Placenta insufficiëntie - Diagnose

Het is niet moeilijk om de diagnose placenta-insufficiëntie te stellen bij ernstige intra-uteriene groeivertraging van de foetus; het is veel moeilijker om de eerste verschijnselen te identificeren wanneer placenta-insufficiëntie zich manifesteert op het niveau van stofwisselingsstoornissen bij moeder en foetus. Daarom moet de diagnose worden gesteld op basis van een uitgebreid onderzoek van zwangere vrouwen, gegevens uit een zorgvuldig verzamelde anamnese, rekening houdend met leef- en werkomstandigheden, slechte gewoonten, extragenitale aandoeningen, kenmerken van het beloop en de uitkomsten van eerdere zwangerschappen, evenals de resultaten van laboratoriumonderzoek.

Een uitgebreid onderzoek van het foetoplacentale complex moet het volgende omvatten:

• Evaluatie van de groei en ontwikkeling van de foetus door het zorgvuldig meten van de hoogte van de baarmoederfundus, rekening houdend met de buikomtrek en het lichaamsgewicht van de zwangere vrouw.
• Echografiebiometrie van de foetus.
• Beoordeling van de toestand van de foetus door onderzoek van de motorische activiteit en de hartactiviteit (cardiotocografie, echocardiografie, bepaling van het biofysische profiel van de foetus, in sommige gevallen - cordocentese).
• Echografie van de toestand van de placenta (locatie, dikte, oppervlakte, volume van het moederoppervlak, mate van rijpheid, aanwezigheid van cysten, verkalking).

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Momenteel worden verschillende methoden gebruikt om placenta-insufficiëntie te diagnosticeren. Klinische methoden omvatten het identificeren van anamnestische risicofactoren, objectief onderzoek van de zwangere vrouw en de foetus door het meten van de buikomtrek en de hoogte van de fundus, het bepalen van de tonus van het myometrium, de positie van de foetus en het berekenen van het geschatte gewicht. Het is bekend dat een achterstand in de hoogte van de fundus van de baarmoeder van 2 cm of meer vergeleken met de vereiste waarde voor een specifieke zwangerschapsduur of het ontbreken van een toename gedurende 2-3 weken wijst op de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van IUGR. Klinische beoordeling van de toestand van het cardiovasculaire systeem wordt uitgevoerd door auscultatie. Voor prenatale klinieken is het puntensysteem voor het bepalen van het risico op placenta-insufficiëntie ontwikkeld door OG Frolova en EN Nikolaeva (1976, 1980) acceptabel.

Belangrijke informatie over de functionele reserves van de foetus tijdens de bevalling komt voort uit de beoordeling van de kwaliteit van het vruchtwater. Momenteel zijn prognostische criteria voor ernstige complicaties van placenta-insufficiëntie geïdentificeerd - meconiumaspiratie van de foetus en pasgeborene (gebaseerd op de aard van het vruchtwater in combinatie met gegevens over de hart- en ademhalingsactiviteit). Er is een puntenschaal gecreëerd die rekening houdt met de kleur van het water, de consistentie van het meconium, de zwangerschapsduur en de aanwezigheid van tekenen van hypoxie op basis van de beoordeling van de hartactiviteit van de foetus. Met 12 punten is de waarschijnlijkheid van meconiumaspiratie bij de foetus 50%, 15 of meer - 100%. Een belangrijke beperking van klinische diagnostische methoden is echter de individuele variabiliteit van de grootte van de buik en de baarmoeder van een zwangere vrouw, afhankelijk van antropometrische kenmerken, de ernst van de onderhuidse vetlaag, de hoeveelheid vruchtwater, de positie en het aantal foetussen. Veranderingen in het auscultatoire beeld treden pas op in de late stadia van foetale nood en manifesteren zich vaker al tijdens de bevalling. In de praktijk is het beoordelen van de toestand van het vruchtwater pas mogelijk na de vruchtwaterafscheiding, aangezien amnioscopie geen uitsluitsel geeft. Bovendien wordt vruchtwaterpunctie geclassificeerd als een invasieve methode met een aantal beperkingen en bijzondere voorwaarden. Bijna 60% van de zwangere vrouwen detecteert placenta-insufficiëntie niet klinisch. Daarentegen wordt bij slechts één op de drie zwangere vrouwen met verdenking op IUGR, die wordt doorverwezen voor echografie, de klinische diagnose bevestigd.

Laboratorium- en instrumentele studies

Tot de laboratoriummethoden die de laatste jaren zijn gebruikt, behoren onder meer de bepaling van de hormonale en eiwitsynthetiserende functie van het foetoplacentale complex (placentair lactogeen, progesteron, estriol, cortisol, a-foetoproteïne, SP1, PP12, enz.) en biochemische studie van de enzymatische activiteit ervan (alanine-aminotransferase, aspartaat-aminotransferase, alkalische fosfatase, enz.). Laboratoriumdiagnostiek van placenta-insufficiëntie op basis van de bepaling van de hormoonconcentratie heeft zijn eigen kenmerkende symptomen die 2-3 weken voorafgaan aan de klinische manifestaties van placenta-insufficiëntie. Placenta-insufficiëntie in de vroege zwangerschap is voornamelijk afhankelijk van een onvoldoende hormonale activiteit van het corpus luteum en gaat gepaard met lage progesteron- en hCG-spiegels. Later, in het tweede en derde trimester van de zwangerschap, ontwikkelt zich placenta-insufficiëntie, wat gepaard gaat met morfologische stoornissen, die geleidelijk leiden tot de ontwikkeling van insufficiëntie van de hormoonproducerende functie van de placenta.

Een vroeg preklinisch teken van placenta-insufficiëntie is een afname in de synthese van alle hormonen van het foetoplacentale systeem (oestrogenen, progesteron, placentair lactogeen). De grootste praktische betekenis is verkregen door het bepalen van de oestriolconcentratie als methode om de conditie van de foetus tijdens de zwangerschap te monitoren. Bij een gecompliceerde zwangerschap is een afname van de oestriolconcentratie een vroeg diagnostisch teken van foetale ontwikkelingsstoornissen. Een afname van de uitscheiding van oestriol in de urine tot 12 mg/dag of minder wijst op een significante verslechtering van de conditie van de foetus en het foetoplacentale systeem. Significante schommelingen in deze indicator binnen de norm en in foetale hypotrofie maken het echter noodzakelijk om dynamisch onderzoek uit te voeren. Een teken van placenta-insufficiëntie is een afname van de oestriolconcentratie in het vruchtwater. Voor de diagnose wordt de oestriolindex bepaald - de verhouding tussen de hoeveelheid hormoon in het bloed en in de urine. Naarmate de insufficiëntie vordert, neemt de indexwaarde af. Een van de meest voorkomende oorzaken van een laag estriolgehalte in het bloed van zwangere vrouwen is foetale groeivertraging. Een scherpe daling van estriol (minder dan 2 mg/dag) wordt waargenomen bij foetale anencefalie, bijnierhypoplasie, het syndroom van Down, intra-uteriene infectie (toxoplasmose, rubella, cytomegalovirusinfectie). Hoge estriolspiegels worden waargenomen bij meerlingzwangerschappen of bij grote foetussen. Naast de foetale conditie zijn er een aantal exogene en endogene factoren die de biosynthese, het metabolisme en de uitscheiding van estriol beïnvloeden. Zo veroorzaakt behandeling van een zwangere vrouw met glucocorticoïden tijdelijke onderdrukking van de foetale bijnierfunctie, wat leidt tot een daling van de estriolconcentratie. Bij behandeling van een zwangere vrouw met betamethason of antibiotica neemt de estriolsynthese ook af. Ernstige leveraandoeningen bij de moeder kunnen leiden tot een verminderde conjugatie van oestrogenen en hun uitscheiding met gal. Veranderingen in de nierfunctie bij een zwangere vrouw leiden tot een afname van de estriolklaring, waardoor het hormoongehalte in de urine afneemt en de concentratie in het bloed onvoldoende stijgt voor de toestand van de foetus. In zeldzamere gevallen treden aangeboren enzymatische defecten van de placenta op, die de oorzaak zijn van extreem lage estriolwaarden, terwijl de toestand van de foetus niet wordt verstoord. Vergelijkbare patronen worden waargenomen bij het bepalen van het estriolgehalte in het bloed van zwangere vrouwen. Van bijzonder belang is de studie van het gehalte aan neuronspecifieke enolase in het bloed van de moeder en het creatinekinase-iso-enzym in het vruchtwater als prenatale markers van een verminderde hersenontwikkeling, waarvan de concentratie toeneemt met foetale hypoxie. Tegelijkertijd moet er rekening mee worden gehouden dat de meeste hormonale en biochemische tests grote individuele fluctuaties en een lage specificiteit hebben; om betrouwbare gegevens te verkrijgen,Het is noodzakelijk om het gehalte aan het hormoon of enzym dynamisch te bepalen. Het algemene nadeel van deze tests is dat de resultaten niet kunnen worden geïnterpreteerd tijdens het foetale onderzoek.

In de vroege stadia van de zwangerschap is de concentratie humaan choriongonadotrofine de meest informatieve indicator. Een daling hiervan gaat meestal gepaard met een vertraging of stopzetting van de embryonale ontwikkeling. Deze test wordt gebruikt bij het onderzoeken van zwangere vrouwen bij vermoeden van een niet-ontwikkelende zwangerschap en de dreiging van een zwangerschapsafbreking. In dit geval wordt een significante daling van de concentratie humaan choriongonadotrofine en de bèta-subeenheid ervan waargenomen, die meestal gepaard gaat met een daling van de progesteronconcentratie in het bloed.

In het eerste trimester van de zwangerschap kan, met de ontwikkeling van placenta-insufficiëntie, de placentaire lactogeenspiegel ook aanzienlijk dalen. Extreem lage waarden van placentaire lactogeen in het bloed worden bij zwangere vrouwen vastgesteld aan de vooravond van het overlijden van het embryo of de foetus en 1-3 dagen vóór een spontane miskraam. De grootste informatieve waarde bij het voorspellen van de ontwikkeling van placenta-insufficiëntie in het eerste trimester van de zwangerschap is een daling van de placentaire lactogeenspiegel met 50% of meer ten opzichte van het fysiologische niveau.

De toestand van het foetoplacentale systeem wordt ook weerspiegeld door de concentratie van estriol (E3). Wanneer de foetus last heeft van placenta-insufficiëntie, neemt de productie van dit hormoon door de foetale lever af.

In tegenstelling tot placenta-insufficiëntie is een daling van het E3-niveau met 40-50% echter het meest informatief voor het voorspellen van placenta-insufficiëntie na 17-20 weken zwangerschap.

Cortisol behoort ook tot de hormonen van het foetoplacentale systeem en wordt geproduceerd met medewerking van de foetus. Hoewel de concentratie ervan in het bloedserum van een zwangere vrouw sterk fluctueert, wordt bij placenta-insufficiëntie een lage concentratie vastgesteld en is er een aanhoudende neiging tot afname van de productie in geval van foetale hypotrofie.

Trofoblastisch bètaglobuline (TBG) wordt beschouwd als een specifieke marker van het foetale deel van de placenta en wordt gesynthetiseerd door cyto- en syncytiotrofoblastcellen. In de dynamiek van de fysiologische zwangerschap neemt het gehalte ervan progressief toe in de periodes van 5-8 tot 37 weken. De meest ongunstige factoren voor de prognose van placenta-insufficiëntie en perinatale pathologie in geval van een miskraam zijn lage TBG-secreties (5-10 keer of meer ten opzichte van de norm) vanaf het eerste trimester van de zwangerschap en het ontbreken van een uitgesproken neiging tot toename in het tweede en derde trimester. Meestal wordt een daling van de TBG-spiegel vanaf het eerste trimester van de zwangerschap vastgesteld in gevallen van lage placentatie (volgens echografiegegevens) of chorionabruptie, wanneer de zwangerschap voortduurt met een dreigende onderbreking van recidiverende aard.

Placentaspecifiek alfa-microglobuline (PAMG) wordt afgescheiden door de decidua en is een marker voor het maternale deel van de placenta, in tegenstelling tot TBG. Tijdens een fysiologische zwangerschap bedraagt de PAMG-spiegel in het bloed niet meer dan 30 g/l, terwijl bij primair ontwikkelende placenta-insufficiëntie de concentratie van dit eiwit aanvankelijk hoog is en niet afneemt met de ontwikkeling van het zwangerschapsproces. De resultaten van de PAMG-bepaling in het tweede en derde trimester hebben de grootste prognostische en diagnostische waarde, terwijl een sterke stijging van de spiegel (tot 200 g/l) het mogelijk maakt om perinatale pathologie tot aan de prenatale dood van de foetus met een hoge betrouwbaarheid (tot 95%) te voorspellen.

• Beoordeling van de stofwisselings- en hemostasetoestand in het lichaam van een zwangere vrouw (CBS, SRO, enzymen aspartaataminotransferase (AST), alanineaminotransferase (ALT), lactaatdehydrogenase (LDH), alkalische fosfatase (ALP), alfa-hydroxybutyraatdehydrogenase (a-HBDH), creatinefosfokinase (CPK), γ-glutamyltranspeptidase (γ-GTP), volumetrisch zuurstoftransport, hemostasiogramparameters). Placenta-insufficiëntie van welke etiologie dan ook is gebaseerd op stoornissen in de placentaire circulatie, waaronder microcirculatie en metabolische processen, die onderling verbonden en vaak van elkaar afhankelijk zijn. Ze gaan gepaard met veranderingen in de bloedstroom, niet alleen in de placenta, maar ook in het lichaam van de moeder en de foetus. Bijzonder uitgesproken verstoringen van de reologische en stollingseigenschappen van het bloed worden waargenomen in gevallen van intra-uteriene groeivertraging in aanwezigheid van auto-immuun oorzaken van een miskraam. Het is echter mogelijk om tekenen van microcirculatiestoornissen in de vroege stadia van placenta-insufficiëntie te identificeren door analyse van de parameters van het hemostasiogram (uitgesproken hypercoagulatie, afname van het aantal bloedplaatjes, toename van hun aggregatie, ontwikkeling van chronisch DIC-syndroom).

Bij de diagnostiek van foetale aandoeningen bij placenta-insufficiëntie is de bepaling van de concentratie alfa-foetoproteïne (AFP), die duidelijk correleert met de zwangerschapsduur en het lichaamsgewicht van de foetus, van grote waarde. Veranderingen in de fysiologische AFP-spiegel tijdens de zwangerschap, zowel opwaarts als neerwaarts, wijzen niet alleen op ontwikkelingsdefecten, waaronder genetische, maar ook op uitgesproken verstoringen van de stofwisselingsreacties bij de foetus.

De bovengenoemde tekortkomingen ontbreken in de methoden echografie en functionele beoordeling van de foetus (cardiotocografie, cardio-intervalografie, Doppler-bloedstroomonderzoek), die momenteel de belangrijkste methoden zijn voor de diagnose van placenta-insufficiëntie. De belangrijkste betekenis van echografie voor de diagnose van placenta-insufficiëntie is het identificeren van IUGR en het bepalen van de vorm en ernst ervan. Echografie van IUGR is gebaseerd op een vergelijking van de foetometrische parameters die als resultaat van het onderzoek zijn verkregen met de standaardparameters voor een bepaalde zwangerschapsduur. De meest gebruikte methode voor de diagnose van intra-uteriene foetale groeivertraging is het meten van de bipariëtale diameter van het hoofd, de gemiddelde diameter van de borstkas en de buik, de omtrekken en dwarsdoorsneden, en de lengte van het dijbeen. Om de ontwikkeling van de foetus te monitoren, wordt een percentielbenadering gebruikt, waarmee voor elke specifieke zwangerschapsduur nauwkeurig kan worden bepaald of de grootte van de foetus overeenkomt met de zwangerschapsduur, evenals de mate van afwijking van de standaardwaarden. De diagnose intra-uteriene groeivertraging wordt gesteld als de foetale grootte kleiner is dan het 10e percentiel of meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde voor een bepaalde zwangerschapsduur. Op basis van de echoresultaten is het mogelijk om de vorm van intra-uteriene groeivertraging te bepalen (symmetrisch, asymmetrisch), gekenmerkt door verschillende verhoudingen van foetometrieparameters (femurlengte/buikomtrek, femurlengte/hoofdomtrek). Het is mogelijk om een "gemengde" vorm van intra-uteriene groeivertraging van de foetus te ontwikkelen, gekenmerkt door een disproportionele vertraging in alle foetometrieparameters, met de meest uitgesproken vertraging in de buikomvang. Op basis van de foetometriegegevens is het mogelijk om de mate van foetale groeivertraging te bepalen. Bij graad I wordt een verschil in foetometrieparameters ten opzichte van de norm opgemerkt en hun overeenstemming met de parameters die typisch zijn voor een zwangerschap 2 weken eerder (34,2%), bij graad II - 3-4 weken eerder (56,6%), bij graad III - meer dan 4 weken eerder (9,2%). De ernst van de intra-uteriene groeivertraging hangt samen met de ernst van de foetoplacentale insufficiëntie en ongunstige perinatale uitkomsten.

Recentelijk wordt echografie ook gebruikt om de conditie van de navelstreng te beoordelen als criterium voor intra-uteriene foetale nood. Met een navelstrengdiameter van maximaal 15 mm (dunne navelstreng) in week 28-41 van de zwangerschap, en een ader- en slagaderdiameter van respectievelijk 8 en 4 mm, zijn er tekenen van foetale hypoxie in 66% van de observaties en IUGR in 48%. De auteurs beschouwen hyperontwikkeling van de navelstreng als een aanvullend criterium voor intra-uteriene foetale nood en een prognostisch teken van nood bij de pasgeborene.

Belangrijke informatie over de toestand van de foetus wordt verkregen door de motorische en ademhalingsactiviteit. Regelmatig herhaalde ademhalingsbewegingen van de foetus in combinatie met meconium in het vruchtwater worden beschouwd als een risicofactor voor het ontwikkelen van het aspiratiesyndroom. Een bijzonder ongunstige prognosefactor is een langdurige periode van "naar adem snakkende" bewegingen (verstikking).

In het afgelopen decennium is driedimensionale echografie gebruikt voor foetometrie, onder andere bij placenta-insufficiëntie en intra-uteriene groei (IUGR). Deze techniek is nauwkeuriger in het meten van de bipariëtale diameter, de omtrek van het hoofd en de buik van de foetus, en de lengte van het dijbeen dan tweedimensionale echografie, met name bij oligohydramnion of afwijkende ligging van de foetus in de baarmoeder. Dit levert een significant kleinere fout op bij het berekenen van het geschatte lichaamsgewicht van de foetus (6,2-6,7% versus 20,8% bij tweedimensionale echografie).

Echografie van de placenta speelt een belangrijke rol bij de diagnose van placenta-insufficiëntie, omdat het, naast het bepalen van de locatie van de placenta, ook de structuur en grootte ervan kan beoordelen. Het verschijnen van stadium II vóór 32 weken en stadium III van placentarijpheid vóór 36 weken zwangerschap wijst op een vroegtijdige rijping. In sommige gevallen onthult echoscopisch onderzoek cystische veranderingen in de placenta. Placentacysten worden gedefinieerd als echo-negatieve formaties van verschillende vormen en groottes. Ze komen vaker voor aan de foetale zijde van de placenta en worden gevormd als gevolg van bloedingen, verweking, infarcten en andere degeneratieve veranderingen. Afhankelijk van de pathologie van de zwangerschap manifesteert insufficiëntie van de placenta zich door een afname of toename van de dikte van de placenta. Zo wordt een "dunne" placenta (tot 20 mm in het derde trimester van de zwangerschap) beschouwd als een karakteristiek teken van gestosis, dreigende miskraam en IUGR, terwijl bij hemolytische aandoeningen en diabetes mellitus een "dikke" placenta (tot 50 mm of meer) duidt op placenta-insufficiëntie. Een van de meest gebruikte methoden voor functionele beoordeling van de toestand van de foetus is cardiotocografie. Naast indicatoren voor de hartactiviteit van de foetus maakt deze methode het mogelijk om de motorische activiteit en de contractiliteit van de baarmoeder te registreren. De meest gebruikte methode is een non-stresstest die de aard van de hartactiviteit van de foetus onder natuurlijke omstandigheden beoordeelt. Minder vaak wordt de reactie van de foetus op bepaalde "externe" effecten (geluid, baarmoedercontracties onder invloed van exogene oxytocine, enz.) bestudeerd. Bij aanwezigheid van IUGR onthult de non-stresstest foetale tachycardie in 12% van de observaties, verminderde basale ritmevariabiliteit in 28%, variabele deceleraties in 28% en late deceleraties in 13%. Tegelijkertijd moet er rekening mee worden gehouden dat vanwege de timing van de vorming van de myocardreflex (tegen 32 weken zwangerschap), een visuele beoordeling van cardiotocogrammen alleen mogelijk is in het derde trimester van de zwangerschap. Bovendien, zoals de resultaten van deskundige beoordelingen aantonen, kan de frequentie van discrepanties in de visuele beoordeling van cardiotocogrammen door verschillende specialisten oplopen tot 37-78%. De aard van de cardiotocografische curve hangt niet alleen af van de zwangerschapsduur, maar ook van het geslacht van de foetus, het lichaamsgewicht en de kenmerken van het bevallingsmanagement (pijnverlichting, inleiding van de bevalling, stimulatie van de bevalling). De laatste jaren is de definitie van het zogenaamde biofysische profiel van de foetus tijdens een echografie wijdverbreid geworden. Deze test omvat een uitgebreide beoordeling (op een schaal van 0 tot 2 punten) van de hoeveelheid vruchtwater, de motorische activiteit en spierspanning van de foetus, de ademhalingsbewegingen en de resultaten van de niet-stress cardiotocografische test.

Een score van 8–10 punten duidt op een normale foetale conditie. Een herhalingsonderzoek dient alleen te worden uitgevoerd bij zwangere vrouwen met een hoog risico na 1–2 weken. Met een score van 4–6 punten wordt de obstetrische tactiek bepaald, rekening houdend met tekenen van foetale rijpheid en gereedheid van het geboortekanaal. In gevallen van onvoldoende foetale rijpheid en onvoorbereidheid van het geboortekanaal, wordt het onderzoek na 24 uur herhaald. Als een herhaald ongunstig resultaat wordt verkregen, moet glucocorticoïdtherapie worden toegediend, gevolgd door een bevalling niet eerder dan 48 uur later. Als er tekenen van foetale rijpheid zijn, is een bevalling geïndiceerd. Een score van 0–2 punten is een indicatie voor een spoedeisende en soepele bevalling. Bij afwezigheid van tekenen van foetale rijpheid moet de bevalling plaatsvinden 48 uur na de glucocorticoïdbereiding van de zwangere vrouw.

De Doppler-methode voor het bestuderen van de bloedstroom in het foetoplacentale systeem, die de laatste jaren intensief is ontwikkeld, wordt beschouwd als veilig, relatief eenvoudig en tegelijkertijd zeer informatief voor het beoordelen van de functionele reserves. In de vroege stadia geeft Doppler niet alleen informatie over de vorming van de uteroplacentale en foetoplacentale bloedstroom, maar onthult het ook hemodynamische markers van chromosomale pathologie. De intraplacentale bloedstroom (bloedstroom in de spiraalarteriën en de terminale takken van de navelstrengarterie) tijdens een ongecompliceerde zwangerschap wordt gekenmerkt door een progressieve afname van de vaatweerstand, wat de belangrijkste stadia van de placentaire morfogenese weerspiegelt. De meest uitgesproken afname van de vaatweerstand is in de spiraalarteriën rond 13-15 weken en in de terminale takken van de navelstrengarterie rond 24-26 weken, wat 3-4 weken vóór de piek van de afname van de vaatweerstand in de uteriene arteriën en de terminale takken van de navelstrengarterie ligt. Bij het bestuderen van de bloedstroom in de uteriene slagaders, de navelstrengslagader en de intraplacentaire circulatie is het feit dat verstoringen in de intraplacentaire bloedstroom 3–4 weken eerder worden gedetecteerd dan die in de hoofdverbindingen van fundamenteel belang voor het voorspellen van de ontwikkeling van gestosis en placenta-insufficiëntie, vanaf 14–16 weken zwangerschap.

De belangrijkste studie van de uteroplacentale en foetoplacentale circulatie om de ontwikkeling en vroege diagnose van gestosis en placenta-insufficiëntie te voorspellen, vindt plaats in het tweede trimester van de zwangerschap. Naast een toename van de vasculaire weerstandsindices in de uteriene arteriën, is het optreden van een dicrotische inkeping in de vroege diastole mogelijk. Indien pathologische hemodynamische indices worden gedetecteerd in het moeder-placenta-foetus systeem, wordt de patiënt geclassificeerd als een risicogroep voor de ontwikkeling van gestosis en placenta-insufficiëntie, en is een gedifferentieerde medicamenteuze correctie van de gedetecteerde hemodynamische stoornissen vereist. Bij stoornissen in de uteroplacentale verbinding van de bloedsomloop zijn de voorkeursmiddelen middelen die de reologische eigenschappen van het bloed verbeteren (acetylsalicylzuur, pentoxifylline). Bij stoornissen in de foetoplacentale verbinding is het raadzaam om actovegin te gebruiken. In de overgrote meerderheid van de gevallen van gecompliceerde zwangerschap en extragenitale aandoeningen is de eerste fase van de ontwikkeling van het pathologische proces een verstoring van de uteroplacentale bloedstroom, met geleidelijke betrokkenheid van de foetoplacentale bloedsomloop en het cardiovasculaire systeem van de foetus bij het pathologische proces. De gespecificeerde volgorde van pathogene mechanismen voor de ontwikkeling van hemodynamische stoornissen wordt gepresenteerd in de classificatie van bloedstroomstoornissen in het moeder-placenta-foetussysteem, ontwikkeld door A.N. Strizhakov et al. (1986).

• Graad IA - verstoring van de uteroplacentale bloedstroom met behoud van de foetoplacentale bloedstroom.
• Graad IB - schending van de foetoplacentale bloedstroom met behoud van de uteroplacentale bloedstroom.
• Graad II - gelijktijdige verstoring van de uteroplacentale en foetoplacentale bloedstroom, waarbij de kritische waarden niet worden bereikt (behoud van positief gerichte diastolische bloedstroom in de navelstrengarterie).
• Graad III - kritieke verstoring van de foetoplacentale bloedstroom (afwezigheid of retrograde richting van einddiastolische bloedstroom) met behouden of verstoorde uteroplacentale bloedstroom.

Een afname van de bloedstroomsnelheid in de navelstrengarterie tot nulwaarden tijdens de diastole of het optreden van retrograde bloedstroom duidt op een aanzienlijke toename van de vaatweerstand in de placenta, die gewoonlijk gepaard gaat met een kritisch hoog niveau van lactaataccumulatie, hypercapnie, hypoxemie en acidemie bij de foetus.

Tijdens een uitgebreid onderzoek naar de arteriële circulatie van de foetus bij placenta-insufficiëntie worden de volgende veranderingen opgemerkt:

• verhoogde vasculaire weerstandsindices in de navelstrengarterie (VRI > 3,0);
• verhoogde vasculaire weerstandsindices in de foetale aorta (VRI > 8,0);
• afname van de vasculaire weerstandsindices in de arteria cerebri media (SDO < 2,8);
• verminderde bloedstroom in de nierslagaders;
• schending van de intracardiale hemodynamiek (het optreden van omgekeerde bloedstroom door de tricuspidalisklep).

Bij foetoplacentale insufficiëntie treden intracardiale hemodynamische stoornissen van de foetus op, bestaande uit een verandering in de verhouding van de maximale bloedstroom door de hartkleppen ten gunste van de linkerharthelften, evenals de aanwezigheid van regurgitatie door de tricuspidalisklep. In kritieke foetale toestand worden de volgende veranderingen in de foetale hemodynamiek waargenomen:

• geen of negatieve bloedstroom in de navelstrengslagader;
• tricuspidalisklepinsufficiëntie;
• afwezigheid van de diastolische component van de bloedstroom in de foetale aorta;
• toename van de diastolische component van de bloedstroom in de arteria cerebri media;
• Verminderde bloedstroom in de ductus venosus en de vena cava inferior. In dit geval is het Dopplercriterium voor verminderde bloedstroom in de ductus venosus een afname van de bloedstroomsnelheid in de late diastole, tot nul of negatieve waarden. In kritieke foetale toestand is de pulsatiliteitsindex in de ductus venosus groter dan 0,7. Dopplercriteria voor verminderde bloedstroom in de vena cava inferior omvatten: een toename van de snelheid van de terugstromende bloedstroom met meer dan 27,5-29% en het optreden van nul/terugstromende bloedstroom tussen systolische en vroegdiastolische stromen.

[ 1 ], [ 2 ]

Differentiële diagnose van placenta-insufficiëntie en intra-uterien groeivertragingssyndroom

Er zijn een aantal criteria voorgesteld om een differentiële diagnose mogelijk te maken tussen IUGR en een constitutioneel kleine foetus ("klein voor de zwangerschapsduur"). Enkele van deze criteria zijn:

1. Het gebruik van een reeks indicatoren bij de diagnose van IUGR (berekening van het geschatte foetale gewicht, beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater, de aanwezigheid van arteriële hypertensie bij de moeder) maakt het mogelijk de nauwkeurigheid van de IUGR-diagnose te verhogen tot 85%.
2. Doppleronderzoek van de bloedstroom in de navelstrengslagader en de baarmoederslagaders.
3. Berekening van de ponderale index [lichaamsgewicht (g) x 100/lengte (cm) ³ ].
4. Een toename van het aantal nucleaire vormen van erytrocyten in het bloed van de foetus, verkregen door navelstrengpunctie (veroorzaakt door hypoxie bij aanwezigheid van PN en IUGR).
5. Kenmerken van gewichtstoename na de geboorte (25% van de pasgeborenen met ernstige (III) graad van IUGR tot 24 maanden na de geboorte heeft een achterstand in gewichts- en lengte-indicatoren onder het 3e percentiel).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Screening op placenta-insufficiëntie en intra-uterien groeivertragingssyndroom

Routinematige prenatale screening voor de diagnose van placenta-insufficiëntie en de daaruit voortvloeiende IUGR omvat:

• identificatie van zwangere vrouwen met een hoog risico op placenta-insufficiëntie en IUGR;
• beoordeling van de hoogte van de fundus van de baarmoeder tijdens de zwangerschap;
• biochemische screening (dubbele en drievoudige testen);
• Echografie bij 10–14 weken, 20–24 weken, 30–34 weken zwangerschap met beoordeling van de anatomie van de foetus, detectie van markers van chromosomale afwijkingen, intra-uteriene infectie, foetale misvormingen;
• echografie-fetometrie op het aangegeven tijdstip met diagnose van symmetrische en asymmetrische IUGR, beoordeling van de ernst van het syndroom;
• beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater;
• beoordeling van de mate van rijpheid van de placenta;
• Doppler-echografie van de bloedstroom in de baarmoeder, spiraalslagaders, navelstrengslagader en de terminale vertakkingen ervan bij 16–19 weken, 24–28 weken en 32–36 weken zwangerschap;
• beoordeling van de foetale hemodynamiek (arteria cerebri media, aorta, arteria renalis, ductus venosus, vena cava inferior);
• cardiotocografie (indien de zwangerschapsduur langer is dan 28 weken).

Daarnaast kunnen invasieve onderzoeksmethoden (vruchtwaterpunctie, vlokkentest, placentocentese, navelstrengpunctie) worden toegepast, afhankelijk van de indicatie, gevolgd door karyotypering indien er een hoog risico is op chromosoom-afwijkingen en gendefecten bij de foetus.

De diagnose van placenta-insufficiëntie wordt dus gesteld op basis van een dynamisch, alomvattend onderzoek, waarbij klinische en laboratoriumgegevens worden onderzocht, de hormonale, transport- en eiwitsynthetiserende functies van de placenta worden bestudeerd en de toestand van de foetus wordt beoordeeld aan de hand van functionele methoden.