Multihidus bij zwangere vrouwen in de late zwangerschap: Echografische tekenen, behandeling van de bevalling

Polyhydramnion (hydramnion) is een aandoening die wordt gekenmerkt door overmatige ophoping van vruchtwater in de vruchtzak. Bij polyhydramnion is de hoeveelheid vruchtwater groter dan 1,5 liter en kan oplopen tot 2-5 liter, en soms zelfs 10-12 liter of meer. Volgens verschillende auteurs komt deze aandoening voor bij 0,6-1,7% van de zwangere vrouwen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van polyhydramnion

Pathologische zwangerschapsomstandigheden waarbij polyhydramnion kan optreden:

• suikerziekte;
• acute of chronische infecties, in het bijzonder TORCH-infecties;
• ontstekingsprocessen van de vrouwelijke geslachtsorganen;
• meerlingzwangerschap;
• isoserologische incompatibiliteit van het bloed van moeder en foetus, meestal volgens de Rh-factor;
• gestosis;
• hart- en vaatziekten;
• anemie;
• hemoglobinopathie (α-thalassemie);
• foetale ontwikkelingsafwijkingen;
• placentaire pathologie (chorionangioom).

Onder de oorzaken van polyhydramnion neemt diabetes mellitus een van de voornaamste plaatsen in: 25%.

De directe etiologische factor van polyhydramnion is ook infectie. Het is bewezen dat er bij 50% van de gevallen van polyhydramnion tekenen van ontsteking van de placenta en de vruchtvliezen aanwezig zijn.

De frequentie van aangeboren afwijkingen van de foetus bij polyhydramnion schommelt volgens verschillende auteurs binnen tamelijk grote grenzen en bedraagt maar liefst 20%.

De meest voorkomende aangeboren afwijkingen met polyhydramnion zijn die van het centrale zenuwstelsel (anencefalie, hydrocefalie, microcefalie, spina bifida, enz.) en het spijsverteringsstelsel (slokdarmatresie, atresie van de twaalfvingerige darm, colon, ziekte van Hirschsprung, divertikel van Meckel, hernia diafragmatica, omfalocele, gastroschisis, enz.).

Het is bekend dat de volgende mechanismen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van polyhydramnion:

• hyperproductie van vruchtwatercomponenten door het amnionepitheel en vertraagde verwijdering daarvan (TORCH-infecties, ontstekingsprocessen van de vrouwelijke geslachtsorganen);
• overmatige transudatie via de bloedvaten van de foetus, zoals waargenomen bij de ontvangende foetus bij het transfusiesyndroom in het geval van meerlingzwangerschappen of in het geval van wijdverspreid placentair hemangioom;
• verstoring of afwezigheid van het mechanisme van het doorslikken van vruchtwater door de foetus als een van de mechanismen die de hoeveelheid ervan reguleren (aangeboren afwijkingen van het foetale spijsverteringskanaal);
• extra transudatie van vocht via grote huiddefecten van de foetus (ulceratief teratoom en andere foetale misvormingen).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen van polyhydramnion

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische polyhydramnion. Chronische polyhydramnion ontwikkelt zich geleidelijk en de zwangere vrouw past zich doorgaans aan deze aandoening aan. Acute polyhydramnion is uiterst zeldzaam, ontwikkelt zich snel, de klachten zijn ernstiger en worden soms waargenomen bij eeneiige tweelingen en veel vaker bij infectieziekten (vooral virale) en misvormingen van de foetus, meestal rond de 16e tot 24e week.

Vergelijkende kenmerken van acute en chronische polyhydramnion

Acute polyhydramnion	Chronische polyhydramnion
Komt zeer zelden voor	Komt vaak voor
Snelle ophoping van vocht	Vochtophoping vindt geleidelijk plaats
Detecteerbaar tot 20 weken	Het wordt pas later in de zwangerschap ontdekt.
Foetale afwijkingen worden in 100% van de gevallen gedetecteerd	Foetale misvormingen worden niet altijd gedetecteerd

Aan moederskant kan polyhydramnion klachten veroorzaken van matige vergroting van de baarmoeder, verhoogde motorische activiteit van de foetus, ademhalingsmoeilijkheden, buikklachten en pijn (bij acute polyhydramnion). In de latere stadia kan polyhydramnion tekenen van een dreigende miskraam en vroeggeboorte veroorzaken.

De hoogte van de fundus en de buikomtrek overtreffen aanzienlijk die voor de verwachte zwangerschapsduur. De baarmoeder is gespannen, heeft een hard-elastische consistentie en fluctuaties worden waargenomen bij palpatie. Delen van de foetus zijn moeilijk te palperen, de foetus verandert gemakkelijk van positie bij palpatie, het presenterende deel bevindt zich hoog boven de ingang van het kleine bekken, de foetale harttonen zijn gedempt en slecht hoorbaar. Overmatige foetale motoriek kan worden waargenomen. Tijdens de bevalling wordt een gespannen foetale blaas waargenomen bij vaginaal onderzoek, ongeacht de weeën.

Gevolgen

Mogelijke complicaties tijdens de zwangerschap:

• braken (bij 36% van de zwangere vrouwen);
• dreiging van een miskraam en vroeggeboorte;
• late spontane abortus, vroeggeboorte (7,3%);
• abnormale foetuspositie (6,5%);
• foetale nood;
• intra-uterien groeivertragingssyndroom;
• late gestosis (5-20%);
• voortijdig breken van de vliezen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose van polyhydramnion

Naast het zorgvuldig bestuderen van de klachten van de zwangere vrouw en het uitvoeren van een uitwendig obstetrisch onderzoek om polyhydramnion vast te stellen, is het uitvoeren van een echo van groot belang.

Momenteel zijn er twee hoofdmethoden voor het meten van de hoeveelheid vruchtwater met behulp van echografie:

• Het bepalen van de vruchtwaterindex (AFI) is de "gouden standaard". Om de AFI te bepalen, moet de baarmoederholte in vier kwadranten worden verdeeld. Vervolgens wordt in elk kwadrant de diepte van de grootste zak vruchtwater zonder foetale delen bepaald. De som van de vier waarden is de AFI. De diagnose oligohydramnion wordt gesteld bij een AFI lager dan 5%. Polyhydramnion wordt gekenmerkt door een stijging van de AFI-waarden met meer dan 97,5%.

• Bepaling van de grootte van de grootste vruchtzak zonder kleine delen van de foetus en navelstrenglussen, gemeten in twee loodrecht op elkaar staande vlakken. In dit geval is 2-8 cm de norm, 1-2 cm is een grensgeval; <1 cm is oligohydramnion ; >8 cm is polyhydramnion. Echografie helpt bij het diagnosticeren van foetale ontwikkelingsstoornissen die vaak voorkomen bij deze pathologie van het vruchtwater.

Een aanvullende onderzoeksmethode voor polyhydramnion is de tripletest (bepaling van de concentratie α-foetoproteïne, humaan choriongonadotrofine en vrij oestriol in het bloedserum van een zwangere vrouw van 16-18 weken), waarmee foetale misvormingen en placentapathologie kunnen worden vermoed. Een daling van de prolactinespiegel ten opzichte van de norm voor een bepaalde zwangerschapsduur is eveneens een diagnostisch teken van polyhydramnion.

Gezien de mogelijkheid van infectieuze genese van polyhydramnion en de belangrijke rol van iso-serologische incompatibiliteit van het bloed van moeder en foetus bij de ontwikkeling van polyhydramnion, wordt aanbevolen een onderzoek uit te voeren naar TORCH-infectie en naar antilichamen tegen de Rh-factor en hemolysinen bij ABO- of Rh-conflict.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van polyhydramnion

Zwangere vrouwen bij wie polyhydramnion is vastgesteld, worden in het ziekenhuis opgenomen en grondig onderzocht om de oorzaak ervan te achterhalen (aanwezigheid van een chronische infectie, foetale misvormingen, diabetes mellitus, Rh-factorisosensibilisatie, enz.). De behandeling van polyhydramnion is afhankelijk van de aard van de vastgestelde pathologie. Bij foetale misvormingen die onverenigbaar zijn met het leven, wordt de zwangerschap beëindigd.

Parallel aan de pathogenetisch verantwoorde behandeling van acute polyhydramnion wordt een antibioticabehandeling (rovamycine, enz.) uitgevoerd, en soms wordt een vruchtwaterpunctie uitgevoerd met verwijdering van een deel van het vruchtwater (de effectiviteit van een dergelijke ingreep is vrij laag en de kans op complicaties groot). Er dient rekening mee te worden gehouden dat een vruchtwaterpunctie geen therapeutische procedure is. Na de implementatie wordt het volume vruchtwater snel hersteld. Er zijn gegevens over de behandeling van polyhydramnion met indomethacine (25 mg om de 6 uur), hoewel dit een potentieel risico op vroegtijdige sluiting van de ductus arteriosus bij de foetus met zich mee kan brengen.

Het verloop en de behandeling van de bevalling bij polyhydramnion

Mogelijke complicaties bij een bevalling met polyhydramnion:

• verkeerde ligging;
• voortijdig breken van de vliezen;
• verzakking van de navelstrenglussen en kleine delen van de foetus tijdens de breuk van het vruchtwater;
• zwakte tijdens de bevalling (als gevolg van overrekking van de baarmoeder, verminderde contractiele activiteit);
• vroegtijdige loslating van de placenta (als gevolg van een snelle breuk van het vruchtwater);
• bloedingen in de periode na de bevalling en in de eerste maanden na de bevalling (uteriene hypotensie als gevolg van overrekking).

Daarom is het tijdens de bevalling noodzakelijk om preventieve maatregelen te nemen tegen de hierboven beschreven complicaties.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de toestand van de foetus, aangezien het aantal perinatale verliezen bij polyhydramnion twee keer zo hoog is. Ook pasgeborenen vereisen speciale aandacht vanwege de kans op intra-uteriene infecties, aangeboren afwijkingen en hemolytische aandoeningen.