Portosystemische encefalopathie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Portosystemische encefalopathie is een reversibel neuropsychiatrisch syndroom dat zich ontwikkelt bij patiënten met een portosystemische shunt. De symptomen van portosystemische encefalopathie zijn primair neuropsychiatrisch (bijv. verwardheid, flapping tremor, coma). De diagnose wordt gesteld op basis van klinische kenmerken. De behandeling van portosystemische encefalopathie bestaat meestal uit het wegnemen van de acute oorzaak, het beperken van de eiwitinname en het toedienen van orale lactulose.

De term 'portosystemische encefalopathie' geeft de pathofysiologie van de aandoening beter weer dan hepatische encefalopathie of hepatisch coma, maar toch worden alle drie de termen door elkaar gebruikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van portosystemische encefalopathie

Portosystemische encefalopathie kan optreden bij fulminante hepatitis veroorzaakt door een virale infectie, geneesmiddelen of toxines, maar komt vaker voor bij cirrose of andere chronische aandoeningen waarbij zich significante portosystemische collateralen vormen als gevolg van portale hypertensie. Encefalopathie treedt op na portosystemische shunting, zoals anastomoses tussen de poortader en de vena cava [portacavale anastomose of transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS)].

Bij patiënten met chronische leverziekte worden acute episodes van encefalopathie meestal veroorzaakt door oorzaken die kunnen worden behandeld. De meest voorkomende hiervan zijn metabole stress (bijv. infectie; elektrolytenonevenwicht, met name hypokaliëmie; uitdroging; gebruik van diuretica), aandoeningen die de intestinale eiwitabsorptie verhogen (bijv. gastro-intestinale bloedingen, eiwitrijk dieet) en niet-specifieke CZS-dempende middelen (bijv. alcohol, kalmerende middelen, pijnstillers).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathofysiologie van portosystemische encefalopathie

Portosystemische shunting resulteert in de afgifte van metabolieten in de systemische circulatie die door de lever moeten worden verwijderd en toxisch zijn voor de hersenen, met name de cortex. De exacte stoffen die hersentoxiciteit veroorzaken, zijn niet bekend. Ammoniak, een product van eiwitvertering, speelt een belangrijke rol, maar andere factoren [bijvoorbeeld veranderingen in benzodiazepinereceptoren in de hersenen en de neurotransmissie van gamma-aminoboterzuur (GABA)] kunnen ook bijdragen. De serumconcentraties van aromatische aminozuren zijn doorgaans hoog en die van vertakte aminozuren laag, maar het is onwaarschijnlijk dat deze verhoudingen encefalopathie veroorzaken.

Symptomen van portosystemische encefalopathie

De symptomen en manifestaties van encefalopathie ontwikkelen zich meestal progressief. Totdat er matige hersenfunctiestoornissen optreden, zijn de tekenen van encefalopathie meestal subtiel. Constructionale apraxie, waarbij de patiënt een eenvoudig patroon (zoals een ster) niet kan reproduceren, ontwikkelt zich al vroeg. Opwinding en manie kunnen zich al dan niet ontwikkelen. Een karakteristieke "fladderende" tremor (asterixis) wordt waargenomen als de patiënt zijn of haar armen gestrekt houdt met de polsen naar beneden gebogen. Neurologische uitvalsverschijnselen zijn meestal symmetrisch. Neurologische manifestaties bij coma weerspiegelen meestal bilaterale diffuse hemisferische disfunctie. Tekenen van hersenstamdisfunctie ontwikkelen zich pas naarmate het coma vordert, vaak enkele uren of dagen voor het overlijden. Een muffe, zoetige geur in de adem (levergeur uit de mond) kan worden waargenomen, ongeacht het stadium van de encefalopathie.

Diagnose van portosystemische encefalopathie

De diagnose is meestal klinisch, maar aanvullend onderzoek kan helpen. Psychometrisch onderzoek kan subtiele neuropsychiatrische afwijkingen aan het licht brengen die kunnen helpen bij het vaststellen van vroege tekenen van encefalopathie. Ammoniakgehaltes dienen doorgaans als laboratoriummarker voor encefalopathie, maar zijn noch specifiek noch zeer gevoelig en geven geen indicatie voor de ernst van de encefalopathie. EEG toont doorgaans diffuse zwakke golfactiviteit, zelfs bij milde encefalopathie, en kan gevoelig genoeg zijn om specifiek te zijn voor vroege encefalopathie. Onderzoek van hersenvocht is meestal niet nodig; de enige consistente afwijking is een lichte toename van eiwit.

Differentiële diagnose moet andere mogelijke aandoeningen uitsluiten die vergelijkbare verschijnselen kunnen veroorzaken (bijv. infectie, subduraal hematoom, hypoglykemie, intoxicatie). Indien portosystemische encefalopathie wordt bevestigd, moet de oorzaak van de progressie ervan worden opgehelderd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van portosystemische encefalopathie

In milde gevallen leidt het wegnemen van de oorzaak meestal tot omkering van de encefalopathie. Het tweede doel van de therapie is het verwijderen van toxische spijsverteringsproducten uit het lichaam, wat op verschillende manieren kan worden bereikt. De darmen moeten worden gereinigd met een klysma of, vaker, door orale toediening van lactulosesiroop, die kan worden gebruikt voor sondevoeding bij comateuze patiënten. Deze synthetische disacharide is een osmotische reiniger. Het verlaagt ook de pH in de dikke darm, waardoor de vorming van ammoniak in de ontlasting wordt verminderd. De aanvangsdosis (30-45 ml oraal driemaal daags) moet worden aangepast, zodat de patiënt twee of drie keer per dag zachte ontlasting heeft. Voedingseiwitten moeten ook worden geëlimineerd (20-40 g per dag is toegestaan bij matige gevallen), en het tekort aan calorieën wordt gecompenseerd door orale of intraveneuze koolhydraten.

Sedatie verergert encefalopathie en moet indien mogelijk worden vermeden. Bij coma als gevolg van fulminante hepatitis verhogen zorgvuldige verpleging en dieet, samen met preventie en behandeling van complicaties, de overlevingskans. Hoge doses glucocorticoïden, wisseltransfusies en andere complexe maatregelen gericht op het elimineren van circulerende toxines verbeteren de uitkomst meestal niet. Klinische achteruitgang treedt op als gevolg van de snelle ontwikkeling van leverfalen en patiënten kunnen alleen worden gered door een levertransplantatie.

Andere behandelingen, waaronder levodopa, bromocriptine, flumazenil, natriumbenzoaat, transfusies met vertakte aminozuren, keto-analogen van essentiële aminozuren en prostaglandinen, bleken niet effectief. Resultaten van geavanceerde plasmafiltratiesystemen (kunstmatige lever) zijn bemoedigend, maar vereisen verder onderzoek.

Prognose van portosystemische encefalopathie

Bij chronische leverziekte leidt het wegnemen van de oorzaak van encefalopathie meestal tot omkering zonder blijvende neurologische gevolgen. Sommige patiënten, met name patiënten met een portocavale shunt of TIPS, hebben een permanente medicamenteuze behandeling nodig; irreversibele extrapiramidale stoornissen of spastische paraparese ontwikkelen zich zelden. Coma (stadium 4 encefalopathie) bij fulminante hepatitis is bij 80% van de patiënten fataal, ondanks intensieve therapie; de combinatie van progressief chronisch leverfalen en portosystemische encefalopathie is ook vaak fataal.

Klinische stadia van portosystemische encefalopathie

Fase	Cognitieve sfeer en gedrag	Neuromusculaire functie
0 (subklinisch)	Asymptomatisch verlies van cognitieve vermogens	Afwezig
1	Slaapstoornissen; concentratieproblemen; depressie; angst of prikkelbaarheid	Monotone stem; tremor; slecht handschrift; constructieapraxie
2	Slaperigheid; desoriëntatie; slecht kortetermijngeheugen; gedragsstoornissen	Ataxie; dysartrie; fladderende tremor; automatisme (geeuwen, knipperen, zuigen)
3	Slaperigheid; verwardheid; geheugenverlies; woede; paranoia of ander vreemd gedrag	Nystagmus; spierstijfheid; hyper- of hyporeflexie
4	Coma	Verwijde pupillen; oculocefale of oculovestibulaire reflexen; decerebrate houding

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]