Progressieve multifocale leuko-encefalopathie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (subcorticale encefalopathie) is een langzame virale infectie van het centrale zenuwstelsel, die zich ontwikkelt in immunodeficiënte toestanden. De ziekte leidt tot subacute progressieve demyelinisatie van het centrale zenuwstelsel, een multifocaal neurologisch tekort en overlijden, meestal binnen een jaar. De diagnose is gebaseerd op CT-gegevens met contrastverbetering of MPT, evenals op PCR CSF-resultaten. De behandeling is symptomatisch.

ICD-10 code

A81.2. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie.

Epidemiologie van progressieve multifocale leuko-encefalopathie

De bron van de ziekteverwekker is een persoon. De transmissiepaden zijn niet voldoende bestudeerd, er wordt aangenomen dat het veroorzakende middel kan worden overgedragen door zowel lucht- als fecaal-orale routes. In de meeste gevallen is de infectie asymptomatisch. Antilichamen werden gevonden bij 80-100% van de bevolking.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Wat veroorzaakt progressieve multifocale leukoencefalopathie?

Progressieve multifocale leuko-encefalopathie wordt veroorzaakt door het JC-virus van de familie Papovaviridae, het geslacht Polyomavirus. Het genoom van het virus wordt weergegeven door ring-RNA. De oorzaak van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PMLE), waarschijnlijk een reactivering wijdverbreid in de populatie van JC-virus volgens de papovavirus familie, die meestal het lichaam binnenkomt tijdens de kindertijd en blijft slapende in de nieren en andere organen en weefsels (bijvoorbeeld centraal zenuwstelsel mononucleaire cellen). Geheractiveerd virus heeft een tropisme voor oligodendrocyten. In de meeste gevallen waargenomen remming van cellulaire immuniteit tegen de achtergrond van AIDS (het meest voorkomende risicofactor), lymfe en myeloproliferatieve (leukemie, lymfoom), of andere ziekten en aandoeningen (zoals Wiskott-Aldrich syndroom, orgaantransplantatie). Het risico van het ontwikkelen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie bij AIDS-patiënten stijgt met de toename van de virale lading; de incidentie van progressieve multifocale leuko-encefalopathie is afgenomen als gevolg van de proliferatie van meer effectieve antiretrovirale geneesmiddelen.

Pathogenese van progressieve multifocale leukoencephalopathie

CNS-laesie treedt op bij personen met immuundeficiënties tegen AIDS, lymfoom, leukemie, sarcoïdose, tuberculose en farmacologische immunosuppressie. Het JC-virus vertoont een uitgesproken neurotropisme en infecteert selectief de cellen van de neuroglia (astrocyten en oligodendrocyten), wat leidt tot een verstoring van de myeline-synthese. In de hersubstantie worden meerdere foci van demyelinisatie in de hersenhelften, romp en de kleine hersenen met maximale dichtheid aan de grens van grijze en witte stof gedetecteerd.

Symptomen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie

Het begin van de ziekte is geleidelijk. De ziekte kan zijn debuut maken met het uiterlijk van de onhandigheid en onbeholpenheid van de patiënt, en vervolgens worden de motorische stoornissen verergerd tot de ontwikkeling van hemiparese. Multifocale laesie van de hersenschors leidt tot de ontwikkeling van afasie, dysartrie, hemianopsie, evenals sensorische, cerebellaire en stenale insufficiëntie. In sommige gevallen ontwikkelt zich een transverse myelitis. Bij 2/3 patiënten worden dementie, psychische stoornissen en persoonlijkheidsveranderingen genoteerd. Mensen met AIDS worden gekenmerkt door hoofdpijn en convulsieve aanvallen. De prograde progressie van de ziekte leidt tot de dood, meestal 1 tot 9 maanden na het debuut. De cursus is vooruitstrevend. Neurologische symptomen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie weerspiegelen een diffuse asymmetrische laesie van de hersenhelften. Karakteristieke hemiplegie, hemianopie of andere veranderingen op het gebied van gezichtsvermogen, afasie, dysartrie. In het klinische beeld overheersen stoornissen van hogere hersenfuncties en bewustzijnsstoornissen, gevolgd door grove dementie. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie eindigt met een dodelijke afloop binnen 1-6 maanden.

Diagnose van progressieve multifocale leuko-encefalopathie

Progressieve multifocale leuko-encefalopathie moet worden overwogen in gevallen van onverklaarbare progressieve hersenstoornissen, vooral bij patiënten met immunodeficiëntieachterstanden op de achtergrond. In het voordeel van PMLE werden enkele of meerdere pathologische veranderingen in de witte hersenmaterie zichtbaar op CT of MRI met contrastverbetering. Op T2-gewogen beelden wordt een signaal van verhoogde intensiteit van witte materie gedetecteerd, het contrast hoopt zich op rond de periferie in 5-15% van pathologisch veranderde foci. CT-scans identificeren meestal meerdere asymmetrische foci met een lagere dichtheid die geen contrast opbouwen. Detectie van het JC-virusantigeen in de CSF met behulp van PCR in combinatie met de karakteristieke veranderingen in KTMRT bevestigt de diagnose van progressieve multifocale leukoencephalopathie. Bij een standaard CSF-onderzoek is het vaak niet veranderd, serologische onderzoeken zijn niet informatief. Soms wordt voor het doel van differentiële diagnose een stereotactische hersenbiopsie uitgevoerd, die zichzelf echter zelden rechtvaardigt.

CT en MRI onthullen foci van verminderde dichtheid in de witte hersenmassa; In biopsieën van het hersenweefsel worden virusdeeltjes (elektronenmicroscopie) gedetecteerd, het virusantigeen wordt immunocytochemisch gedetecteerd, het virale genoom (PCR-methode). Het JC-virus vermenigvuldigt zich in de cultuur van cellen van primaten.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandeling van progressieve multifocale leuko-encefalopathie

Effectieve behandeling van progressieve multifocale leuko-encefalopathie ontbreekt. De behandeling is symptomatisch. Cidofovir en andere antivirale geneesmiddelen zijn in klinische onderzoeken en geven blijkbaar niet het gewenste resultaat. HIV-geïnfecteerde patiënten hebben een agressieve antiretrovirale therapie, die de prognose verbetert voor een patiënt met progressieve multifocale leuko-encefalopathie als gevolg van een afname van de virale last.