Preventie van hepatitis A

Preventie van hepatitis A verloopt op dezelfde manier als bij andere darminfecties. Het is gebaseerd op drie schakels in de epidemische keten (bron van infectie, transmissieroutes en vatbaar organisme).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

De bron van de infectie identificeren

Het systeem van maatregelen gericht op het neutraliseren van de infectiebron bestaat in de eerste plaats uit vroege diagnostiek van alle ziektegevallen en tijdige isolatie van patiënten. Er moet echter worden opgemerkt dat in het geval van hepatitis A de preventieve waarde van deze maatregelen ineffectief is. De reden hiervoor is dat de infectiebron niet zozeer patiënten zijn met typische, gemakkelijk te diagnosticeren icterische vormen van de ziekte, maar patiënten met atypische anicterische, latente en subklinische vormen van hepatitis A, waarvan de diagnose zeer moeilijk of zelfs onmogelijk is zonder het gebruik van moderne laboratoriumonderzoeksmethoden. Het is even belangrijk dat de maximale besmettelijkheid bij hepatitis A optreedt aan het einde van de incubatieperiode en bij het begin van de ziekte, wanneer er geen manifeste klinische symptomen van de ziekte zijn.

Het is duidelijk dat het huidige niveau van diagnostiek van hepatitis A niet toelaat om de eerste schakel van het epidemische proces effectief te beïnvloeden. Wanneer het eerste geval van de ziekte zich voordoet, is het echter noodzakelijk om de bron van de infectie te identificeren en een grondig klinisch onderzoek uit te voeren bij alle kinderen en volwassenen. In de kinderinstelling is het noodzakelijk om de aanwezigheidsregistratie van de afgelopen maand te controleren, geen nieuwe kinderen toe te laten in de groep waar de patiënt is vastgesteld en geen kinderen van deze groep over te plaatsen naar een andere. Het is ook noodzakelijk om ervoor te zorgen dat het zorgpersoneel aan de groepen wordt toegewezen. De verspreiding van hepatitis A, het optreden van de ziekte in andere groepen, wordt vergemakkelijkt door schending van de sanitaire en hygiënische regels, isolatie tussen groepen, de overplaatsing van kinderen of personeel van de quarantaine naar andere groepen. Toelating van nieuwe kinderen tot deze instellingen is toegestaan met toestemming van een epidemioloog, mits zij eerder immunoglobuline hebben gekregen, of beter nog - na ten minste één dosis van het hepatitis A-vaccin (Havrix, Avaxim, GEP-A-in-VAC, enz.).

Na de isolatie van de eerste patiënt moeten alle contacten onder nauwlettend klinisch toezicht staan gedurende de volledige quarantaineperiode - 35 dagen vanaf de dag van isolatie van de laatste patiënt.

Bij alle mensen die in contact zijn geweest, worden dagelijks de huid, het harde oogwit en de slijmvliezen onderzocht. Bij het eerste onderzoek wordt de grootte van de lever en de milt genoteerd en wordt de kleur van de urine en de ontlasting genoteerd.

In het centrum van hepatitis A wordt aanbevolen om laboratoriumtests uit te voeren om atypische, latente en subklinische vormen te identificeren: bepaal de activiteit van ALT en een specifieke marker - anti-HAV-klasse IgM - in het bloedserum (bloed voor de test wordt afgenomen via een vinger). Deze tests kunnen elke 10-15 dagen worden herhaald tot het einde van de uitbraak. Met behulp van deze tests is het mogelijk om bijna alle geïnfecteerde personen te identificeren en de bron van de infectie snel te lokaliseren.

Onderbreking van transmissieroutes

Strikte controle van openbare horecagelegenheden, de kwaliteit van het drinkwater en de openbare en persoonlijke hygiëne zijn cruciaal om de overdracht van infecties te voorkomen. Gezien de prevalentie van de ziekte onder georganiseerde kinderen, is speciale aandacht nodig voor de hygiënische omstandigheden en het anti-epidemiebeleid in voorschoolse instellingen, scholen, internaten en andere kinderinstellingen.

Wanneer een patiënt met hepatitis A in het infectiecentrum wordt geïdentificeerd, wordt er een voortdurende en afsluitende desinfectie uitgevoerd, strikt in overeenstemming met de voorschriften van het Ministerie van Volksgezondheid.

Verhoogde immuniteit tegen HAV-infectie

Onder de maatregelen die gericht zijn op het verhogen van de immuniteit van de bevolking tegen hepatitis A, is de introductie van normaal immunoglobuline van groot belang. Talrijke studies hebben aangetoond dat het tijdig inzetten van immunoglobuline bij hepatitis A-infecties, samen met andere anti-epidemische maatregelen, helpt om uitbraken in families en instellingen te voorkomen. De incidentie van klinisch manifeste vormen onder gevaccineerde personen neemt aanzienlijk af in vergelijking met niet-gevaccineerde personen.

Het profylactische effect bij immunoprofylaxe wordt gegarandeerd door de aanwezigheid van specifieke antilichamen (anti-HAV) van de IgG-klasse in commerciële y-globulinepreparaten. Maar aangezien donorbloed (placenta- en abortusbloed) van vrouwen die geen virale hepatitis hebben gehad, wordt gebruikt voor de productie van immunoglobulinepreparaten, is het gehalte aan antilichamen tegen het hepatitis A-virus in commerciële y-globulines vaak laag. Dit kan de onvoldoende profylactische effectiviteit van veel series immunoglobulinepreparaten verklaren. Om de effectiviteit van immunoprofylaxe te verbeteren, zijn commerciële y-globulines de afgelopen jaren gestandaardiseerd op basis van de titer van antilichamen tegen het hepatitis A-virus. Het is aangetoond dat het beste profylactische effect wordt bereikt bij gebruik van immunoglobuline met een anti-HAV-titer van 1:10.000 en hoger. Dergelijke immunoglobulines met een hoge titer kunnen doorgaans worden verkregen uit het bloed van donoren - patiënten die herstellen van hepatitis A. Momenteel worden er met behulp van nieuwe technologie verschillende preparaten met zeer actieve immunoglobulinen ontwikkeld en in klinische proeven getest.

Er zijn twee soorten immunoprofylaxe van hepatitis A: gepland, pre-seizoensmatig en op basis van epidemische indicaties.

Geplande (pre-season) profylaxe van hepatitis A met immunoglobuline werd in ons land uitgevoerd van 1967 tot 1981. Gy-globuline (placenta, uit geaborteerd bloed) werd gebruikt, niet getitreerd voor anti-HAV. Het medicijn wordt jaarlijks toegediend in een dosis van 0,5-1 ml aan kinderen in voorschoolse instellingen en schoolkinderen in de periodes voorafgaand aan de seizoensgebonden toename van de incidentie van de ziekte (augustus-begin september).

De resultaten van massale immunoprofylaxe toonden aan dat de totale incidentie van hepatitis A in het land als geheel niet afnam, hoewel er wel enige afname was in het aantal typische icterische vormen, maar het aantal atypische (geëlimineerde en anicterische) vormen toenam. Momenteel is de verplichte geplande immunoprofylaxe in het voorseizoen in ons land geannuleerd, maar immunoprofylaxe volgens epidemiologische indicaties is als tijdelijke maatregel gehandhaafd. Immunoglobuline is geïndiceerd voor kinderen van 1 tot 14 jaar, evenals voor zwangere vrouwen die gedurende 7-10 dagen, gerekend vanaf het eerste geval van de ziekte, contact hebben gehad met mensen met hepatitis A in het gezin of een kinderopvang. Kinderen van 1 tot 10 jaar krijgen 1 ml 10% commerciële immunoglobuline, kinderen ouder dan 10 jaar en volwassenen - 1,5 ml.

In voorschoolse instellingen wordt, bij volledige isolatie van individuele groepen, immunoglobuline toegediend aan kinderen uit de groep (op school - klas) waar de ziekte is opgetreden en die geen hepatitis A hebben gehad. Bij onvolledige isolatie van groepen moet de toediening van immunoglobuline aan kinderen uit de hele instelling individueel worden beslist.

Gezien het anti-epidemische effect van immunoprofylaxe, moet worden erkend dat de mogelijkheden ervan beperkt zijn. Zelfs als aan alle noodzakelijke voorwaarden is voldaan (universele immunisatie van contactpersonen, een hoog gehalte aan anti-HAV-middelen in preparaten), bedraagt de effectiviteitsindex niet meer dan 3. Bovendien moet er rekening mee worden gehouden dat de duur van de beschermende immuniteit niet langer is dan 5-6 maanden. Als er na deze periode opnieuw gevallen van de ziekte optreden, is het daarom noodzakelijk om herhaaldelijk immunoglobuline toe te dienen, wat kan leiden tot verhoogde sensibilisatie. Een radicale oplossing voor het probleem van hepatitis A-preventie is daarom alleen mogelijk met behulp van vaccins.

Vaccinatie tegen hepatitis A

Het eerste prototype van het hepatitis A-vaccin werd in 1978 ontwikkeld. Geformaliseerd leverhomogenaat van met HAV geïnfecteerde personen werd verkregen. Momenteel zijn er verschillende varianten van het geïnactiveerde hepatitis A-vaccin voorgesteld. In ons land is een binnenlands hepatitis A-vaccin, gekweekt, geïnactiveerd, gezuiverd, vloeibaar GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk), getest en goedgekeurd voor gebruik. Dit vaccin is een mengsel van geïnactiveerde, gezuiverde hepatitis A-virionen geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide. De LBA-86-virusstam [een variant van de RLU-15-stam (Amerikaans) gekweekt op een geënte celcultuur van 46-47 (groene apennieren)] werd gebruikt. Eén dosis van het vaccin (0,5 ml) bevat meer dan 50 ЕІіza-eenheden hepatitis A-virusantigeen, niet meer dan 0,5 mg/ml aluminiumhydroxide en een mengsel van formaline.

Van de buitenlandse commerciële vaccins die in Rusland zijn geregistreerd:

• Havrix 1440, geproduceerd door GlaxoSmithKline (VK), is een steriele suspensie met formaldehyde-geïnactiveerd hepatitis A-virus (hepatitis A-virusstam HM 175), gekweekt in een cultuur van menselijke parenchymateuze cellen MKS, geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide;
• Havrix 720 van GlaxoSmithKline, pediatrische dosering;
• Avaxim van Aventis Pasteur (Frankrijk);
• Vakta van het bedrijf "Merck Chari & Dohme" (VS) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - een vaccin tegen hepatitis A en B (GlaxoSmithKline).

Het bedrijf Vector (Rusland) heeft een binnenlands vaccin ontwikkeld met de toevoeging van de immunomodulator polyoxidonium GEN A-in-VAC-POL “Vaccin tegen hepatitis A, gekweekte, gezuiverde, geconcentreerde, geadsorbeerde, geïnactiveerde vloeistof met polyoxidonium”.

Vaccinatieschema voor hepatitis A

Het wordt aanbevolen om te beginnen met vaccinatie tegen hepatitis A vanaf de leeftijd van 12 maanden. Meestal wordt er eerst één dosis toegediend. De tweede dosis wordt aanbevolen 6-12 maanden na de eerste dosis. De instructies voor het hepatitis A-vaccin voor thuisgebruik bevelen drie vaccinaties aan volgens het schema 0; 1; 6 maanden, gevolgd door herhalingsvaccinaties om de 5 jaar.

Het hepatitis A-vaccin wordt intramusculair toegediend in de deltaspier of in het bovenste derde deel van de buitenkant van de dij. Het wordt afgeraden om het vaccin in de bilspier of subcutaan toe te dienen vanwege het risico op een lage immuunrespons.

Vaccinatie-immuniteit

Vaccins tegen hepatitis A vormen humorale immuniteit tegen HAV. Na één dosis van het vaccin wordt bij 95% van de gevaccineerden een beschermende immuniteit opgebouwd, die bij de meesten minstens een jaar aanhoudt. Na de tweede boosterdosis stijgt de antilichaamtiter sterk en biedt deze voor vrijwel iedereen gedurende 5 jaar of langer betrouwbare bescherming. Volgens controlestudies verschilt de hoeveelheid antilichamen na gebruik van het vaccin vrijwel niet van die bij patiënten die deze ziekte hebben gehad, waardoor de vraag of herhaling van vaccinaties wenselijk is, nog niet definitief is beantwoord.

Naar analogie van andere geïnactiveerde vaccins kan worden aangenomen dat immuniteit na vaccinatie niet langdurig kan zijn en dat de vraag naar hervaccinatiedoses zich hoogstwaarschijnlijk pas over 5 of 10 jaar zal voordoen. Deze kwestie vereist echter nader onderzoek. Theoretisch gezien, aangezien de circulatie van het hepatitis A-virus in Rusland te hoog is, kan worden aangenomen dat er een mogelijkheid is voor natuurlijke boostervaccinatie, en dat hierdoor de beschermende immuniteit levenslang behouden blijft. Op basis van dergelijke aannames is het overduidelijk dat de hoofdtaak bestaat uit het uitvoeren van primaire vaccinatie, die constant wordt gevoed door natuurlijke immunisatie. Tegelijkertijd is het gemakkelijk aan te nemen dat na massavaccinatie tegen hepatitis A een periode zal aanbreken waarin de circulatie van het hepatitis A-virus sterk zal afnemen. In dit geval zal de natuurlijke immunisatie afnemen en, hoogstwaarschijnlijk, ook het beschermingsniveau tegen hepatitis A, en dan zal de vraag naar hervaccinatiedoses met bepaalde tussenpozen wellicht nijpender worden.

Indicaties voor vaccinatie tegen hepatitis A

Omdat hepatitis A een zeer veel voorkomende infectieziekte is in ons land, kan als doel worden gesteld om alle kinderen te vaccineren.

Omdat het vaccin zo duur is, kan dit probleem echter niet worden opgelost.

In de meeste ontwikkelde landen wordt het vaccin tegen hepatitis A aanbevolen voor mensen uit risicogroepen: mensen die reizen naar regio's met een hoge incidentie van hepatitis A (Afrika, Azië, het Midden-Oosten, Centraal- en Zuid-Amerika), militair personeel, mensen met een hoog beroepsrisico om hepatitis A op te lopen (gezondheidswerkers, horecapersoneel, medische instellingen, georganiseerde voorschoolse instellingen, enz.), mensen die wonen in regio's met een hoge circulatie van epidemische klonen van de ziekteverwekker, met een slechte sanitaire en hygiënische levensstandaard, enz.

Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties voor hepatitis A-vaccinatie

Geïnactiveerde hepatitis A-vaccins zijn gecontra-indiceerd bij mensen met een overgevoeligheid voor vaccincomponenten (voornamelijk voor de humane MRC5-celkweek), evenals in gevallen waarin een ernstige allergische reactie, zoals anafylaxie, is waargenomen na een eerdere dosis van het vaccin. Een tijdelijke contra-indicatie is een matige tot ernstige acute infectie met hoge koorts.

Het hepatitis A-vaccin is niet gecontra-indiceerd voor mensen met primaire en secundaire immuundeficiëntie. Gezien de onvoldoende immunologische respons moet de vaccindosis in deze gevallen echter worden verdubbeld.

Hepatitis A-vaccin moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met trombocytopenie of een verminderde bloedstolling, vanwege de kans op bloedingen op de injectieplaats. In dit geval is het beter om het vaccin subcutaan toe te dienen, hoewel de immuniteit in dit geval minder intens zal zijn.

Vaccinatiereacties en complicaties

Geïnactiveerde hepatitis A-vaccins zijn relatief weinig reactogeen. Ongeveer 15% van de mensen ervaart een lokale reactie op de injectieplaats in de vorm van pijn, zwelling en roodheid; 0,5% van de gevaccineerden ervaart hevige pijn. Algemene malaise met hoofdpijn, malaise, koorts, koude rillingen, misselijkheid, braken, verlies van eetlust en andere symptomen worden waargenomen bij maximaal 3-10% van de gevaccineerden. Deze symptomen treden op in de eerste 24 uur na toediening van het vaccin en verdwijnen binnen enkele uren. Bij herhaalde toediening van het vaccin is de frequentie van bijwerkingen aanzienlijk lager.

Het hepatitis A-vaccin kan worden gecombineerd met alle andere vaccins die vermeld staan in de vaccinatiekalender, op voorwaarde dat ze op verschillende plaatsen op het lichaam en met verschillende spuiten worden toegediend.