Primaire periode van syfilis: harde chancre

Primaire syfilis wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een harde sjanker (ulcus durum, primair syfiloom) op de plaats van de introductie van bleke treponemen en regionale lymfangitis en lymfadenitis. Primair syfiloom begint met de vorming van een rode vlek, die zich vervolgens ontwikkelt tot een beperkt infiltraat (papule). Door de verstoring van de voeding van de opperhuid, veroorzaakt door de voor syfilis kenmerkende vasculaire laesie, treedt necrose op in het centrum van het infiltraat en ontstaat erosie of ulceratie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenese

Histologisch gezien vertoont een typische harde sjanker een aantal pathohistologische tekenen: afwezigheid van de epidermis (en een deel van de dermis) in de centrale zone door de vorming van foci en zones van necrose; in de dermis - een dicht perivasculair infiltraat bestaande uit lymfocyten en plasmacellen. Veranderingen in de bloed- en lymfevaten van de dermis worden waargenomen in de vorm van proliferatie en infiltratie van alle membranen (panvasculitis) met obliteratie en trombose van sommige vaten; talrijke bleke trepopematen in alle gebieden (vooral in de vaatwanden en hun omtrek).

Regionale lymfadenitis (concomitante bubo, regionale scleradenitis) ontwikkelt zich 5-7 dagen na het verschijnen van een harde sjanker en is het tweede verplichte klinische symptoom van primaire syfilis. Klinisch wordt scleradenitis gekenmerkt door een bijzondere vergroting en verdichting van de lymfeklieren die het dichtst bij de sjanker liggen. Wanneer een harde sjanker zich op de genitaliën bevindt, ondergaan de inguinale lymfeklieren karakteristieke veranderingen. Als primair syfilis zich op de lippen en het mondslijmvlies bevindt, vergroten de submentale en submandibulaire lymfeklieren. Wanneer een sjanker zich op de bovenlip bevindt, vergroten de parotisklieren.

De lymfeklieren zijn vergroot tot de grootte van een boon, een kleine pruim, soms een duivenei, compact, niet vergroeid met de omliggende weefsels, mobiel, ovaal van vorm en volledig pijnloos. De huid erboven is onveranderd. Bij een secundaire infectie kunnen de lymfeklieren pijnlijk worden. Het is kenmerkend dat niet één lymfeklier vergroot, maar een groep ("pleiade") klieren, waarvan er één de grootste lijkt te zijn. Scleradenitis kan zowel bilateraal als unilateraal zijn en ettert of opent bijna nooit. Na 3-4 weken van de harde sjanker beginnen alle lymfeklieren geleidelijk te vergroten en compacter te worden - er treedt een specifieke polyadenitis op - een belangrijk begeleidend symptoom van het einde van de primaire en het begin van secundaire syfilis.

Regionale lymfangitis is een beschadiging van de lymfevaten langs de lengte van de harde sjanker tot de nabijgelegen lymfeklieren. In dit geval wordt het lymfevat gepalpeerd als een dichte, elastische, pijnloze streng, soms met verdikkingen langs de slokdarm.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen primaire syfilis

De belangrijkste klinische symptomen van een typische harde sjanker zijn: erosie (ulcus) zonder acute ontstekingsverschijnselen; solitaire of enkelvoudige; regelmatige (ronde of ovale) contouren; duidelijke grenzen; ter grootte van een klein muntstuk; het element is verheven boven de omliggende gezonde huid (slijmvlies); gladde, glanzende ("geverniste") onderkant; aflopende (schotelvormige) randen; blauwachtig rode kleur van de onderkant; geringe sereuze afscheiding; dicht-elastisch ("kraakbeenachtig") infiltraat aan de basis (nodulair, lamellair, bladvormig); pijnloosheid; resistentie tegen lokale desinfecterende en ontstekingsremmende therapie.

Aan het einde van de primaire periode worden soms algemene griepachtige klachten waargenomen: hoofdpijn, pijn in de botten, gewrichten en spieren, algemene zwakte, slapeloosheid en een verhoogde lichaamstemperatuur.

Harde sjanker blijft meestal bestaan tot het begin van de secundaire menstruatie en geneest snel, maar houdt zelden enkele weken aan en na het verschijnen van een algemene huiduitslag, en nog zeldzamer geneest het vóór het begin van secundaire manifestaties. Dit hangt voornamelijk af van de grootte van de sjanker.

Een harde sjanker kan enkelvoudig of meervoudig zijn. Bij gelijktijdige penetratie van de infectie via meerdere toegangswegen, bevinden de resulterende harde sjankers zich in hetzelfde ontwikkelingsstadium. Dit zijn de zogenaamde tweelingschankers. Als de infectie op verschillende tijdstippen is opgetreden (bijvoorbeeld als gevolg van herhaalde seksuele contacten met een tussenpoos van enkele dagen), dan zullen de sjankers op verschillende tijdstippen verschijnen en van elkaar verschillen in de mate van rijpheid. Dit zijn de zogenaamde sequentiële sjankers. De lokalisatie van de harde sjanker is afhankelijk van de infectieroute. Bij een seksuele infectie verschijnt een harde sjanker meestal op de genitaliën of op aangrenzende gebieden (rokjes, buik, binnenkant dijen, perineum, anus). Bij een niet-seksuele infectie bevindt de harde sjanker zich extragenitaal (bijvoorbeeld op de lippen, tong, borstklieren, vingers). Na de genitaliën staat het mondslijmvlies (lippen, tandvlees, tong, zacht gehemelte, amandelen) op de tweede plaats wat betreft de frequentie van lokalisatie van primair syfilis. Andere lokalisaties van harde sjanker zijn zeldzaam.

Vormen

Atypische vormen van harde sjanker zijn onder meer induratief oedeem, chancre-amygdalitis en chancre-panaritium.

Induratief oedeem wordt gekenmerkt door een pijnloze, dichte zwelling van de schaamlippen of voorhuid. De afwezigheid van acute ontstekingsverschijnselen is kenmerkend, wat induratief oedeem onderscheidt van processen zoals bartholinitis of inflammatoire phimosis. De huid in de laesie krijgt een stagnerende blauwachtige kleur of behoudt zijn normale kleur.

Chancre-amygdalitis wordt alleen gekenmerkt door een scherpe, meestal eenzijdige vergroting van de amandelen. De amandel is compact en acute ontstekingsverschijnselen ontbreken. Chancre-amygdalitis lijkt sterk op induratief oedeem. Deze atypische sjanker wordt vaak verward met gewone tonsillitis.

Chancre-paparicium is de meest atypische van alle chancres. Het simuleert echt panaritium: de distale falanx is oedeem, blauwrood van kleur, gepaard gaand met scherpe, "schietende" pijnen, bedekt met purulent-necrotische plaque. Vervolgens ontstaan erosies en ulcera.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicaties en gevolgen

Als de sjanker gecompliceerd wordt, kunnen er phimosis, paraphimosis en gangrenisatie van de primaire syfilis ontstaan. Bij vrouwen kunnen er vulvitis en vulvovaginitis optreden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling primaire syfilis

Vier decennia klinisch gebruik tonen aan dat parenterale penicilline G effectief is bij het verhelpen van lokale laesies (laesiegenezing en preventie van seksuele overdracht) en bij het voorkomen van langetermijngevolgen. Er zijn echter geen adequate vergelijkende onderzoeken uitgevoerd om het optimale penicillinekuur (dosis, behandelingsduur, geneesmiddel) te bepalen. Er zijn nog minder gegevens beschikbaar over het gebruik van andere geneesmiddelen.

Aanbevolen regime voor volwassenen

Patiënten met primaire of secundaire syfilis dienen volgens het volgende regime behandeld te worden:

Benzathine penicilline G 2,4 miljoen eenheden intramusculair eenmaal

OPMERKING: Aanbevelingen voor de behandeling van syfilis bij zwangere vrouwen en hiv-geïnfecteerde patiënten worden in de betreffende paragrafen besproken.

Aanbevolen schema voor kinderen

Na de neonatale periode dient bij kinderen met de diagnose syfilis hersenvochtonderzoek te worden uitgevoerd om neurosyfilis uit te sluiten. Daarnaast dient een zorgvuldige anamnese van zowel het kind als de moeder te worden afgenomen om te bepalen of syfilis aangeboren of verworven is (zie Aangeboren syfilis). Kinderen met verworven primaire of secundaire syfilis dienen te worden onderzocht (inclusief overleg met de kinderbescherming) en behandeld volgens het behandelschema voor syfilis bij kinderen (zie Seksueel misbruik of verkrachting van kinderen).

Benzathinepenicilline G, van 50.000 U/kg IM tot een volwassen dosis van 2,4 miljoen U IM in één dosis

Andere overwegingen voor patiëntenzorg

Alle patiënten met syfilis dienen getest te worden op hiv. In gebieden met een hoge prevalentie van hiv-infectie dienen patiënten met primaire syfilis na 3 maanden opnieuw getest te worden op hiv als de eerste reactie negatief was. In geval van seroconversie dient onmiddellijk intensieve antivirale therapie te worden gestart.

Syfilitische patiënten die ook afwijkingen aan het zenuwstelsel of de ogen hebben, moeten zorgvuldig worden onderzocht (inclusief onderzoek van het hersenvocht en spleetlamponderzoek van de ogen). Deze patiënten moeten worden behandeld op basis van de onderzoeksresultaten.

Penetratie van T. pallidum in het hersenvocht, gepaard gaand met pathologische veranderingen in het hersenvocht, komt voor bij volwassenen met primaire of secundaire syfilis. Slechts een klein aantal patiënten ontwikkelt echter neurosyfilis na behandeling met de in dit overzicht gepresenteerde behandelschema's. Ondanks de aanwezigheid van klinische symptomen en tekenen die wijzen op betrokkenheid van het zenuwstelsel en de ogen, wordt een lumbaalpunctie daarom niet aanbevolen voor de routinematige evaluatie van patiënten met primaire of secundaire syfilis.

Vervolgobservatie

Bij elk regime kan er sprake zijn van een gebrek aan respons op de behandeling. Het evalueren van de respons op de behandeling is echter vaak moeilijk en er zijn geen definitieve criteria voor de effectiviteit ervan. Serologische testtiters kunnen langzamer dalen bij patiënten met een eerdere syfilitische infectie. Herhaalde klinische en serologische tests worden na 3 maanden en opnieuw na 6 maanden uitgevoerd; als de resultaten niet eenduidig zijn, kunnen de tests vaker worden uitgevoerd.

Bij patiënten met aanhoudende of terugkerende symptomen en verschijnselen, of bij patiënten met een viervoudige titerverhoging ten opzichte van de uitgangswaarde of de titer die in een eerder onderzoek is verkregen, wijzen deze kenmerken op behandelingsfalen of herinfectie. Deze patiënten dienen opnieuw behandeld te worden na een test op hiv-infectie. Een lumbaalpunctie is noodzakelijk, ondanks de mogelijkheid van herinfectie.

Als patiënten met primaire of secundaire syfilis na 6 maanden behandeling geen viervoudige reductie in niet-treponemale testtiters vertonen, wordt de behandeling als ineffectief beschouwd. Deze patiënten dienen opnieuw te worden getest op hiv-infectie. De optimale behandeling van dergelijke patiënten is onduidelijk. Deze patiënten dienen minimaal aanvullende klinische en serologische monitoring te ondergaan. HIV-geïnfecteerde patiënten dienen vaker te worden gecontroleerd (d.w.z. na 3 maanden in plaats van na 6 maanden). Als er geen garantie is dat er follow-up zal plaatsvinden, wordt herbehandeling aanbevolen. Sommige experts adviseren in dergelijke situaties een CSF-test.

Voor herbehandeling bevelen de meeste deskundigen drie wekelijkse injecties met 2,4 miljoen eenheden benzathinepenicilline G intramusculair aan, tenzij onderzoek van het hersenvocht neurosyfilis aangeeft.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Speciale opmerkingen

• Allergie voor penicilline

Bij mannen en niet-zwangere vrouwen met een penicilline-allergie en primaire of secundaire syfilis moet de behandeling volgens een van de volgende schema's worden uitgevoerd. Het is daarbij erg belangrijk om de genezing te bewaken.

Aanbevolen schema's

Doxycycline 100 mg oraal 2 maal daags gedurende 2 weken

Of Tetracycline 500 mg oraal 4 maal per dag gedurende 2 weken.

Er zijn minder gegevens over het klinische gebruik van doxycycline vergeleken met tetracycline, maar doxycycline wordt beter verdragen. Bij de behandeling van patiënten die doxycycline of tetracycline niet verdragen, is het belangrijk ervoor te zorgen dat ze de behandeling afmaken en terugkomen voor een vervolgonderzoek.

De farmacologische en antimicrobiële eigenschappen van ceftriaxon en beperkte studies suggereren dat ceftriaxon effectief is, maar deze gegevens zijn onvoldoende om de langetermijneffecten van het gebruik ervan te beoordelen. De optimale dosering en behandelingsduur van ceftriaxon zijn niet vastgesteld, maar het voorgestelde regime van 1 g per dag kan worden gebruikt indien de treponemocide bloedspiegels gedurende 8 tot 10 dagen worden gehandhaafd. Een enkelvoudige dosis ceftriaxon is niet effectief voor de behandeling van syfilis.

Bij mannen en niet-zwangere vrouwen bij wie de volledige behandeling en nazorg gegarandeerd kunnen worden, kan oraal toegediende erytromycine viermaal daags gedurende twee weken een alternatief regime zijn, mits dit goed wordt verdragen. Erytromycine is echter minder effectief dan andere aanbevolen middelen.

Als de bovengenoemde medicijnen niet verdragen worden en verdere controle niet mogelijk is, dienen patiënten een desensibilisatiebehandeling te ondergaan en penicilline te krijgen. Indien mogelijk worden huidallergietesten op penicilline aanbevolen (zie Behandeling van patiënten met penicilline-allergie).

Zwangerschap

Zwangere patiënten met een penicilline-allergie moeten indien nodig worden gedesensibiliseerd en vervolgens met penicilline worden behandeld (zie Behandeling van patiënten met penicilline-allergie en syfilis tijdens de zwangerschap).