Purulente salpingitis - Diagnose

Bij vaginaal onderzoek bij patiënten met acute purulente salpingitis is het niet altijd mogelijk om objectieve informatie te verkrijgen vanwege de scherpe pijn en de beschermende spanning van de buikspieren. De meest typische symptomen zijn echter pijn bij het bewegen van de cervix, het vaststellen van pastositeit of een palpabele vorming van kleine maten met onduidelijke contouren ter hoogte van de aanhangsels, evenals gevoeligheid bij palpatie van de laterale en posterieure fornices.

Aangenomen wordt dat de criteria voor acute ontsteking van de bekkenorganen een stijging van de temperatuur, een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en het verschijnen van C-reactief proteïne zijn.

De diagnose van acute purulente salpingitis moet gebaseerd zijn op het identificeren van de volgende drie verplichte tekenen:

• buikpijn;
• gevoeligheid bij het bewegen van de baarmoederhals;
• gevoeligheid in het gebied van de aanhangsels in combinatie met ten minste één van de volgende bijkomende symptomen:
  • temperatuur hoger dan 38 graden;
  • leukocytose (boven 10,5 duizend);
  • pus verkregen door het puncteren van de achterste fornix;
  • de aanwezigheid van ontstekingsformaties tijdens bimanueel of echografisch onderzoek;
  • ESR>15mm/u.

Symptomen van acute purulente salpingitis worden bevestigd door laboratoriumonderzoek. De volgende veranderingen worden in het perifere bloed van patiënten gedetecteerd: leukocytose tot 10,5 duizend met een matige verschuiving van de leukocytenformule naar links (bandleukocyten 6-9%), een bezinkingssnelheid (ESR) van 20-30 mm/u en de aanwezigheid van een scherp positief C-reactief proteïne.

Vroege detectie van het proces (in het stadium van purulente salpingitis) en een vroege start van adequate therapie spelen een doorslaggevende rol bij een gunstige uitkomst. Naast klinische en laboratoriumonderzoeksmethoden is de identificatie van de ziekteverwekker van groot belang. Het materiaal voor onderzoek moet van alle gangbare plaatsen worden afgenomen, terwijl het meest betrouwbare onderzoek direct uit de tube of de bekkenholte wordt verkregen tijdens punctie van de achterste fornix of laparoscopie.

Het onvoldoende informatiegehalte van palpatiegegevens bij acute purulente ontstekingen wordt niet significant aangevuld door echografie.

De echografische tekenen van acute purulente salpingitis zijn “verwijde, verdikte, verlengde eileiders, gekenmerkt door verminderde echogeniciteit; bij één op de twee patiënten wordt een ophoping van vrije vloeistof in de recto-uteriene zak opgemerkt.”

Transvaginale echografie biedt naar verluidt meer gedetailleerde informatie bij het beoordelen van veranderingen bij patiënten met salpingo-oophoritis. In 71% van de gevallen worden ‘afwijkingen’ aan het licht gebracht die bij transabdominale echografie niet waren opgemerkt.

In tegenstelling tot de gevormde ontstekingsformaties zijn bij purulente salpingitis de echoscopische tekenen echter niet altijd informatief, omdat bij de eerste ontstekingsverschijnselen de licht veranderde buisjes niet altijd duidelijk zichtbaar zijn en men meer moet afgaan op het klinische beeld en de punctieresultaten.

Een zeer informatieve diagnostische en behandelmethode voor ongecompliceerde vormen van purulente ontsteking, met name purulente salpingitis, is een punctie van de achterste vaginale fornix. Deze diagnostische methode maakt het mogelijk om purulent exsudaat te verkrijgen voor microbiologisch onderzoek en een andere urgente situatie, zoals een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of een beroerte, uit te sluiten.

Tegenwoordig wordt algemeen erkend dat laparoscopie de meest uitgesproken diagnostische waarde heeft en daarom de ‘gouden standaard’ is voor het diagnosticeren en behandelen van patiënten met ongecompliceerde vormen van purulente ontsteking.

Tijdens laparoscopie werd de klinische diagnose van acute salpingitis in 78,6% van de gevallen bevestigd en werd de polymicrobiële etiologie van purulente ontsteking vastgesteld.

Er zijn twee factoren die het gebruik van de methode beperken: de hoge kosten en de risico's die aan de procedure verbonden zijn. De methode is zeker geïndiceerd voor het onderzoeken van patiënten in shocktoestand, zonder voorgeschiedenis van geslachtsgemeenschap of onzekerheid over de diagnose.

Differentiële diagnose van purulente salpingitis

Allereerst moet acute salpingitis worden onderscheiden van acute appendicitis. Acute appendicitis wordt niet gekenmerkt door een verband tussen de ziekte en de eerder genoemde provocerende, genitale en extragenitale risicofactoren voor het ontstaan van ontstekingsprocessen van de inwendige geslachtsorganen; de ziekte treedt plotseling op.

Een vroeg teken van acute appendicitis is paroxysmale pijn, aanvankelijk gelokaliseerd in de navelstreek, vaker erboven (in de bovenbuik). Iets later concentreert de pijn zich in de blindedarm. In tegenstelling tot acute ontsteking van de aanhangsels straalt de pijn niet uit, maar verergert deze bij hoesten. Misselijkheid en braken treden op, vaak herhaald, hoewel de afwezigheid hiervan acute appendicitis niet uitsluit. Ontlasting en gasvorming komen meestal pas later voor. Diarree is zeldzaam. Meerdere ontlastingen (10-15 keer), vooral met tenesmus, zijn niet kenmerkend voor acute appendicitis.

De lichaamstemperatuur stijgt tot 37,8-38,7 °C. Zoals bij elke andere acute abdominale aandoening zijn drie criteria van groot belang: de toestand van de pols, de tong en de buik. Bij acute appendicitis neemt de pols gedurende de eerste dag gestaag toe tot 90-100 slagen per minuut; de tong is aanvankelijk bedekt en vochtig, maar wordt al snel droog. Uiteraard is onderzoek van de buik van doorslaggevend belang. De locatie van de grootste pijn hangt in zekere mate af van de lokalisatie van de appendix. Bij de meeste patiënten helpt licht kloppen met de vingers op de buikwand om de locatie van de pijn te bepalen. Het is beter om de buik niet met de vingertoppen of zelfs met de vingers te palperen, maar met een "platte hand", omdat het logisch is om niet naar een pijnlijk punt te zoeken, maar naar een pijnlijk gebied zonder duidelijk gedefinieerde grenzen. Bij acute appendicitis zijn de symptomen van Sitkovsky (verergerde pijn in de rechter iliacale regio wanneer de patiënt op zijn linkerzij ligt) en Rovsing (verergerde pijn in de blindedarmregio met een duwende druk in de linker iliacale regio) van doorslaggevende betekenis. Scherpe pijn gaat meestal gepaard met beschermende spierspanning in een beperkt gebied. In de beginfase verschijnt het Shchetkin-Blumberg-symptoom in de rechter iliacale regio, en naarmate het proces zich uitbreidt, wordt het ook links en in de bovenbuik aangetroffen.

Bij gynaecologische pelvioperitonitis zijn er ook symptomen van peritoneale irritatie en beschermende spanning van de buikspieren aanwezig, maar de lokale symptomen zijn minder uitgesproken.

Laboratoriumgegevens zijn niet specifiek voor acute appendicitis, omdat ze de aanwezigheid van een pathologische focus en de intensiteit van de ontsteking weerspiegelen. Bij bloedonderzoek is er echter, in tegenstelling tot purulente salpingitis, bij acute appendicitis een toename van het aantal leukocyten per uur; de leukocytose kan oplopen tot 9-12 duizend.

Vaak moet een praktiserend arts een differentiële diagnose stellen tussen acute salpingitis en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, vooral in het geval van de vorming van hematomen in de baarmoeder en de ettervorming daarvan, wanneer de daarmee gepaard gaande secundaire ontstekingsveranderingen de oorspronkelijke ziekte maskeren.

De kenmerkende symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn de volgende:

• Bijna alle patiënten hebben last van menstruatiecyclusstoornissen - meestal een vertraging van de menstruatie, gevolgd door langdurige bloederige afscheiding met een spotting-achtig karakter; tegelijkertijd kunnen patiënten dubieuze en waarschijnlijke tekenen van zwangerschap ervaren;
• de pijn heeft een karakteristieke uitstraling naar het rectum;
• Vaak is er sprake van een periodieke, kortdurende verstoring van het bewustzijn (duizeligheid, flauwvallen, enz.), die meestal ten onrechte wordt toegeschreven aan een mogelijke baarmoederzwangerschap of aan huishoudelijke factoren;
• Bij patiënten met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zijn er geen klinische of laboratoriumverschijnselen van acute ontsteking, terwijl ze bijna allemaal symptomen van chronische salpingo-oophoritis hebben.

De differentiële diagnose wordt ondersteund door bepaling van choriongonadotrofine in bloed en urine (in het laboratorium of via snelle tests), en bij sommige vrouwen door middel van echoscopisch onderzoek (visualisatie van deciduaal getransformeerd endometrium of een bevruchte eicel buiten de baarmoeder). Bij twijfelgevallen wordt punctie van de achterste vaginale fornix of laparoscopie aanbevolen.

In zeldzame gevallen moet een onderscheid worden gemaakt tussen acute purulente salpingitis en acute cholecystitis.

In 1930 beschreef Fitz-Hagh-Curtis voor het eerst een reeks observaties van vrouwelijke patiënten die een laparotomie ondergingen vanwege acute cholecystitis (later werd bij allen de diagnose gonokokkenperihepatitis gesteld). Het is nu bekend dat dergelijke letsels ook door chlamydia kunnen worden veroorzaakt. J. Henry-Suchet (1984) beschouwt perihepatitis als een van de karakteristieke symptomen van acute gonorroe en chlamydiale salpingitis. Tegelijkertijd worden gynaecologische patiënten vaak ten onrechte gediagnosticeerd met cholecystitis en daarvoor behandeld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]