Rhabdomyosarcoom

Rhabdomyosarcoom is een kwaadaardige tumor die ontstaat in de skeletspieren (dwarsgestreept).

ICD-10-code

• C48. Maligne neoplasma van het retroperitoneum en het peritoneum.
• C49. Maligne neoplasma van overige bindweefsels en zachte weefsels.

Epidemiologie

Rhabdomyosarcoom is verantwoordelijk voor ongeveer de helft van alle gevallen van wekedelensarcomen bij kinderen. Het is goed voor 10% van alle oncologische pathologie bij kinderen. Er zijn twee leeftijdspieken in de incidentie van deze tumor: op de leeftijd van 1-7 jaar en op de leeftijd van 15-20 jaar. De eerste piek valt samen met de periode waarin aangeboren maligne neoplasmata op de kinderleeftijd zich manifesteren - neuroblastoom en nefroblastoom, en de tweede met de typische leeftijd waarop maligne bottumoren worden gediagnosticeerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rhabdomyosarcoom en erfelijke syndromen

In ongeveer een derde van de gevallen gaat rhabdomyosarcoom gepaard met diverse misvormingen: urogenitaal stelsel (8%), centraal zenuwstelsel (8%), spijsverteringsstelsel (5%), cardiovasculair stelsel (4%). In 4% van de gevallen wordt een accessoire milt aangetroffen, in 1% hemihypertrofie. Rhabdomyosarcoom kan voorkomen bij syndromen die een predispositie bieden voor de ontwikkeling van maligne neoplasmata - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (stelt een hoge frequentie van maligne tumoren vast bij familieleden: geassocieerd met een mutatie van het p53-gen). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (een combinatie van dwerggroei en mentale retardatie met hypertelorisme, gezichtsasymmetrie, snavelvormige neus, abnormale beet, hypermetropie, astigmatisme, karakteristieke verkorting en verdikking van de duimen en tenen, en vaak met andere afwijkingen van het skelet en de inwendige organen).

Symptomen van rhabdomyosarcoom

Rhabdomyosarcoom kan overal in het lichaam voorkomen, ook op plaatsen waar geen skeletspieren aanwezig zijn (bijvoorbeeld de blaas, de galwegen). Deze tumor wordt gekenmerkt door lymfogene en hematogene (naar de longen, botten en het beenmerg) metastasen.

Lokalisatie van rhabdomyosarcoom in het hoofd-halsgebied en in het urogenitale stelsel wordt vaker vastgesteld bij kinderen jonger dan 10 jaar, terwijl neoplasmata van de ledematen, romp en paratesticulaire rhabdomyosarcomen typisch zijn voor adolescenten.

Classificatie van rhabdomyosarcoom

Histologische structuur en histologische opklaring

Rhabdomyosarcoom ontwikkelt zich in dwarsgestreept spierweefsel, evenals in anatomische structuren van glad spierweefsel zoals de blaas, vagina, prostaat en zaadstreng. De bron van rhabdomyosarcoomgroei is niet volgroeid skeletspierweefsel, maar onvolgroeid mesenchymaal weefsel, de voorloper ervan. Aandoeningen die aanleiding geven tot de ontwikkeling van rhabdomyosarcoom ontstaan bijvoorbeeld in het gebied van de urineblaasdriehoek als gevolg van vermenging van mesoderm en ectodermaal weefsel in dit gebied, of in het hoofd-halsgebied, waar afwijkingen in de ontwikkeling van kieuwboogafgeleiden voorkomen. Er worden verschillende histologische typen rhabdomyosarcoom onderscheiden.

• Embryonaal rhabdomyosarcoom (57% van alle rhabdomyosarcomen) vertoont histologisch overeenkomsten met de structuur van de skeletspieren van een foetus van 7-10 weken. Het wordt gekenmerkt door verlies van heterozygotie van de 11p15-locus, wat leidt tot verlies van maternale genetische informatie en duplicatie van vaderlijk genetisch materiaal. Deze variant komt voornamelijk voor bij patiënten van 3-12 jaar. Rhabdomyosarcoom tast het hoofd en de hals, de oogkas en het urogenitale stelsel aan.
• De botryoïde variant (6%) van embryonaal rhabdomyosarcoom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van polypoïde of "druifvormige" massa's, gelokaliseerd in met slijmvliezen bedekte organen en in lichaamsholten. De neoplasma wordt aangetroffen op de leeftijd van maximaal 8 jaar. Het is gelokaliseerd in de urineblaas, vagina en neuskeelholte.
• Alveolair rhabdomyosarcoom (9%) is histologisch vergelijkbaar met de skeletspiercellen van een foetus van 10-21 weken. Het wordt gekenmerkt door translocatie t(2; 13) (q3S; ql4). De neoplasma treft meestal de ledematen, de romp en, bij adolescenten, het perineum. Het treedt op tussen de 5 en 21 jaar.
• Pleomorf rhabdomyosarcoom (1%) is histologisch gezien anders dan foetaal spierweefsel, tast de romp en ledematen aan en wordt zelden bij kinderen aangetroffen.
• Ongedifferentieerd rhabdomyosarcoom (10%) ontstaat uit mesenchymcellen zonder tekenen van differentiatie, is gelokaliseerd in de ledematen en de romp en komt voor bij kinderen jonger dan 1 jaar.
• Rhabdomyosarcomen, die niet aan een van de bovengenoemde varianten kunnen worden toegeschreven, vertegenwoordigen 7% van de gevallen. Histologisch gezien zijn deze neoplasmata heterogeen. Ze zijn gelokaliseerd in de extremiteiten en de romp en worden aangetroffen bij patiënten van 6 tot 21 jaar.

Bij rhabdomyosarcomen worden ook chromosomale afwijkingen zoals 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l) en hyperdiploïdie met meerdere kopieën van 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20 en 21 gedetecteerd. Tegelijkertijd is de prognose voor diploïde tumoren slechter dan voor hyperdiploïde tumoren.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinische stadiëring

Bij rhabdomyosarcoom en andere wekedelensarcomen wordt in het preoperatieve stadium de stadiëring volgens het TNM-systeem toegepast (tabel 66-20).

De TNM-classificatie voorziet niet in de indeling van de categorieën T3 en T4. De aanwezigheid van meer dan één neoplasma wordt beschouwd als een primaire tumor en de bijbehorende metastasen op afstand. In moderne protocollen voor de behandeling van wekedelensarcomen worden de IRS-classificatie (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) en postoperatieve pT-stadiëring gebruikt voor de stadiëring na radicale chirurgie of biopsie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnose van rhabdomyosarcoom

De symptomen van rhabdomyosarcoom en andere wekedelensarcomen hangen grotendeels af van hun locatie.

• Wanneer de tumor zich in de extremiteiten bevindt, is de aanwezigheid van een palpabele tumorvorming kenmerkend, die misvorming van de ledemaat veroorzaakt en de functies ervan verstoort. De tumor is meestal vrij dicht en palpatie ervan veroorzaakt geen merkbare pijn.
• Wanneer de neoplasma zich in de retroperitoneale ruimte bevindt, kunnen er buikpijn, vergroting en asymmetrie optreden, evenals symptomen van compressie van de darmen en de urinewegen.
• Bij lokalisatie van het neoplasma in het gebied van de romp, het hoofd of de nek kan het neoplasma tijdens lichamelijk onderzoek worden vastgesteld: misvorming van het aangetaste lichaamsdeel, bewegingsbeperking in dit gebied. In dit geval kan rhabdomyosarcoom van de nek gepaard gaan met stemverslechtering en dysfagie, neoplasmata van de neuskeelholte - met lokale pijn, neusbloedingen, dysfagie, tumoren van de bijholten met lokale pijn en oedeem, sinusitis, unilaterale afscheiding en bloeding uit de neusholtes, rhabdomyosarcoom van het middenoor - met chronische otitis media met purulente en hemorragische afscheiding, de aanwezigheid van polypondmassa's in de uitwendige gehoorgang, perifere verlamming van de aangezichtszenuw, rhabdomyosarcoom van de oogkas - met ptosis, scheelzien, verminderde gezichtsscherpte.
• Neoplasmata op parameningeale locaties gaan gepaard met verlamming van de aangezichtszenuwen, meningeale verschijnselen en ademhalingsfalen als gevolg van tumorinvasie in de hersenstam.
• Neoplasmata van het kleine bekken gaan gepaard met een obstructie van de darm en het urogenitale stelsel. Bij tumoren van de urinewegen wordt een verstoring van de urinedoorgang opgemerkt, tot en met acute urineretentie; een dichte formatie kan boven het schaambeen worden gepalpeerd. Bij neoplasmata van de blaas en prostaat treedt in sommige gevallen macrohematurie op. Vaginale bloedingen en de aanwezigheid van druifachtige tumormassa's in de vagina zijn kenmerkend voor tumoren van de vagina en de baarmoeder. Bij neoplasmata van de bijbal worden vergroting en pijn opgemerkt. Laboratorium- en instrumentele studies hebben aangetoond dat de bijbal vergroot en pijnlijk is.

De diagnostiek van wekedelensarcomen is gebaseerd op morfologische verificatie van de diagnose. Voordat deze wordt uitgevoerd, is het echter noodzakelijk om de primaire tumorfocus en de lokalisaties van mogelijke metastasen te evalueren. Bij het diagnosticeren van de primaire tumorfocus omvat het diagnostisch plan studies die relevant zijn voor een bepaalde lokalisatie van het rhabdomyosarcoom: radiografie, echografie, CT en MRI, excretie-urografie, histografie, enz. De diagnose van mogelijke metastasen wordt uitgevoerd volgens een standaardplan, gebaseerd op de lokalisaties van metastasen die kenmerkend zijn voor wekedelensarcomen. Radiografie en CT van de thorax, radio-isotopenonderzoek van het skelet en myelogramonderzoek worden uitgevoerd. Echografie van regionale lymfeklieren wordt uitgevoerd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Verplichte en aanvullende onderzoeken bij patiënten met kwaadaardige tumoren van zachte weefsels

Verplichte diagnostische tests

• Volledig lichamelijk onderzoek met beoordeling van de lokale status
• Klinische bloedtest
• Klinische urineanalyse
• Bloedbiochemie (elektrolyten, totaal eiwit, leverfunctietesten, creatine, ureum, lactaatdehydrogenase, alkalisch fosfaat, fosfor-calciummetabolisme)
• Coagulogram
• Echografie van het getroffen gebied
• Röntgenfoto van de borstorganen in vijf projecties (recht, twee lateraal, twee schuin)
• Echografie van de buikorganen en de retroperitoneale ruimte
• Beenmergpunctie vanaf twee punten
• Scintigrafie (RID) van het botstelsel
• ECG
• EchoCG
• De laatste fase is een biopsie (of volledige verwijdering) om de gastrologische diagnose te verifiëren. Het is raadzaam om afdrukken van de biopsie te maken voor cytologisch onderzoek.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Aanvullende diagnostische tests

• Als er een vermoeden is van uitzaaiingen naar de longen
• CT-scan van de borstorganen
• Als er een vermoeden bestaat van betrokkenheid van botstructuren bij het proces, wordt een röntgenfoto gemaakt van de botten van deze anatomische regio in twee projecties (direct en lateraal, inclusief de gewrichten erboven en eronder)
• Als er volgens de gegevens uitzaaiingen naar andere botten worden vastgesteld
• RID-gerichte radiografie van de getroffen gebieden of CT van de aangegeven gebieden
• Bij verdenking op hersenmetastasen - EchoEG en CT van de hersenen
• Echografie van regionale lymfeklieren bij vermoeden van metastasen
• Nierscintigrafie bij vastgestelde nierfunctiestoornissen
• Als rhabdomyosarcoom gelokaliseerd is in de zachte weefsels van de ledemaat - MRI van de aangedane ledemaat
• Echografische duplex-angioscanning van de vaten van de aangedane ledemaat
• Angiografie van de ledemaat (zoals aangegeven)
• Bij lokalisatie in de blaas:
  • cystoscopie met eventuele biopsie;
  • excretie-urografie;
  • uroflowmetrie
• Bij parameningeale lokalisaties:
  • KNO-onderzoek;
  • oogheelkundig onderzoek;
  • cytologisch onderzoek van hersenvocht;
  • CT/MRI van de hersenen

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandeling van rhabdomyosarcoom

De behandeling van rhabdomyosarcoom is complex. Het omvat chemotherapie, radicale chirurgie en radiotherapie. Moderne chemotherapieprogramma's omvatten het gebruik van cytostatica zoals alkylerende middelen (ifosfamide, cyclofosfamide), vinca-alkaloïden (vincristine), anthranilline-antibiotica (doxorubicine), actinomycine-D, topoisokeraseremmers (etoposide) en platinapreparaten (carboplatine).

Chirurgische behandeling van rhabdomyosarcoom dient te worden uitgevoerd volgens het algemene principe van chirurgische radicaliteit. Bij in eerste instantie niet-reseceerbare neoplasmata dient de eerste stap een biopsie te zijn. Dit voorkomt vervolgens herhaalde lokale groei van de tumor vanuit de macro- of microscopische restanten, wat vooral belangrijk is bij lokalisaties in het hoofd, de hals en de oogkas. In sommige gevallen kan rhabdomyosarcoom, zelfs na effectieve polychemotherapie, niet-reseceerbaar blijven (nasofaryngeale neoplasmata, parameningeale lokalisaties). In dit geval is chirurgische behandeling niet geïndiceerd; lokale controle wordt uitgevoerd met conservatieve chemoradiotherapie.

Wanneer de tumor zich in de weke delen van de extremiteiten bevindt, is aanzienlijke schade en betrokkenheid van de vaat-zenuwbundel in het neoplasma mogelijk. In dergelijke gevallen is, ondanks de afwezigheid van tekenen van uitzaaiing van het maligne proces naar botstructuren, een orgaansparende operatie de enige radicale optie. Ledematensparende operaties worden uitgevoerd nadat de tumor is verkleind door chemotherapie, of in eerste instantie bij kleine neoplasmata die duidelijk begrensd zijn op echografie en CT-MRI.

Bij een geïsoleerde rhabdomyosarcoomlaesie van de blaasfundus (andere delen zijn vrij van de tumor) met een goede respons op chemotherapie, is resectie van de blaaswand mogelijk. In de meeste gevallen is de blaas volledig aangetast, of is het rhabdomyosarcoom gelokaliseerd in het gebied van de blaasdriehoek. Daarom is verwijdering van de blaas nodig met daaropvolgende chirurgische reconstructie van de urineweg. De optimale tactiek voor een eenfase chirurgische behandeling in de kinderoncologische praktijk is ureterosigmoïdostomie, in tegenstelling tot zowel ureterocutaneostomie als de eenfase vorming van complexe kunstmatige urinereservoirs vanuit verschillende delen van de darmbuis. Tegen de achtergrond van chemotherapie bestaat in het eerste geval een hoog risico op opstijgende urineweginfectie met de ontwikkeling van bilaterale pyelonefritis, en in het tweede geval - falen van het gevormde reservoir als gevolg van een afname van het regeneratief vermogen van de weefsels tegen de achtergrond van de werking van cytostatica. Als alternatief is een tactiek mogelijk waarbij eerst een ureterocutaneostomie wordt uitgevoerd en vervolgens (enkele maanden na afloop van de chemoradiotherapie) een kunstmatig urinereservoir wordt aangelegd.

Paratesticulaire neoplasmata worden samen met de teelbal en de zaadstreng via de inguinale toegang verwijderd (orchofuniculectomie). Bij rhabdomyosarcoom van de baarmoeder is verwijdering ervan geïndiceerd, bij een vaginale tumor verwijdering van de vagina. Bij neoplasmata die beide organen aantasten, worden de baarmoeder en de vagina samen met de tumor verwijderd.

Longmetastasen dienen, indien reseceerbaar, operatief verwijderd te worden. Botmetastasen dienen vanwege hun dodelijke afloop niet verwijderd te worden voor de prognose.

Radiotherapie voor rhabdomyosarcoom wordt uitgevoerd volgens de criteria van het specifieke behandelprogramma. De stralingsdosis is afhankelijk van de locatie of metastasen.

Bij patiënten met rhabdomyosarcomen uit de risicogroep, stadium IV, wordt chemotherapie met hoge doseringen en beenmergtransplantatie voorgeschreven.

Wat is de prognose van rhabdomyosarcoom?

Rhabdomyosarcoom wordt geassocieerd met een relatief gunstige prognose: in stadium I overleeft tot 80% van de patiënten, in stadium II tot 65%, in stadium III tot 40%. Stadium IV gaat in de regel gepaard met een fatale prognose. De prognose is beter voor het embryonale type (tot 70%) in vergelijking met de alveolaire en andere typen (50-60%). De prognose verslechtert met een toename van de grootte van het neoplasma op het moment van diagnose (meestal wordt er rekening mee gehouden: meer of minder dan 5 cm is de tumorgrootte in de grootste dimensie). Afhankelijk van de locatie van het rhabdomyosarcoom worden gunstige en ongunstige lokalisaties onderscheiden. De prognose voor ongunstige lokalisaties is slechter dan voor gunstige; het is echter niet fataal. Gunstige lokalisaties omvatten de oogkas, paratesticulaire regio, oppervlakkige delen van het hoofd en de hals, vulva, vagina, uterus. Ongunstige locaties zijn onder andere de romp, ledematen, blaas, prostaat, borst- en buikholte, en diepe delen van het hoofd en de hals. Betere resultaten worden waargenomen bij kinderen jonger dan 7 jaar in vergelijking met oudere kinderen. Dit gaat gepaard met zowel een afname van de frequentie van het embryonale type rhabdomyosarcoom als een toename van de frequentie van veelvoorkomende vormen naarmate de patiënt ouder wordt. De prognose voor lokaal recidief na programmatische behandeling, inclusief na radicale chirurgie, is meestal fataal.