Rhabdomyosarcoom

Rhabdomyosarcoom is een kwaadaardige tumor afkomstig van een skeletachtige (dwarsgestreepte) spier.

ICD-10 code

• C48. Kwaadaardig neoplasma van retroperitoneale ruimte en peritoneum.
• C49. Maligne neoplasma van andere soorten bindweefsel en zachte weefsels.

Epidemiologie

Het aandeel van rabdomyosarcoom is verantwoordelijk voor ongeveer de helft van alle gevallen van weke delen sarcomen bij kinderen. Het is goed voor 10% van de totale oncologische pathologie van de kindertijd. In de incidentie van deze tumor worden twee leeftijdspieken uitgekozen - in 1-7 en 15-20 jaar. De eerste valt samen met de periode van manifestatie van aangeboren maligne neoplasmata van de kindertijd - neuroblastoom en nefroblastoom, de tweede - met een typische leeftijd voor diagnose van kwaadaardige bottumoren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Rhabdomyosarcoom en erfelijke syndromen

Ongeveer een derde van de gevallen van rhabdomyosarcoom met verscheidene malformaties: urogenitale kanaal (8%). CNS (8%), spijsvertering (5%), cardiovasculair systeem (4%). In 4% van de gevallen wordt extra milt gedetecteerd, in 1% - hemygypertrofie. Rhabdomyosarcoom te vinden in syndromen met een aanleg voor het ontwikkelen van kwaadaardige tumoren - Beckwith-Vndemania, Li-Fraumeni (bepaalt de hoge incidentie van kwaadaardige tumoren in de familie: is geassocieerd met een mutatie in het p53-gen). Reklikghauzena. Rubinstein-Teybi (een combinatie van dwerggroei en mentale retardatie bij hypertelorism. Gezichtsasymmetrie, coracoïd neus, abnormale beet, gilermetropiey. Astigmatisme. Karakteristiek verkorting en verdikking van de grote vingers en tenen, en vaak ook met andere afwijkingen van het skelet en de inwendige organen).

Symptomen van rabdomyosarcoom

Rhabdomyosarcoom kan in elk deel van het lichaam worden gelokaliseerd, ook bij afwezigheid van skeletspieren (bijvoorbeeld de blaas, de galwegen). Voor dit neoplasma wordt gekenmerkt door lymfogene en hematogene (in de longen, bot, beenmerg) metastase.

Lokalisatie rhabdomyosarcoom in hoofdhalsgebied en urogenitale tractus vaak aangetroffen bij kinderen jonger dan 10 jaar, terwijl adolescenten wordt gekarakteriseerd door tumoren van ledematen, romp en paratestikulyarnye rhabdomyosarcoom.

Classificatie van rabdomyosarcoom

Histologische structuur en histologische clamification

Rhabdomyosarcoom ontwikkelt zich in het gestreept spierweefsel, evenals in dergelijke anatomische formaties met gladde spieren als de blaas, vagina, prostaat en zaadriem. De bron van groei van rabdomyosarcoom is niet het volwassen skeletmusculatuur, maar het onvolgroeide mesenchymale weefsel, zijn voorganger. De omstandigheden voor het optreden rhabdomyosarcoom ontstaan, bijvoorbeeld in de blaas driehoek door mengzone in deze regio meeodermalnyh en ectodermale weefsels of in het hoofd en de nek, waar storingen bij het ontwikkelen van derivaten kieuwbogen. Er zijn verschillende histologische typen rhabdomyosarcoom.

• Embryonaal rabdomyosarcoom (57% van alle rabdomyosarcomen) lijkt histologisch op de structuur van het skeletspierstelsel van een 7-10 weken oude foetus. Het wordt gekenmerkt door verlies van heterozygositeit van de locus 11p15, wat leidt tot verlies van maternale genetische informatie en duplicatie van genetisch materiaal van de vader. Deze variant wordt voornamelijk waargenomen bij patiënten in de leeftijd van 3-12 jaar. Rhabdomyosarcoom beïnvloedt het hoofd en de nek, de baan, het urogenitaal stelsel.
• De botryoidevariant (6%) van het embryonale rabdomyosarcoom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van polypoïde of "grietachtige" massa's gelokaliseerd in organen bedekt met slijmvliezen en in lichaamsholten. Neoplasma wordt bereikt op de leeftijd van 8 jaar. Gelokaliseerd in de blaas, vagina, nasopharynx.
• Alveolair rabdomyosarcoom (9%) is histologisch vergelijkbaar met de skeletspiercellen van een 10-21 weken oude foetus. Het wordt gekenmerkt door de translocatie t (2; 13) (q3S; ql4). Neoplasma beïnvloedt meestal de ledematen, de romp, bij adolescenten - het perineum. Ontmoet haar op de leeftijd van 5 tot 21 jaar.
• Pleomorphic rabdomyosarcoom (1%) is histologisch niet gelijk aan het foetale spierweefsel, treft de romp en ledematen, kinderen worden zelden gevonden.
• Ongedifferentieerd rabdomyosarcoom (10%) ontstaat uit mesenchymale cellen zonder tekenen van differentiatie, is gelokaliseerd in de extremiteiten en de romp, wordt bereikt bij kinderen jonger dan 1 jaar oud.
• Voor rabdomyosarcomen, die niet aan een van de bovenstaande opties kan worden toegeschreven, is dit 7%. Histologisch zijn deze neoplasma's heterogeen. Gelokaliseerd in de ledematen en de romp, ontmoet ze bij patiënten van 6 tot 21 jaar.

Bij rhabdomyosarcomen worden ook chromosomale afwijkingen zoals 5q +: 9q +: 16p +: 12p +: del (l) gedetecteerd: en hyperdiploïdie met meerdere kopieën van 2,6,8. 12,13.18,20,21. De prognose voor diploïde tumoren is slechter dan hyperdiploïde tumoren.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Klinische enscenering

Met rabdomyosarcoom en andere weke delen sarcomen wordt de stadiëring van het TNM-systeem gebruikt in de pre-operatieve fase (tabellen 66-20).

In de classificatie TNM-classificatie van categorieën T3 en T4 is niet voorzien. De aanwezigheid van meer dan één neoplasma wordt beschouwd als een primaire tumor en zijn verre metastasen. In moderne protocollen voor de behandeling van wekedelensarcomen voor hun stadiëring na een radicale operatie of biopsie, de classificatie van de IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) en postoperatieve pT-fasering

[17], [18], [19]

Diagnostics rhabdomyosarcoom

Symptomen van rhabdomyosarcoom en andere weke delen sarcomen zijn in hoge mate afhankelijk van hun lokalisatie.

• Wanneer het neoplasma zich in de ledematen bevindt, is er een voelbare tumorvorming die het tekort van de ledemaat veroorzaakt en de functie ervan verstoort. Het onderwijs is meestal vrij compact, de palpatie veroorzaakt geen merkbare pijn.
• Met de lokalisatie van het neoplasma in de retroperitoneale ruimte, zijn er pijn in de buik, de toename en asymmetrie, symptomen van compressie van de darm en urinewegen.
• Voor de lokalisatie van tumoren in het lichaam, hoofd en nek tumor kan worden gedetecteerd bij lichamelijk onderzoek: defiguratsiya het getroffen lichaamsdeel, bewegingsbeperking op dit gebied. Aldus rhabdomyosarcoom hals staat is te combineren met de verdieping van spraak en dysfagie, neoplasmen nasofarynx - lokale pijn, epistaxis, dysfagie, tumor paranasale sinussen met lokale pijn en oedeem, sinusitis, eenzijdige afscheiding en bloeden uit de neus, rhabdomyosarcoom middenoor - chronische otitis hemorragische en purulente afscheidingen aanwezig polipondnyh massa in de uitwendige gehoorgang beroerte, perifere gezichtszenuw verlamming, rhabdomyosarcoom baan - met ptosis, strabismus, verminderen gezichtsscherpte.
• Neoplasma's van paramagnetische lokalisaties gaan gepaard met verlamming van de gezichtszenuwen, meningeale tekens, respiratoire insufficiëntie als gevolg van de invasie van de tumor in de hersenstam.
• Bekkenneoplasma gaat gepaard met obstructie van de ingewanden en de urinewegen. Bij tumoren van de urinewegen wordt een schending van de passage van urine genoteerd, tot de acute vertraging ervan; een sterke formatie kan worden gepalpeerd boven de lob. Met neoplasmata van de blaas en prostaat bestaat in sommige gevallen een macrohematurie. Voor tumoren van de vagina en de baarmoeder worden gekenmerkt door vaginale bloedingen, de aanwezigheid van vaginale gritachtige tumormassa's. Bij neoplasmata van de epididymis worden de groei en de pijn opgemerkt. Laboratorium- en instrumentele studies

De diagnose van wekedelensarcoom is gebaseerd op de morfologische verificatie van de diagnose. Voordat het wordt uitgevoerd, is echter een beoordeling van de primaire tumorfocus en lokalisatie van mogelijke metastasen noodzakelijk. Bij de diagnose van de primaire tumor gericht bij de diagnostische plan omvat studies die toepassing op een bepaalde plaats rhabdomyosarcoom zijn: X-ray, echografie, CT en MRI, excretie urography, iistografiyu etc. De diagnose van mogelijke metastasen wordt uitgevoerd volgens het standaardplan, voortkomend uit de lokalisaties van metastasen gelokaliseerd in zachte sarcoomweefsels. Voer thoraxradiografie en thoracale angiografie uit, een radioisotoopstudie van het skelet, een studie van het myelogram. Echografie van regionale lymfeklieren.

[20], [21], [22]

Verplichte en aanvullende onderzoeken van patiënten met kwaadaardige tumoren van zachte weefsels

Verplichte diagnostische tests

• Compleet lichamelijk onderzoek met beoordeling van de lokale status
• Klinische bloedtest
• Klinische analyse van urine
• Biochemische bloedtest (elektrolyten, totaal eiwit, levertesten, creatine, ureum, lactaatdehydrogenase, alkalische fosfaat, fosfor-calcium uitwisseling)
• stolling
• Echografie van het getroffen gebied
• Radiografie van de borstholte in vijf projecties (recht, tweezijdig, twee schuin)
• Echografie van de buikholte en retroperitoneale ruimte
• Botpunctie van twee punten
• Scintigrafie (RID) van het botsysteem
• ECG
• EkhoKG
• De laatste fase is een biopsie (of volledige verwijdering) voor het verifiëren van een histologische diagnose. Het is raadzaam om afdrukken van een biopsie te maken voor een cytologisch onderzoek

[23], [24], [25], [26],

Aanvullende diagnostische tests

• Bij verdenking van longmetastasen
• TCC van de thoracale holte
• Als er een vermoeden bestaat van betrokkenheid van botstructuren in het proces - de radiografie van de botten van dit anatomische gebied in twee projecties (direct en lateraal met de inbeslagname van de boven- en onderverbindingen
• Wanneer uitzaaiingen worden gedetecteerd in andere botten volgens
• RID-gerichte radiografie van de getroffen foci of RCT van de aangegeven gebieden
• Als er een vermoeden is van een hersenmetastase - EchoEG en PKT van de hersenen
• Echografie van regionale lymfeklieren in geval van vermoedelijke metastatische laesie
• Renoscintigrafie met onthulde nierdisfunctie
• Met de lokalisatie van rhabdomyosarcoom in de zachte weefsels van de ledemaat - MRI van de aangedane extremiteit
• Echografie duale angioscanning van de vaten van de aangedane ledemaat
• Angiografie van het ledemaat (volgens indicaties)
• Wanneer gelokaliseerd in de blaas:
  • cystoscopie met mogelijke biopsie;
  • excretie urografie;
  • urofloumetriya
• Met paramagneale lokalisaties:
  • ENT-onderzoek;
  • oftalmologisch onderzoek;
  • cytologisch onderzoek van hersenvocht;
  • RKT / MRI van de hersenen

[27], [28], [29]

Behandeling van rabdomyosarcoom

De behandeling van rabdomyosarcoom is complex. Het omvat chemotherapie, radicale chirurgie en radiotherapie. Huidige chemotherapie's omvatten het gebruik van deze cytostatica zoals alhiliruyuschie middelen (ifosfamide, cyclofosfamide), vinca-alkaloïden (vincristine), antranilzuur antibiotica (doksorubitsnn), actinomycine-D, topoizokerazy remmers (etoposide), platinaverbindingen (carboplatin).

Chirurgische behandeling van rabdomyosarcoom moet worden uitgevoerd, geleid door het algemene principe van chirurgisch radicalisme. Met aanvankelijk niet-reseceerbare neoplasmen, zou de eerste fase een biopsie moeten zijn. Hierdoor kunnen we later herhaalde lokale groei van de tumor van de macro- of microscopische resten voorkomen, wat vooral belangrijk is voor lokalisaties in het hoofd, de nek, de baan. In sommige gevallen, zelfs na effectieve polychemotherapie, kan rabdomyosarcoom niet-reseceerbaar blijven (neoplasma van nasopharynx, parameneginal lokalisatie). In dit geval is chirurgische behandeling niet geïndiceerd, lokale controle wordt uitgevoerd door middel van conservatieve chemoradiotherapie.

Wanneer de tumor gelokaliseerd is in de zachte weefsels van de ledematen, is een aanzienlijke hoeveelheid laesie en betrokkenheid van de neurovasculaire bundel in het neoplasma mogelijk. In dergelijke gevallen, ondanks het ontbreken van tekenen van de verspreiding van het kwaadaardige proces naar de botstructuren, is de organo-dragende operatie de enige radicaal. Bewerkingen met het behoud van het ledemaat worden uitgevoerd nadat de omvang van de tumor is verminderd als gevolg van chemotherapie, of in eerste instantie met kleine tumoren die duidelijke grenzen hebben met echografie en PKT / MRI.

Bij geïsoleerde laesie rhabdomyosarcoom bodem blaas (andere gedeelten van tumorvrije) met goede respons op chemotherapie beschikbare resectie van de blaaswand. In de meeste gevallen wordt de blaas geslagen geheel of rhabdomyosarcoom gelokaliseerd in de blaas driehoek, zodat het noodzakelijk is om uitroeiing van de blaas, gevolgd door chirurgische reconstructie van de urinewegen drainage. De optimale tactiek van een eenstaps chirurgische behandeling in de oncopedische praktijk moet worden beschouwd als ureterosigmostomiyu. In tegenstelling tot zowel ureterokutaneostomii, als de uit één fase bestaande vorming van complexe kunstmatige urinereservoirs uit verschillende delen van de darmbuis. Tegen de achtergrond van de chemotherapie in het eerste geval is een risico van stijgende uroinfektsii met de ontwikkeling van de bilaterale pyelonefritis, en in de tweede - het niet te wijten aan de verminderde reservoir gevormd op de achtergrond van cytostatica van de regeneratieve capaciteit van de weefsels. Als een alternatief, een tactiek met initiële ureterocutaneostomie en een daaropvolgende (enkele maanden na het einde van de chemoradiotherapie) fase van de vorming van een officieel urinereservoir is mogelijk.

Paratesticulaire gezwellen worden verwijderd samen met de zaadbal en de zaadstreng van de inguinale toegang (ofhofunkullectomie). Bij rhabdomyosarcoom van de baarmoeder wordt de uitzetting ervan getoond, met een vaginale tumor - verwijdering van de vagina. Met neoplasmata die beide organen aantasten, worden de baarmoeder en de vagina verwijderd met een enkel blok met een tumor.

Pulmonale metastasen met hun resectabiliteit zijn onderhevig aan chirurgische verwijdering. Botmetastasen vanwege hun dodelijke afloop voor de prognose mogen niet worden verwijderd.

Bestralingstherapie met rhabdomyosarcoom wordt uitgevoerd in overeenstemming met de criteria bepaald door het specifieke behandelingsprogramma. De dosis van bestraling is afhankelijk van de locatie of metastasen.

Hooggedoseerde chemotherapie met beenmergtransplantatie wordt voorgeschreven voor patiënten met rhabdomyosarcomen met een hoog risico: in stadium IV.

Welke prognose heeft rhabdomyosarcoom?

Rhabdomyosarcoom is geassocieerd met een relatief gunstige prognose: in stadium I overleeft 80% van de patiënten en bij II - tot 65%. Bij III - tot 40%. IV-stadium is in de regel geassocieerd met een fatale prognose. De prognose is beter met het embryonale type (tot 70%) in vergelijking met de alveolaire en andere typen (50-60%). De prognose verslechtert met de toename van de omvang van het neoplasma op het moment van diagnose (houdt meestal rekening met: meer of minder dan 5 cm de grootte van de tumor in de grootste dimensie). Afhankelijk van de locatie van rabdomyosarcoom worden gunstige en ongunstige lokalisaties geïdentificeerd. De prognose voor ongunstige lokalisaties is slechter dan wanneer gunstig; niettemin is het niet dodelijk. Gunstige lokalisaties omvatten de baan, het paratesticulaire gebied, de oppervlakkige gebieden van het hoofd en de nek, de vulva, de vagina, de baarmoeder. Nadelige lokalisaties omvatten de romp, ledematen, blaas, prostaat, thoracale en buikholte, diepe gebieden van het hoofd en de nek. De beste resultaten worden waargenomen bij kinderen jonger dan 7 jaar in vergelijking met de oudere. Dit wordt geassocieerd met zowel een afname van de frequentie van het embryonale type rhabdomyosarcoom, als met een toename van de frequentie van veel voorkomende vormen met de leeftijd van de patiënten. De prognose voor lokaal herval na behandeling van het programma, inclusief na een radicale operatie, is meestal dodelijk.