Rhinogene aandoeningen van de lacrimale organen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Patiënten met acute of chronische rhinitis, allergische rhinopathie en aandoeningen van de bijholten klagen vaak over traanvocht, jeuk aan de ogen of juist droogheid van het oogslijmvlies. Deze klachten worden veroorzaakt door de betrokkenheid van de traanorganen bij een of ander pathologisch proces in de neusholte.

De traanorganen zijn een vrij complex anatomisch en functioneel systeem dat is ontworpen om traanvocht te produceren en af te voeren. Het bestaat uit traanklieren en traanafvoergangen. Anatomisch en functioneel zijn de traanorganen nauw verbonden met de neusholte en voorzien ze het slijmvlies van extra vocht (tranen), wat de eigen afscheiding van het neusslijmvlies verrijkt met biologisch actieve en bacteriedodende stoffen.

Anatomie en fysiologie. De traanklieren worden onderverdeeld in hoofd- en accessoire traanklieren. De hoofdklier bestaat uit twee delen - orbitaal en palpebraal. Accessoire traanklieren bevinden zich in de overgangsplooi en bij de overgang van het ooglidbindvlies naar het bindvlies van de oogbol. Onder normale omstandigheden functioneren alleen accessoire traanklieren, die 0,5-1 ml traanvocht per dag afscheiden en de zogenaamde precorneale film op het hoornvliesoppervlak vormen. Deze film heeft een constante samenstelling (12 ingrediënten), viscositeit, vochtigheid en balans, zodat het optisch transparant blijft. Deze film speelt een essentiële rol bij het beschermen van het hoornvlies tegen schadelijke deeltjes uit de omgeving, het reinigen van het hoornvlies van afgeschilferde cellulaire elementen en dient als een medium waardoor gasuitwisseling tussen de lucht en het hoornvlies plaatsvindt. De knipperreflex dient als een soort mechanisme voor een gelijkmatige verdeling van tranen langs de voorste pool van de oogbol en de reiniging ervan. De hoofdklier begint pas met het afscheiden van tranen als er behoefte is aan een verhoogde traanproductie (aanwezigheid van rook, bijtende dampen, vreemde voorwerpen in de atmosfeer, psycho-emotionele traanafscheiding, etc.).

Het innervatiesysteem van de traanklieren is van groot klinisch en diagnostisch belang. De secretoire (parasympathische) innervatie van de traanklieren wordt verzorgd door de traanzenuw via de cellen van de superieure speekselklierkern. De traanzenuw begint in de nervus ophthalmicus - een aftakking van de nervus trigeminus. De preganglionaire vezels maken deel uit van de nervus intermediaris, sluiten aan bij de nervus facialis, passeren het ganglion geniculate en bereiken vervolgens, als onderdeel van een aftakking van de nervus facialis - de nervus petrosus major via het canalis pterygoideus het ganglion pterygopalatinum, waar de irreganglionaire vezels worden omgezet in postganglionaire vezels.

Postganglionaire vezels komen de nervus maxillaris binnen via de nervus pterygopalatina en vervolgens in de nervus jukbeen, vanwaar ze via de verbindingstak de nervus traanklier binnendringen en de traanklier bereiken. Irritatie van de sensorische uiteinden van de takken van de nervus ophthalmicus in het bindvlies van het oog leidt tot verhoogde traanproductie. Verminderde traanproductie bij aangezichtsverlamming (beschadiging, compressie door een tumor in de nervus pterygopalatina, enz.) treedt alleen op wanneer de aangezichtszenuw boven de geniculate knoop beschadigd is. Het centrum van reflextraanproductie bevindt zich in de medulla oblongata en het centrum van mentaal huilen bevindt zich in de thalamus, waar zich ook het centrum van de gezichtsexpressieve bewegingen bevindt die gepaard gaan met huilen. Naast de parasympathische innervatie die de traanklieren via de traanzenuwen ontvangt, ontvangt het ook sympathische innervatie. De vezels hiervan worden via de sympathische plexus van bloedvaten, die ontspringt uit de sympathische zenuw en die ontspringt in het sympathische ganglion cervicale superior, naar de traanklieren gevoerd.

Het traanafvoersysteem zorgt ervoor dat tranen en de deeltjes die zich daarin bevinden, van het oppervlak van het hoornvlies worden afgespoeld, naar de neusholte worden geleid en bestaat uit de traanstroom, het traanmeer, de traanpuncta (boven en onder), de traankanaaltjes (boven en onder), de traanzak en de traanbuis.

Voor een neus-oorarts zijn de traanzak en de traanbuis het meest interessant. Veel neus-oorartsen zijn namelijk ervaren in het uitvoeren van een dacryocystorhinostomie en voeren deze vaak uit als dat passend is. Ze combineren dit dan met reconstructieve ingrepen in de neusholte.

De traanzak bevindt zich onder de huid van de binnenste ooghoek in de benige depressie van de traanzakfossa tussen de voorste en achterste knie van het ligamentum palpebrale interna. De traanzakfossa wordt gevormd door de traangroef van het traanbeen en de groef van het processus frontalis van de bovenkaak. Het traanbeen bevindt zich in het voorste deel van de mediale wand van de oogkas. De achterste rand ervan sluit aan op de papillaire plaat, de bovenste rand op het orbitale deel van het os frontalis, de onderste rand erachter op het orbitale oppervlak van de bovenkaak en ervoor op het processus traanbeen van de concha nasalis inferior. De top van de traanzak ligt iets boven het ligamentum palpebrale interna en het onderste uiteinde gaat over in de ductus nasolacrimalis. De traanzak bevindt zich vóór de tarso-orbitale fascia, d.w.z. buiten de oogkas; aan de voor- en buitenkant is deze bedekt met een fascia die begint bij het periost aan de achterste traankam en doorloopt tot aan de voorste traankam. De verticale doorsnede van de traanzak is 1-1,5 cm. De wanden bestaan uit een slijmvlies bedekt met een dubbellaags cilindrisch epitheel en submuceus weefsel.

De ductus nasolacrimalis. Het bovenste deel van de ductus nasolacrimalis ligt in het benige kanaal, het onderste deel (het membraan) heeft alleen aan de buitenkant een benige wand, aan de andere zijden grenst het aan het slijmvlies van de neusholte. De lengte van het membraan van het kanaal is 12-14 mm. Het kanaal opent met een spleetmond onder de onderste neusschelp, op de grens van het voorste en middelste derde deel. De uitgang van het kanaal is omgeven door een veneuze plexus van het neusslijmvlies. Bij acute inflammatoire of vasomotorisch-allergische rhinitis, wanneer deze veneuze plexus opzwelt, sluit de mond van de ductus nasolacrimalis en treedt er traanafscheiding op. Hetzelfde symptoom doet zich voor bij een ontsteking van de traanzak - dacryocystitis.

Dacryocystitis komt in twee vormen voor: chronisch en acuut - catarraal en flegmoneus. Vanwege de nauwe anatomische relatie tussen het neusslijmvlies en de traanbuis en de traanzak, kunnen aandoeningen van laatstgenoemde zich ontwikkelen met verschillende aandoeningen van het neusslijmvlies, evenals met ontstekingsprocessen in gebieden grenzend aan de traanzak: in de kaakholte, in de botten rondom de traanzak, met purulente ontsteking van de oogleden, de traanklier zelf, enz. Chronische dacryocystitis manifesteert zich door aanhoudende tranenvloed en purulente afscheiding. Samen met deze symptomen worden vaak blefaritis en conjunctivitis opgemerkt. In het gebied van de traanzak is er in de meeste gevallen van chronische ontsteking sprake van zwelling. Wanneer op de traanzak wordt gedrukt, komt er pus vrij uit de traanpunten. Het slijmvlies van de oogleden, de halvemaanvormige plooi en de traanblaasjes zijn hyperemisch en oedeem. Het neusgat is verstopt. Bij langdurige chronische dacryocystitis kan de traanzak aanzienlijk uitgerekt raken, tot de grootte van een kers, hazelnoot of zelfs een walnoot.

Acute dacryocystitis is in de meeste gevallen een complicatie van chronische ontsteking van de traanzak en manifesteert zich in de vorm van een abces of flegmon – een purulente ontsteking van het weefsel rondom de traanzak. Slechts in zeldzame gevallen ontwikkelt acute dacryocystitis zich primair. In dergelijke gevallen verspreidt het ontstekingsproces zich meestal naar het weefsel vanuit de kaakholte, het zeefbeenlabyrint of het neusslijmvlies, terwijl in het gebied van de traanzak en aan de corresponderende zijde van neus en wang ernstige hyperemie van de huid en een extreem pijnlijke zwelling optreedt. De oogleden zijn oedeem, de ooglidspleet is vernauwd of volledig gesloten. Het gevormde abces gaat spontaan open en het proces kan volledig worden geëlimineerd, of er kan een fistel achterblijven, waardoor gedurende lange tijd pus vrijkomt.

De behandeling van dacryocystitis is chirurgisch. Er zijn twee soorten chirurgische toegang: endonasaal en extern. We zullen ons concentreren op de beschrijving van de endonasale West-methode. Het doel van de operatie is het creëren van een brede anastomose tussen de traanzak en de neusholte. De indicaties voor de West-operatie zijn dezelfde als voor externe dacryorrhinocystostomie. Volgens FI Dobromylsky (1945) zijn de voordelen van de West-operatie het geringere trauma en het ontbreken van een postoperatief litteken in het gezicht.

De operatie wordt uitgevoerd met de patiënt in zittende positie, onder lokale anesthesie - smering van het neusslijmvlies met een 10-20% oplossing van cocaïne met adrenaline en instillatie van dezelfde oplossing in de traanzak. De auteur sluit endonasale infiltratieanesthesie uit, omdat dit leidt tot een vernauwing van het toch al smalle operatiegebied, wat de operatie compliceert. Een hoge cocaïneconcentratie met individuele intolerantie kan leiden tot een anafylactische shock. Daarom moet vóór de hoofdanesthesie een tolerantietest worden uitgevoerd door het neusslijmvlies te smeren met een 1%-oplossing van dit anestheticum. Het is mogelijk om andere anesthetica te gebruiken voor toepassingsanesthesie.

De eerste fase: excisie van het slijmvlies van de laterale neuswand vóór de middelste neusschelp door insnijdingen tot aan het bot langs de lijnen die rechthoek ABCD begrenzen. Het slijmvlies in gebied S wordt losgemaakt en verwijderd, waardoor het onderliggende bot zichtbaar wordt. Vervolgens worden verdere insnijdingen gemaakt om een plastic flap van het slijmvlies te vormen. Deze insnijdingen worden ook tot aan het bot langs de neusbrug gemaakt langs de lijnen die overeenkomen met de rand van de sinus piriformis (BE en EF). De CBEF-flap wordt losgemaakt van het onderliggende bot, gevouwen langs lijn CF en naar beneden gevouwen, waardoor deze een positie inneemt die overeenkomt met de rechthoek.

De tweede fase is de vorming van een botopening in het achterste deel van het voorste uitsteeksel van de bovenkaak. Om het bot in één stuk te verwijderen, worden met een rechte beitel twee diepe sneden gemaakt in het bot dat in de vorige fase is blootgelegd, parallel aan de lijnen AE en DF, op een afstand van 1,5 cm van elkaar. Vervolgens wordt het bot met hetzelfde instrument loodrecht op de eerste twee sneden van boven naar onder gekerfd en met een bottang verwijderd. Hierdoor komt de traanzak vrij.

De derde fase is de resectie van de binnenwand van de traanzak. Door op de binnenhoek van het oog te drukken, wordt de traanzak in de neusholte geplaatst en wordt de buitenwand geopend met een verticale incisie. Een conchotoom, ingebracht via deze incisie in de holte van de traanzak, wordt gebruikt om de binnenwand te reseceren. De resulterende opening in de binnenwand van de traanzak vormt de kunstmatige anastomose tussen de traanzak en de neusholte. Hierna wordt het operatiegebied geïnspecteerd op de aanwezigheid van resterende botfragmenten en deze verwijderd. De wondholte wordt gewassen met een antibiotische oplossing die geschikt is voor de microbiota, en de losgemaakte B'CFE'-flap wordt teruggeplaatst (BCEF) en met een tampon dichtgedrukt.

De tampon wordt na 3 dagen verwijderd. In de postoperatieve periode worden granulaties die in het anastomosegebied verschijnen, verwijderd met een 2-5% zilvernitraatoplossing. Bij overmatige groei van granulaties worden deze verwijderd met een curette, een Hartmann-neuspincet of een neusconchotoom. Zoals FS Bokshteyn (1924, 1956) opmerkt, herstelt 98% van de patiënten met chronische dacryocystitis als gevolg van de West-operatie volledig en stabiel, en bij 86% van de patiënten is er sprake van een volledig herstel van de traanproductie.