Ringvormig granuloom: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Granuloma annulare is een goedaardige, chronische, idiopathische aandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van papels en noduli die door perifere groei ringen vormen rond normale of licht atrofische huid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt granuloma annulare?

De oorzaak van annulair granuloom is onbekend. Blijkbaar is het polyetiologisch van aard; de ontwikkeling ervan kan worden beïnvloed door infecties, met name tuberculose en reuma, endocriene aandoeningen, met name diabetes mellitus, verwondingen (insectenbeten, zonnebrand, enz.) en andere bijwerkingen, waaronder medicijnen, met name vitamine D. Volgens OK Shaposhnikov en IE Khazizov (1985) is annulair granuloom een dermatopathologisch teken van een stoornis in de koolhydraatstofwisseling, gepaard gaand met microangiopathieën.

Pathomorfologie van granuloom annulare

In het middelste deel van de dermis bevinden zich bindweefselnecrosehaarden in de vorm van granulaire destructie, omgeven door een histiocytisch infiltraat met een palissadeachtige rangschikking van histiocyten, waaronder lymfocyten, plasmacellen, neutrofiele granulocyten en fibroblasten. De vernietiging van collageenvezels kan volledig zijn in de vorm van één of meerdere necrotische gebieden, of onvolledig in de vorm van meerdere zeer kleine haarden. Haarden van onvolledige destructie zijn meestal klein; sommige bundels collageenvezels zien er normaal uit, terwijl andere, in een staat van variërende mate van destructie, een basofiele kleur krijgen, die lijkt op gebieden met mucoïde zwelling. In het infiltraat bevinden zich lymfoïde cellen, histiocyten en fibroblasten. In de aangetaste gebieden bevinden zich collageenvezels in verschillende richtingen; het mucineuze materiaal heeft de vorm van dunne draden en korrels, metachromatisch gekleurd met toluïdineblauw. Soms zijn afzonderlijke reuzencellen te zien. Sommige auteurs beschouwen de aanwezigheid van eosinofielen in het infiltraat als pathognomonisch voor deze ziekte.

Een ringvormig granuloom met zeer kleine haarden van onvolledige vernietiging van collageenvezels en geringe infiltratie daaromheen wordt mogelijk niet opgemerkt vanwege de vaagheid van het histologische beeld, maar de diagnose kan worden gesteld op basis van de aanwezigheid van histiocyten tussen de collageenbundels en de abnormale rangschikking van deze laatste.

De epidermis is grotendeels onveranderd, behalve in gevallen van oppervlakkige necrotische laesies, wanneer de epidermis verzweerd is (perforerende vorm). Het infiltraat is in deze gevallen zwak, bestaat uit lymfocyten en bevindt zich perivasculair rond de necrotische laesie; reuzencellen zijn zeldzaam. Mucine wordt gedetecteerd bij kleuring met mucicarmine en alcianblauw; lipideafzetting wordt waargenomen in oude laesies. Kleuring voor lysozym en metalloproteïnaseremmer-1 geeft een karakteristieke verdeling van de positieve reactie, die verschilt van andere typen necrobiotische granulomen, wat differentiële diagnose mogelijk maakt, waaronder bij lipoïde necrobiose.

Met behulp van elektronenmicroscopie worden resten van collageenvezels, celfragmenten, fibrine en amorf korrelig materiaal in de necrobiosezone zichtbaar; korrelige vernietiging van collageenfibrillen, dunne glycosaminoglycaandraden en infiltraatcellen in de overgangszone; en histiocyten, epitheloïde cellen, fibroblasten en weefselbasofielen met grote korrels in de infiltratiezone.

De subcutane lymfeklieren (diepe vorm) van het annulaire granuloom worden gekenmerkt door de aanwezigheid van grote haarden van volledige collageenvernietiging, omgeven door palissadeachtige histiocyten. De aangetaste gebieden zijn meestal licht van kleur, homogeen, geïnfiltreerd met fibrinocytenmassa's en omgeven door een significant uitgesproken chronisch infiltraat, voornamelijk bestaande uit lymfocyten.

De histogenese van granuloma annulare is onbekend. Immunofluorescentiemicroscopie toonde afzettingen van IgM en complementcomponent C3 aan in de wanden van kleine bloedvaten van de laesie, gedeeltelijk ook in de dermale-epidermale verbinding samen met fibrinogeen, en in de necrotische laesie samen met fibrine. Er wordt gesuggereerd dat weefselveranderingen aanvankelijk vergelijkbaar zijn met die bij het Arthus-fenomeen, waarna vertraagde overgevoeligheid leidt tot granuloomvorming. Immunomorfologisch onderzoek toonde geactiveerde T-lymfocyten in de infiltraten, voornamelijk met het helper/inductor-fenotype, evenals CD1-positieve dendritische cellen vergelijkbaar met Langerhans-cellen; deze spelen waarschijnlijk een rol in de pathogenese van de ziekte. Aangenomen wordt dat gelokaliseerde en verspreide vormen van de ziekte een verschillende genese hebben. HLA-BW35 wordt vaak gedetecteerd in de tweede vorm. Er is associatie met antilichamen tegen schildklierglobuline gevonden. Er zijn familiale gevallen beschreven.

Symptomen van granuloma annulare

Erythemateuze laesies met een gelige of blauwachtige kleur komen het vaakst voor op de achterkant van de voeten, schenen, handen en vingers en zijn meestal asymptomatisch. Ringvormig granuloom wordt niet geassocieerd met systemische ziekten, behalve dat de frequentie van suikerstofwisselingsstoornissen hoger is bij volwassenen met meerdere huiduitslagen. In sommige gevallen zijn blootstelling aan zonlicht, insectenbeten, huidtesten op tuberculose, trauma en virale infecties de oorzaken van de ziekte.

Klinisch manifesteert de typische vorm van de ziekte zich door een monomorfe huiduitslag bestaande uit kleine, licht glanzende, pijnloze knobbeltjes met een roodachtige of roze kleur, soms de kleur van een normale huid, gegroepeerd in de vorm van ringen en halve ringen, met een voorkeurslokalisatie op de rug van handen en voeten. De huiduitslag gaat meestal niet gepaard met subjectieve sensaties en ulcereert in de regel niet. Het centrale deel van de laesies is enigszins verzonken, cyanotisch, lijkt licht atrofisch, meer gepigmenteerd dan de perifere zone, waar individuele, dicht op elkaar gelegen knobbeltjes worden gedetecteerd. Andere varianten komen minder vaak voor: verspreide ringvormige granulomen, die zich ontwikkelen bij personen met koolhydraatmetabolismestoornissen, gekenmerkt door huiduitslag met een groot aantal papels, afzonderlijk gelokaliseerd of samengevoegd, maar zelden ringen vormend; perforatievorm met huidletsels van de distale delen van de extremiteiten, met name op de handen, minder vaak - het gezicht, de nek en de romp. Littekenvorming is mogelijk op de plaats van teruggevallen elementen.

De diepe (subcutane) vorm, gegeneraliseerd of gelokaliseerd, lijkt op reumatische noduli en ontwikkelt zich bijna uitsluitend in de kindertijd. De noduli verschijnen in het onderhuidse weefsel, meestal op de benen, maar ook op de hoofdhuid en handpalmen. In zeldzame gevallen hebben volwassenen enkelvoudige ringvormige laesies in het gezicht, voornamelijk op het voorhoofd. Er worden ook andere atypische varianten waargenomen (erythemateus, tubereus, folliculair, lichenoïde, actinisch). De typische vorm van ringvormig granuloom komt vooral voor bij kinderen, vaker bij meisjes. In de meeste gevallen treedt er regressie op bij het ringvormig granuloom, hoewel recidieven mogelijk zijn.

Behandeling van granuloma annulare

Granuloma annulare behoeft doorgaans geen behandeling; de huiduitslag verdwijnt spontaan, maar topische glucocorticoïden met occlusieve verbanden en intralesionale glucocorticoïden kunnen worden gebruikt. PUVA is effectief bij patiënten met gedissemineerde vormen van de ziekte.