Röntgenfoto's van hartlaesies

Ischemische hartziekte. Myocardinfarct.

Ischemische hartziekte wordt veroorzaakt door een verminderde coronaire bloedstroom en een geleidelijke afname van de myocardcontractiliteit in ischemische zones. Verminderde myocardcontractiliteit kan worden opgespoord met behulp van verschillende echografische diagnostische methoden. De eenvoudigste en meest toegankelijke hiervan is echocardiografie. Deze bepaalt de ongelijkmatige contracties van verschillende delen van de linkerventrikelwand. In de ischemische zone wordt meestal een afname van de amplitude van de ventrikelwandbeweging tijdens de systole waargenomen. De dikte van het interventriculaire septum en de systolische verdikking van het myocard zijn verminderd. De ejectiefractie van het linkerventrikel neemt af bij toegenomen contracties van het linkerventrikel (later neemt ook de ejectiefractie van het rechterventrikel af). Lokale contractiliteitsstoornissen worden waargenomen in de periode dat er geen duidelijke tekenen van circulatoir falen zijn.

Waardevolle informatie over de bloedstroom in de hartspier kan worden verkregen met behulp van radionuclideonderzoek - perfusiescintigrafie en enkelvoudige-fotonemissietomografie. Met behulp van deze methoden is het mogelijk om niet alleen kwalitatieve, maar ook, wat vooral belangrijk is, kwantitatieve kenmerken van de diepte van de schade aan de hartspier te verkrijgen. Bèta-dionuclidemethoden zijn vooral effectief bij het uitvoeren van inspanningstesten, met name een fietsergometrische test. Scintigrammen met T1-chloride worden tweemaal uitgevoerd: direct na fysieke inspanning en na rust (gedurende 1-2 uur). Bij patiënten met myocardischemie vertoont het initiële scintigram een verminderde fixatie van het radiofarmacon. Normalisatie van het scintigrafische beeld na rust duidt op een voorbijgaande circulatiestoornis - stressgeïnduceerde ischemie. Als het eerder geregistreerde defect in de accumulatie van het radiofarmacon blijft bestaan, wordt een aanhoudend verlies van de bloedcirculatie waargenomen, meestal als gevolg van de vorming van een litteken op het myocard.

Computertomografie kan ook nuttig zijn bij de diagnose van ischemische hartziekten. De ischemische spierzone onder intraveneus contrast heeft een lagere dichtheid en wordt gekenmerkt door een vertraging in de contrastpiek. In deze zone is de systolische verdikking van het myocard verminderd en is de beweeglijkheid van de binnencontour van de ventrikelwand verminderd.

De uiteindelijke conclusie over de toestand van de coronaire bloedstroom wordt getrokken op basis van de resultaten van coronaire angiografie. Röntgenfoto's kunnen kransslagaders met contrastvloeistof identificeren met hun vertakkingen van de eerste tot en met de derde orde, en de lokalisatie en aard van pathologische veranderingen vaststellen (vernauwing en kronkeligheid van de bloedvaten, onregelmatige contouren, occlusie tijdens trombose, de aanwezigheid van marginale defecten op plaatsen met atherosclerotische plaques, de toestand van collateralen). Het belangrijkste doel van coronaire angiografie is echter het vaststellen van de noodzaak en het ontwikkelen van tactieken voor transluminale angioplastiek of complexe chirurgische ingrepen, zoals een aortocoronaire bypass.

De belangrijkste klinische manifestatie van myocardischemie is constante of terugkerende pijn in de hartstreek. Vergelijkbare pijn kan echter ook optreden bij myocardiopathieën, aortaklepstenose, droge pericarditis, long- en diafragmaziekten, slokdarmmotorische stoornissen en neurocirculatoire stoornissen. Hieronder worden, in de vorm van een diagnostisch programma, de tactieken van radiologisch onderzoek in de differentiële diagnose van deze pathologische aandoeningen gepresenteerd.

Een van de meest gebruikte methoden voor de behandeling van ischemische hartziekten veroorzaakt door stenose of obstructie van een kransslagader of een vertakking ervan, is percutane transluminale angioplastiek. Een dunne katheter met een ballonnetje wordt onder röntgendoorlichting in het vernauwde deel van het bloedvat ingebracht. Het opblazen van het ballonnetje vermindert of verhelpt de stenose en herstelt de coronaire bloedstroom.

Een acuut myocardinfarct wordt herkend op basis van het klinische beeld, de resultaten van een elektrocardiogram, de hartenzymtest en de serummyoglobineconcentratie. In twijfelgevallen, en om de locatie en omvang van het infarct en de toestand van de longcirculatie te verduidelijken, worden echter bestralingsmethoden gebruikt. Een thoraxfoto kan worden gemaakt op de afdeling of op de intensive care. Direct na het infarct tonen de beelden een toename van de hartschaduw en veneuze congestie in de longen, met name in de bovenkwab, als gevolg van een afname van de pompfunctie van het hart. Naarmate de toestand van de patiënt verslechtert, verandert de congestie in interstitieel oedeem of gemengd interstitieel-alveolair longoedeem. Naarmate de toestand van de patiënt verbetert, verdwijnen de verschijnselen van oedeem en longcongestie. In de eerste twee weken na het infarct neemt de grootte van het hart bij herhaalde röntgenfoto's met ongeveer een kwart af, en bij jonge mensen gebeurt dit langzamer dan bij ouderen.

Echografie kan ook aan het bed van de patiënt worden uitgevoerd. In de eerste uren van de ziekte kunnen gebieden met algemene of lokale stoornissen in de contractiliteit van het linkerventrikel worden geïdentificeerd en kan de uitbreiding ervan worden waargenomen. Bijzonder kenmerkend is het verschijnen van een hypokinesiegebied in het gebied van de verminderde bloedtoevoer met hyperkinesie in intacte aangrenzende gebieden. Herhaalde echografie is belangrijk om een recent infarct te onderscheiden van littekenvorming. Echografie stelt ons in staat om complicaties van een infarct te herkennen, zoals een ruptuur van de papillairspieren met een verminderde mitralisklepfunctie en een ruptuur van het interventriculaire septum.

Directe visualisatie van het myocard kan worden bereikt met scintigrafie of enkelvoudige-fotonemissietomografie. De ischemische zone kan Tc-pyrofosfaat accumuleren en zo een beperkt gebied van hyperfixatie creëren (positieve scintigrafie). Wanneer T1-chloride aan de patiënt wordt toegediend, is het scintigrafische beeld van het hart het tegenovergestelde: tegen de achtergrond van een normaal beeld van de hartspier wordt een defect in de accumulatie van het radiofarmacon vastgesteld (negatieve scintigrafie).

Stralingsmethoden zijn noodzakelijk voor de herkenning van een post-infarct aneurysma. Echografie en CT tonen een verdunning van de ventrikelwand in het aneurysmagebied, paradoxale pulsatie van dit wandgedeelte, vervorming van de ventrikelholte en een verminderde ejectiefractie. Dopplerografie toont wervelende bloedbewegingen in het aneurysma en een verminderde bloedstroomsnelheid in de apex van het ventrikel. Intracardiale trombi kunnen zowel op echografie als op CT-scans worden gedetecteerd. MRI kan worden gebruikt om de locatie van het myocardinfarct te bepalen en een direct beeld van het hartaneurysma te verkrijgen.

Mitralisklepdefecten

De radiodiagnostiek van mitralisklepdefecten is voornamelijk gebaseerd op echografie en röntgenfoto's. Bij mitralisklepinsufficiëntie sluiten de kleppen tijdens de systole niet volledig, waardoor bloed vanuit de linkerkamer in de linkerboezem stroomt. Deze raakt overvol met bloed en de druk daarin neemt toe. Dit heeft gevolgen voor de longaders, die in de linkerboezem uitmonden - er ontstaat een veneuze plethora in de longen. De drukverhoging in de longcirculatie wordt overgebracht op de rechterkamer. De overbelasting leidt tot myocardhypertrofie. De linkerkamer zet ook uit, omdat deze bij elke diastole een grotere hoeveelheid bloed ontvangt.

Het radiografische beeld van mitralisklepinsufficiëntie bestaat uit veranderingen in het hart zelf en het longpatroon. Het hart krijgt een mitralisklepvorm. Dit betekent dat de taille gladgestreken is en de rechter cardiovasculaire hoek zich boven het normale niveau bevindt. De tweede en derde boog van de linkercontour van de hartschaduw steken uit in het longveld door de verwijding van de pulmonaliskegel en de stam van de longslagader. De vierde boog van deze contour is verlengd en nadert de midclaviculaire lijn. Bij ernstige klepinsufficiëntie wordt verwijding van de longvenen vastgesteld als een manifestatie van veneuze plethora van de longen. Op de beelden, in schuine projecties, zijn een verwijding van de rechterkamer en het linkeratrium te zien. Dit laatste duwt de slokdarm terug langs een boog met een grote radius.

De waarde van echografie wordt bepaald door het feit dat het morfologische beeld wordt aangevuld met gegevens over intracardiale hemodynamiek. Dilatatie van het linker atrium en linker ventrikel wordt zichtbaar. De amplitude van de mitralisklepopening neemt toe, wervelbewegingen van bloed worden boven de kleppen geregistreerd. De wand van het linker ventrikel wordt dikker, de contracties worden geïntensiveerd en tijdens de systole wordt een omgekeerde (regurgiterende) bloedstroom naar het linker atrium vastgesteld.

Wanneer de mitralisklepopening vernauwd is, wordt de bloedstroom van het linkeratrium naar het linkerventrikel belemmerd. Het atrium zet uit. Het bloed dat tijdens elke systole daarin achterblijft, verhindert dat de longaders zich leegmaken. Er treedt veneuze longcongestie op. Bij een matige drukstijging in de longcirculatie treedt alleen een toename van de diameter van de longaders op en een verwijding van de stam en de hoofdtakken van de longslagader. Als de druk echter 40-60 mm Hg bereikt, treedt er een spasme op van de longarteriolen en de kleine takken van de longslagader. Dit leidt tot een overbelasting van de rechterventrikel. Deze moet twee barrières overwinnen: de eerste - ter hoogte van mitralisklepstenose en de tweede - ter hoogte van spasmodische arteriolen.

Bij mitralisklepstenose toont de röntgenfoto ook een mitrale configuratie van het hart, maar deze verschilt van mitralisklepinsufficiëntie. Ten eerste is de taille van het hart niet alleen gladgestreken, maar zelfs uitpuilend door de pulmonaliskegel, de longslagader en het linker hartoor. Ten tweede is de vierde boog van de linker hartcontour niet verlengd, omdat de linker hartkamer niet vergroot is, maar juist minder bloed bevat dan normaal. De longwortels zijn verwijd door de vertakkingen van de longslagader. Het gevolg van lymfostase en oedeem van de interlobulaire septa zijn smalle, dunne strepen in de onderste, buitenste delen van de longvelden - de zogenaamde Kerley-lijnen.

Het meest indicatief is de echografie van mitralisklepstenose. Het linker atrium is verwijd. De mitralisklepslippen zijn verdikt; hun beeld op echo's kan gelaagd zijn. De diastolische sluitingssnelheid van de mitralisklepslippen neemt af en de achterste slip begint in dezelfde richting te bewegen als de voorste (normaal gesproken in tegengestelde richting). Bij dopplerografie bevindt het controlevolume zich voornamelijk boven de mitralisklep. De dopplerogramcurve is afgeplat; in ernstige gevallen heeft de bloedstroom een turbulent karakter.

Zowel röntgenfoto's als echografie kunnen verkalkingen in de mitralisklepring aan het licht brengen. Op echo's veroorzaken ze sterke echosignalen; op röntgenfoto's zijn ze zichtbaar als onregelmatig gevormde, klonterige schaduwen, vaak gegroepeerd in een ring van ongelijkmatige breedte. CT, met name uitgevoerd op een elektronenbundeltomograaf, heeft de grootste gevoeligheid voor het detecteren van verkalkingen. Zelfs microcalcificaties kunnen hiermee worden vastgelegd. Daarnaast maken CT en echografie het mogelijk om de vorming van een trombus in het linker atrium vast te stellen.

Elk van de mitralisklepdefecten is zeldzaam op zichzelf. Meestal wordt een gecombineerde laesie waargenomen met de vorming van mitralisklepinsufficiëntie en, tegelijkertijd, stenose van de opening. Dergelijke gecombineerde defecten vertonen de kenmerken van elk van hen. Een bijzondere pathologische aandoening van de mitralisklep is de prolaps, d.w.z. het doorzakken van een of beide slippen in de linkerboezem tijdens de contractie van de linkerkamer. Deze aandoening wordt herkend door middel van realtime echografie.

Aorta defecten

Bij aortaklepinsufficiëntie zorgen de slippen er niet voor dat de linker hartkamer goed afsluit: tijdens de diastole keert een deel van het bloed uit de aorta terug naar de hartkamer. Er treedt diastolische overbelasting van de linker hartkamer op. In de vroege stadia van de defectvorming wordt dit gecompenseerd door het slagvolume te vergroten. Een verhoogde bloeduitstroming leidt tot een verwijding van de aorta, voornamelijk in het opstijgende deel. Er ontstaat hypertrofie van het myocard van de linker hartkamer.

Röntgenonderzoek toont de vorm van de aorta van het hart. De taille van het hart is merkbaar verdiept en geaccentueerd door de verlenging en convexiteit van de linkerventrikelboog. Echografie toont direct diepe en snelle contracties van de linkerventrikel en een even vloeiende pulsatie van de aorta ascendens. De holte van de linkerventrikel is verwijd, de diameter van het supravalvulaire deel van de aorta is vergroot. Aanvullende gegevens zijn ook belangrijk: hypertrofie van het linkerventrikelmyocard en oscillaties met kleine amplitude van de voorste mitralisklepklep door de terugstromende bloedstroom.

Bij een ander aortadefect - aortaklepstenose - wordt de linkerhartkamer tijdens de systole niet volledig geleegd. Het resterende bloed, samen met het bloed dat uit de linkerboezem stroomt, creëert extra volume, waardoor de linkerhartkamer uitzet, waardoor het hart op röntgenfoto's de vorm van een aorta aanneemt. De boog van de linkerhartkamer is afgerond en naar links verschoven. Parallel daaraan zet het opstijgende deel van de aorta uit, doordat er een sterke bloedstroom door de vernauwde opening naar binnen stroomt. Over het algemeen lijkt het beeld op dat van aortaklepinsufficiëntie, maar er is één opvallend kenmerk: bij röntgendoorlichting worden in plaats van snelle en diepe samentrekkingen van het hart, langzame en gespannen bewegingen van de wand van de linkerhartkamer waargenomen. Uiteraard moet dit teken - het verschil in de aard van de beweging van de maagwand bij twee soorten aortadefect - worden gedetecteerd door middel van echografisch onderzoek, en is fluoroscopie alleen toegestaan als er geen echocardiografische gegevens zijn.

Echografie toont duidelijk een vergroting van de linkerkamer en een verdikking van de hartspier. Duidelijk zichtbaar zijn de verdichte kleppen van de aortaklep en hun verminderde divergentie tijdens de systole. Tegelijkertijd wordt een uitgesproken turbulente bloedstroom waargenomen ter hoogte van de aortaklep en in de supravalvulaire ruimte. Bij aortadefecten, met name bij stenose, is kalkafzetting mogelijk in het gebied van de fibreuze ring en de klepkleppen. Deze worden zowel bij röntgenonderzoek, tomografie, computertomografie als echografie vastgesteld.

De combinatie van stenose en aortaklepinsufficiëntie, zowel bij röntgenfoto's als bij echografie, manifesteert zich door een combinatie van symptomen van elk van de defecten. Opgemerkt dient te worden dat niet alleen aortadefecten leiden tot een afwijkende aortaconfiguratie van het hart op röntgenfoto's, maar ook aandoeningen zoals hypertensie en atherosclerose van de aorta.

Een van de interventionele ingrepen bij hartafwijkingen, met name mitralisklepstenose, is valvuloplastie. Hiervoor wordt een ballonkatheter gebruikt: wanneer de ballon wordt opgeblazen, worden de verklevingen tussen de hartkleppen doorgesneden.

Aangeboren afwijkingen

Handleidingen over interne geneeskunde en chirurgie beschrijven talrijke afwijkingen in de ontwikkeling van het hart en de grote bloedvaten (aangeboren afwijkingen). Bestralingsmethoden spelen een belangrijke, en soms doorslaggevende, rol bij de herkenning ervan. Zelfs een routinematig röntgenonderzoek stelt de positie, grootte en vorm van het hart, de aorta, de longslagader, de vena cava superior en de aard van hun pulsatie vast. Bij een abnormale veneuze drainage van de longen verschijnt bijvoorbeeld een grote ader tegen de achtergrond van de onderste delen van de rechterlong, die niet naar het linker atrium loopt, maar in de vorm van een gebogen slurf naar het middenrif (het "sabel"-symptoom) en vervolgens naar de vena cava inferior loopt. Afwijkingen zoals de omgekeerde rangschikking van inwendige organen, dextrocardie, onderontwikkeling van de linker tak van de longslagader, enz. worden duidelijk vastgelegd. Van bijzonder belang is de beoordeling van de bloedvulling van de longen. Bij defecten zoals een open ductus arteriosus (ductus Botallo), een aortopulmonaal venster, een atrium- of ventrikelseptumdefect en het Eisenmengercomplex, wordt bloedtoevoer naar de longcirculatie (links-rechts shunt) waargenomen, aangezien de bloeddruk in de linker hartkamer en aorta hoger is dan in het longslagadersysteem. Hierdoor is bij analyse van de röntgenfoto direct arteriële plethora in de longen zichtbaar, en omgekeerd, bij defecten waarbij de bloedtoevoer naar de longcirculatie verstoord is (tetrade en tride van Fallot, pulmonalisslagaderstenose, anomalie van Ebstein), wordt een afname van de pulmonale vascularisatie waargenomen. Dopplerografie met kleurmapping en magnetische resonantieangiografie maken het mogelijk om de bloedstroom en volumetrische bloedstroomsnelheid in de hartkamers en grote bloedvaten direct vast te leggen.

Tot slot willen we nog zeggen dat radiologisch onderzoek van groot belang is, zowel voor de monitoring van het postoperatieve verloop als voor de beoordeling van de langetermijnresultaten van de behandeling.

Pericarditis

Droge pericarditis geeft aanvankelijk geen symptomen bij onderzoek met radiologische diagnostische methoden. Naarmate de pericardlagen dikker en harder worden, verschijnt het echter op echo's en CT-scans. Aanzienlijke pericardiale verklevingen leiden tot vervorming van de hartschaduw op röntgenfoto's. Calciumafzettingen in pericardiale verklevingen zijn vooral duidelijk zichtbaar. Soms lijkt het hart op röntgenfoto's in een kalkomhulsel ("gepantserd hart") te zijn gehuld.

Vloeistofophoping in het pericard wordt betrouwbaar vastgesteld met behulp van echografische diagnostische methoden. Het belangrijkste teken is de aanwezigheid van een echovrije zone tussen de achterwand van de linker hartkamer en het pericard, en met een groter volume vocht - in het gebied van de voorwand van de rechter hartkamer en achter het linker atrium. De amplitude van de pericardiale bewegingen is uiteraard aanzienlijk verminderd.

Hartvocht wordt met dezelfde zekerheid gediagnosticeerd met behulp van CT en MRI. CT-gegevens kunnen ook tot op zekere hoogte worden gebruikt om de aard van het vocht te beoordelen, aangezien de toevoeging van bloed de absorptie van röntgenstraling verhoogt.

Vochtophoping in de hartzakjes leidt tot een toename van de hartschaduw op de röntgenfoto. De orgaanschaduw krijgt een driehoekige vorm en het beeld van de hartbogen gaat verloren. Indien drainage van de hartzakjes noodzakelijk is, gebeurt dit onder echografische controle.