Radiologische tekenen van beschadiging van het ligamentaire apparaat van de wervelkolom

Er worden radiologische tekenen van schade aan het ligamentaire apparaat van de wervelkolom voorgesteld, waardoor specialisten hun aandacht kunnen richten op morfologische stoornissen en deze kunnen vergelijken met klinische manifestaties van het letsel.

• Om de gevolgen van een verkeerde diagnose te voorkomen, worden uitgebreide indicaties voor röntgenfoto's en een hoge mate van verdenking op letsel aanbevolen. Beeldvorming van de cervicale wervelkolom dient te worden uitgevoerd bij alle patiënten met lokale pijn, misvorming, crepitatie of zwelling in deze regio, een veranderde mentale toestand, neurologische aandoeningen, hoofdtrauma, meervoudig trauma of trauma dat de cervicale wervelkolom kan beschadigen.
• Bij acuut letsel wordt aanbevolen om de eerste voorlopige film in de laterale positie (LP) uit te voeren zonder het hoofd te trekken, zelfs wanneer er geen tekenen van schade aan het atlanto-occipitale of atlanto-axiale gewricht zijn, omdat zelfs minimale uitrekking in dit geval kan leiden tot neurologische aandoeningen.
• Op de laterale projectie van de röntgenfoto zijn de corpussen van de cervicale wervels gerangschikt in een kolom, die vier vloeiende krommen vormt, weergegeven door de volgende structuren:
  • het voorste oppervlak van de wervellichamen;
  • de voorste wand van het wervelkanaal;
  • de achterwand van het wervelkanaal;
  • de uiteinden van de doornuitsteeksels.

De eerste twee krommen corresponderen met de richtingen van de voorste en achterste longitudinale ligamenten. De horizontale verplaatsingen van de aangrenzende wervels bedragen nooit meer dan 3-5 mm. Een toename van de afstand met 5 mm of meer is een afwijking van de norm en duidt op beschadiging (ruptuur, uitrekking) van de ligamenten, wat leidt tot instabiliteit van de spinale MCL. Evenzo duidt een hoek tussen de cervicale wervels van meer dan 11° op een ruptuur van de ligamenten, of ten minste hun uitrekking, wat zich manifesteert door een duidelijke onderbreking van de vloeiende lijnen. De lijn gevormd door de toppen van de doornuitsteeksels is de meest onregelmatige van de vier, aangezien C2 _en C7 _duidelijker uitsteken dan de uitsteeksels van de andere wervels.

• De normale ligging van alle vier de curven benadrukt de vloeiende lordose. Rechttrekken en enige verandering in deze curve zijn niet per se pathologisch. Bovendien is het verdwijnen van de lordose ter hoogte van de nek niet van groot belang bij trauma, wanneer er aanzienlijke spierspasmen kunnen ontstaan of wanneer de patiënt in liggende positie ligt. Bij hyperextensieletsels is dit echter wel pathologisch.
  
• Op laterale röntgenfoto's is het noodzakelijk om de ruimte tussen de doornuitsteeksels te onderzoeken. Een aanzienlijke verwijding ervan kan wijzen op een rek (ruptuur) van de interspinale of supraspinale ligamenten (meestal als gevolg van hyperflexieletsel).
• De doornuitsteeksels worden gepresenteerd als een verticale rij langs de middellijn met ongeveer gelijke tussenruimtes. Een toename van de normale afstand tussen twee uitsteeksels met ongeveer 1,5 keer wordt als pathologisch beschouwd en kan verband houden met ligamentrekking als gevolg van hyperflexieletsel of blokkering van de gewrichtsvlakken.
• Functionele röntgenfoto's (flexie-extensie) dienen alleen te worden gemaakt als de stabiliteit van het aangedane PDS buiten twijfel staat. Dit onderzoek is absoluut gecontra-indiceerd bij PDS-instabiliteit of neurologische aandoeningen. Bij PDS-hypermobiliteit dient actieve flexie of extensie van de nek voorzichtig te worden uitgevoerd terwijl de patiënt ligt.
• Een onderontwikkelde cervicale wervelkolom bij kinderen of jongeren leidt doorgaans tot een fysiologische subluxatie in het bovenste deel. Dit wordt doorgaans verklaard door de zwakte van het ligamentum transversum, wat resulteert in een toename van de mobiliteit van de atlas ten opzichte van de axiale wervel. In dit geval neemt de afstand tussen de atlas en de tand toe tot 3-5 mm. Een pseudosubluxatie tussen C3 en C4 is ook mogelijk _, zoals _wij in onze observaties hebben gezien.
• Degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom zijn de meest voorkomende oorzaak van verkeerde interpretatie van traumatisch letsel. Deze aandoeningen beperken de mobiliteit van de wervelkolom ter hoogte van het aangetaste wervelsegment. Verhoogde belasting leidt tot uitrekking van de ligamenten, waardoor de aangrenzende wervel naar voren wordt "geduwd". Een dergelijke subluxatie kan verkeerd worden geïnterpreteerd als een gevolg van hyperextensieletsel. Daarom moet het worden onderscheiden door de afwezigheid van fracturen en de aanwezigheid van een aantal andere degeneratieve veranderingen. Tegelijkertijd moet in gedachten worden gehouden dat acuut letsel kan samengaan met degeneratieve veranderingen. Daarom moet een chronisch aangetaste cervicale wervelkolom zorgvuldig worden onderzocht op letsels.
• Een acute ruptuur van de tussenwervelschijf toont op röntgenfoto's een vernauwing van de tussenwervelruimte, een vacuüm met luchtophoping erin, of het verdwijnen van de normale lordotische kromming (in de cervicale of lumbale regio). De laatste is de minst betrouwbare bevestiging van pathologie; hoewel is aangetoond dat, afhankelijk van de positie van de patiënt, de normale ligging van de lijnen kan veranderen. Bij verschillende letselmechanismen, met name bij een acute ruptuur van de tussenwervelschijf, worden op functionele röntgenfoto's tekenen van instabiliteit en/of hypermobiliteit met ligamentaire schade zichtbaar.

Radiografische tekenen van beschadiging van het ligamentaire apparaat van de wervelkolom zijn alleen significant als ze correleren met het klinische beeld. Belangrijke radiografische indicatoren zijn echter:

• vernauwing van de anteroposterieure diameter van het wervelkanaal als gevolg van verschuiving van de wervellichamen;
• vernauwing van de tussenwervelopeningen (in schuine projectie);
• verstoring van de apofysaire gewrichten (met name het naar achteren verschuiven van het bovenste gewrichtsuitsteeksel);
• tekenen van hypermobiliteit en/of instabiliteit van het aangetaste ruggenmerg.

Dit laatste komt voor bij chronische degeneratie, die wordt veroorzaakt door een toenemende zwakte van de bevestigingsstructuren van de wervelkolom.

Om "verborgen" verplaatste wervellichamen te detecteren, is het zeer belangrijk om tijdens röntgenonderzoek van de wervelkolom functionele belastingen in de vorm van flexie of extensie toe te passen. Het is uiterst belangrijk om dergelijke posterieure verplaatsingen van de bovenliggende wervel ter hoogte van de halswervel te detecteren. Wanneer het gewrichtsuitsteeksel van de onderliggende wervel naar voren beweegt, treedt een subluxatie op. Op een laterale opname, met name in de positie van maximale extensie, zijn de voorste delen van het gewrichtsuitsteeksel niet zichtbaar achter de wervellichamen, maar tegen de achtergrond van de bovenliggende wervel. De lijn van de voorste randen van de gewrichtsuitsteeksels lijkt hier niet continu, maar getrapt. Laterale verplaatsingen zijn ook mogelijk, zichtbaar op anteroposterieure röntgenfoto's.

Classificatie van letsels aan het ligament-musculaire apparaat van de wervelkolom

Mate van schade	Morfologische tekenen van schade
I (lichte uitrekking van het ligament-musculaire apparaat)	Veranderingen in de echogeniciteit van het echografische beeld worden vastgesteld: de aanwezigheid van hypo-echoïsche zones met een lengte van 1-3 mm
II (matige uitrekking van het ligament-musculaire apparaat)	In de ligament-musculaire structuren worden hypo-echoïsche zones met een lengte van 4 tot 7 mm en bijbehorende microrupturen van deze structuren vastgesteld.
III (aanzienlijke uitrekking van het ligament-musculaire apparaat)	Gekenmerkt door een volledige ruptuur van spier- of ligamentstructuren. Er wordt een lokale uitstulping gescand - een uitstulping van spierweefsel door een fasciadefect of het optreden van spierdefecten tijdens maximale vrijwillige contractie, corresponderend met de ruptuur. Bij volledige beschadiging van ligamentstructuren wordt een echoloze zone met duidelijke grenzen gevisualiseerd.
IV (degeneratieve-dystrofische laesie)	De schade aan het bandapparaat wordt vastgesteld in de vorm van een heterogeen echogeen beeld met insluitsels van defecten als microscheurtjes, rafeling en verdunning van het weefsel.

Het optreden van instabiliteit van de bovenste wervelkolom moet worden beoordeeld op basis van de specificiteit van het letsel. Atlantoaxiale instabiliteit kan bijvoorbeeld alleen ontstaan bij een ruptuur van het ligamentum transversum. De diagnose wordt gesteld op basis van een laterale röntgenfoto. Normaal gesproken bedraagt de afstand tussen de dens en de bovenste atlasboog minder dan 3 mm. Een toename tot 5 mm duidt op een ruptuur van het ligamentum transversum, een afstand van meer dan 5 mm wijst absoluut op schade aan de ligamentum transversum en het ligamentum alarum. Vermoedelijk letsel op dit niveau is een contra-indicatie voor het maken van röntgenfoto's met flexie-extensie van de nek, aangezien deze bewegingen de basis vormen voor het mechanisme van neurologische schade.

Op basis van de resultaten van het echografisch onderzoek is een werkclassificatie van echografische tekenen van schade aan het ligamentair-musculaire apparaat van de wervelkolom ontwikkeld voor de praktische gezondheidszorg. Hiermee kunnen beschadigingen of veranderingen van het ligamentair apparaat van de wervelkolom al op de 2e-3e dag na het letsel, en ook in de vroege stadia van ziekten van het bewegingsapparaat (grote gewrichten, wervelkolom), optimaal worden vastgesteld.

Wat betreft de plaats van echografie in het diagnostische proces, indicaties voor het gebruik ervan en interpretatie van de gegevens verkregen tijdens het proces van revalidatiebehandeling, hebben we op basis van de analyse van het uitgevoerde werk de volgende bepalingen geformuleerd:

• Indicaties voor spinale echografie zijn alle radiculaire compressiesyndromen bij patiënten met dorsalgie.
• Echografie is geïndiceerd voor alle patiënten met reflexpijnsyndromen bij wie de traditionele revalidatietherapieën niet snel een positief effect hebben opgeleverd.
• Bij afwezigheid van klinische verschijnselen tijdens perioden van remissie kan ook een echografie van de wervelkolom worden uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van alle voorgestelde methoden om het verloop van de ziekte te voorspellen, de effectiviteit van het beloop te beoordelen en, indien nodig, de aanwezigheid van een degeneratief proces te bevestigen.
• Tijdens het behandeltraject wordt echografie gebruikt om de effectiviteit van de therapie (fysiotherapie) te controleren.

De keuze voor het gehele complex van echografiemethoden of afzonderlijke componenten ervan wordt bepaald op basis van de klinische indicaties (bijvoorbeeld bij ernstige radiculaire pijn is het niet wenselijk om functionele tests uit te voeren) en de technische uitrusting van de onderzoeker. Wanneer echografie in combinatie met radiografie en aanvullende methoden (functionele tests, dopplerografie) voldoende diagnostische informatie oplevert die aansluit bij de klinische gegevens, worden de verkregen resultaten gebruikt bij de behandelplanning en de keuze voor een bepaalde oefentherapiemethode.