Zenuwbeschadiging van de extremiteiten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

ICD-10-code

• S44. Letsel aan zenuwen ter hoogte van de schoudergordel en de arm.
• S54. Letsel aan zenuwen ter hoogte van de onderarm.
• S64. Letsel aan zenuwen ter hoogte van pols en hand.
• S74. Letsel aan zenuwen ter hoogte van heup en dijbeen.
• S84. Letsel aan zenuwen ter hoogte van het been.
• S94. Letsel aan de zenuwen ter hoogte van de enkel en de voet.

Wat veroorzaakt zenuwbeschadiging in de ledematen?

Schade aan de perifere zenuwen van de extremiteiten komt voor bij 20-30% van de slachtoffers van verkeersongevallen, arbeidsongevallen en sportongevallen. De meeste auteurs zijn het erover eens dat de onderarm het meest voorkomt, met parese van de vezels van de nervus medianus die naar de flexoren van de vingers lopen. Alle kleine handspieren zijn verlamd, mogelijk ook de lange flexoren van de vingers. De huidgevoeligheid is verminderd aan de ulnaire zijde van de schouder, onderarm en hand (in de zones van de nervus ulnaris en de nervus medianus). Het syndroom van Horner (ptosis, miosis en enoftalmie) wordt vastgesteld wanneer de functies van de cervicale sympathicuszenuw verloren gaan.

Bij gesloten letsels kunnen er zowel schade aan individuele stammen van de plexus brachialis als aan de gehele plexus brachialis optreden.

Bij volledige plexus brachialisparese hangt de bovenste ledemaat langs het lichaam, is matig oedeem, cyanotisch en vertoont geen tekenen van spierfunctie. Gevoeligheid is afwezig tot aan het schoudergewricht.

Letsels aan de lange thoracale zenuw ( _C5 - _C7 )

Treedt op bij het optrekken van de armen, bijvoorbeeld door de druk van een zware rugzak bij bergbeklimmers. Het gevolg is een parese van de voorste serratusspier. Bij het naar voren heffen van de armen beweegt de mediale rand van het schouderblad (gevleugelde schouderblad) van de patiënt weg. Er zijn geen gevoeligheidsstoornissen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Letsels aan de okselzenuw ( _C5 - _C6 )

De oorzaak van het letsel zijn schouderluxaties, minder vaak fracturen van de operatiehals. Het wordt gekenmerkt door parese van de deltoïdeus en teres minor spieren, wat resulteert in een verminderde abductie en externe rotatie van de schouder. Gevoeligheid verdwijnt langs het buitenoppervlak van de proximale schouder (ter breedte van een handpalm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Letsels aan de subscapulaire zenuw ( _C4 - _C6 )

De oorzaken van het ontstaan en de disfunctie zijn dezelfde als bij schade aan de nervus axillaris. Ze ontstaan als gevolg van parese van de supraspinatus- en infraspinatusspieren. De gevoeligheid is niet aangetast.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Letsels aan de musculocutane zenuw ( _C5 - _C7 )

Geïsoleerde letsels zijn zeldzaam; vaker raakt de nervus musculocutaneus samen met andere zenuwen van de plexus beschadigd. Ze veroorzaken verlamming van de musculus biceps brachii en, bij hogere letsels, van de musculus coracobrachialis en musculus brachialis, wat leidt tot zwakte in flexie en supinatie van de onderarm en een lichte afname van de gevoeligheid aan de radiale zijde van de onderarm.

[ 14 ]

Radiale zenuwletsels ( _C5 - _C8 )

Radiale zenuwletsels zijn de meest voorkomende vorm van zenuwletsel aan de bovenste ledematen en ontstaan als gevolg van schotwonden en gesloten schouderfracturen. Het klinische beeld is afhankelijk van de ernst van het letsel.

• Wanneer de zenuw ter hoogte van het bovenste derde deel van de schouder beschadigd raakt, treedt er verlamming van de triceps brachii-spier op (geen extensie van de onderarm) en het verdwijnen van de reflex van de pees. Gevoeligheid aan de achterkant van de schouder verdwijnt.
• Bij een beschadiging van de zenuw ter hoogte van het middelste derde deel van de schouder treedt het meest bekende klinische beeld op, gekenmerkt door parese van de extensoren van de hand ("afhangende hand"). Het wordt onmogelijk om de hand en de vingerkootjes te strekken, de wijsvinger te abduceren en de supinatie is verstoord. De huidgevoeligheid is verminderd op de rug van de onderarm en de radiale helft van de handrug (niet altijd duidelijk begrensd), vaker ter hoogte van de vingerkootjes van de wijsvinger, de tweede vinger en de helft van de derde vinger.

[ 15 ], [ 16 ]

Mediane zenuwletsels

Oorzaak zijn schotwonden in de schouder, snijwonden aan het distale deel van het handpalmoppervlak van de onderarm en in de polsplooi.

Wanneer de zenuw ter hoogte van de schouder beschadigd is, is het onmogelijk om de pols en vingers te buigen, de vuist te ballen, de wijsvinger tegen te houden of de pols te proneren. De snel ontwikkelende thenaratrofie geeft de pols een eigenaardig uiterlijk ("apenpoot"). De gevoeligheid is verminderd langs de radiale helft van het handpalmoppervlak van de pols en de eerste drieënhalve vinger aan de achterkant - de middelste en laatste kootjes van de tweede en derde vinger. Er treden uitgesproken autonome stoornissen op: vasculaire reacties van de huid, veranderingen in zweten (meestal toegenomen), keratosen, toegenomen nagelgroei, causalgie met een positief "natte lap"-symptoom: het bevochtigen van de pols vermindert de brandende pijn.

Bij beschadiging van de zenuw onder de takken die naar de pronatoren lopen, verandert het klinische beeld. Het manifesteert zich alleen in een verstoring van de oppositie van de wijsvinger, maar de sensorische stoornissen zijn hetzelfde als bij beschadiging ter hoogte van de schouder.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ulnaire zenuwletsels

Ze komen voor bij fracturen van de humeruscondylus, snijwonden in de onderarm en wonden ter hoogte van het polsgewricht. De nervus ulnaris innerveert voornamelijk de kleine handspieren. Bij een beschadiging verdwijnen daarom de adductie van de 1e en 5e vinger, de adductie en spreiding van de vingers, de extensie van de nagelkootjes, met name de 4e en 5e vinger, en de oppositie van de 1e vinger. De ontwikkelde hypothenar atrofie geeft de hand een karakteristiek uiterlijk ("klauwhand"). Gevoeligheid verdwijnt aan de ulnaire helft van de hand, evenals aan anderhalve vinger aan de palmaire zijde en tweeënhalve vinger aan de dorsale zijde.

Femorale zenuwletsels

Beschadiging van de nervus femoralis treedt op bij fracturen van het bekken en het dijbeen. Beschadiging van de nervus femoralis veroorzaakt verlamming van de quadriceps en de kleermakersspieren; strekking van het onderbeen wordt onmogelijk. De kniereflex verdwijnt. De gevoeligheid is verminderd langs de voorzijde van het dijbeen (nervus femoralis cutaneus anterior) en de voorzijde van het onderbeen (nervus subcutaneus).

[ 25 ], [ 26 ]

Ischiaszenuwletsels (L ₄ - S ₃ )

Schade aan deze grootste zenuwstam is mogelijk bij diverse letsels ter hoogte van het bekken en de heup. Dit zijn schotwonden, steekwonden, fracturen, ontwrichtingen, verrekkingen en compressies. Het klinische beeld van het letsel bestaat uit symptomen van schade aan de nervus tibialis en nervus peroneus, waarbij schade aan laatstgenoemde zich meer uitgesproken manifesteert en steeds op de voorgrond treedt. Gelijktijdige detectie van tekenen van disfunctie van de nervus tibialis wijst op een letsel aan de nervus ischiadicus.

Letsels aan de peroneale zenuw (L ₄ -S ₂ )

De meest voorkomende oorzaak van geïsoleerde schade aan de nervus peroneus is trauma aan de kop van de fibula, waar deze het dichtst bij het bot ligt. De belangrijkste symptomen zijn: afzakken van de voet en de buitenrand ervan ("equine foot"); actieve dorsaalflexie en pronatie van de voet zijn onmogelijk vanwege parese van de peroneale spieren. Huidgevoeligheid is afwezig langs het anterolaterale oppervlak van het onderste derde deel van het onderbeen en op de dorsale zijde van de voet.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Letsels aan de scheenbeenzenuw

Treedt op bij fracturen van het scheenbeen en andere mechanische letsels in het zenuwgebied. De uitschakeling van de innervatie leidt tot verlies van de flexiefunctie van de voet en tenen, en tot supinatie. Lopen op de tenen wordt onmogelijk. De achillespeesreflex verdwijnt. De gevoeligheid is verminderd aan de achterkant van het scheenbeen, de buitenrand en de gehele plantaire zijde van de voet en tenen.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Algemene principes voor de behandeling van zenuwbeschadiging in de extremiteiten

De behandeling van zenuwbeschadiging in de ledematen moet uitgebreid zijn en vanaf de diagnose beginnen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen conservatieve en chirurgische behandeling. Deze indeling is voorwaardelijk, aangezien na de operatie het volledige arsenaal aan conservatieve methoden wordt ingezet om de innervatie te herstellen.

Conservatieve behandeling van zenuwbeschadiging aan de extremiteiten

Ze beginnen met immobilisatie van het ledemaat in een functioneel voordelige positie met zoveel mogelijk uitsluiting van de zwaartekracht op het geblesseerde ledemaat, indien de schade aan de zenuwstam zich in het proximale deel van het ledemaat bevindt (schoudergordel, schouder, dijbeen). Immobilisatie dient als middel om contracturen in een vicieuze positie te voorkomen. Het gebruik ervan is verplicht, aangezien bij gesloten letsels de prognose en behandeltijd uiterst moeilijk te voorspellen zijn. Immobilisatie in de vorm van gips en weke delen (slang- of mitella) voorkomt ook dat het ledemaat gaat hangen. Een bovenste ledemaat dat niet gefixeerd is, zakt door de zwaartekracht naar beneden, waardoor de verlamde spieren, bloedvaten en zenuwen overbelast raken en secundaire veranderingen veroorzaken. Overmatige tractie kan neuritis veroorzaken van voorheen onbeschadigde zenuwen.

Medicinale stimulatie van het neuromusculaire systeem wordt voorgeschreven volgens het volgende schema:

• injecties van monofosfaat 1 ml subcutaan en bendazol 0,008 oraal 2 maal per dag gedurende 10 dagen;
• daarna krijgt de patiënt gedurende 10 dagen injecties met een oplossing van 0,06% neostigminemethylsulfaat, 1 ml intramusculair;
• vervolgens wordt de 10-daagse kuur met monofosfaat en microdoses bendazol opnieuw herhaald.

Fysiofunctionele behandeling wordt parallel voorgeschreven. Deze begint met UHF op het letselgebied, waarna pijnstillende fysiotherapie wordt toegepast (elektroforese met procaïne, DDT, "Luch", laser). Vervolgens wordt overgegaan op behandelingen die gericht zijn op het voorkomen en verhelpen van het litteken-adhesieproces: elektroforese met kaliumjodide, fonoforese met hyaluronidase, paraffine, ozokeriet en modder. Longitudinale galvanisatie van zenuwbanen en elektrische stimulatie van spieren in parese zijn zeer nuttig. Deze procedures voorkomen degeneratie van zenuwen en spieren, contracturen en verminderen oedeem. Actieve en passieve therapeutische oefeningen, massage, waterprocedures en hyperbare oxygenatie zijn verplicht.

Het is bekend dat zenuwregeneratie en -groei niet meer dan 1 mm per dag bedragen, waardoor het behandelingsproces maanden duurt en doorzettingsvermogen en geduld vereist van zowel de patiënt als de arts. Als er binnen 4-6 maanden na de behandeling geen klinische en elektrofysiologische tekenen van verbetering zijn, dient een chirurgische behandeling te worden toegepast. Als conservatieve behandeling binnen 12-18, maximaal 24 maanden geen resultaat oplevert, is er geen hoop meer op herstel van de beschadigde zenuwfunctie. Overschakelen naar orthopedische behandelmethoden is dan noodzakelijk: spiertransplantatie, artrodese in een functioneel voordelige positie, artrotische behandeling, enz.

Chirurgische behandeling van zenuwbeschadiging aan de ledematen

Een chirurgische behandeling van zenuwbeschadigingen in de ledematen is geïndiceerd in de volgende gevallen.

• Bij open verwondingen waarbij hechting van de primaire zenuw mogelijk is.
• Als conservatieve behandeling gedurende 4-6 maanden geen effect heeft.
• Als er 3-4 weken na de fractuur verlamming ontstaat.

Bij open letsels aan de extremiteiten kan primaire zenuwhechting worden uitgevoerd wanneer de wond na de primaire chirurgische behandeling strak gehecht moet worden. Anders moet de chirurgische behandeling tot 3 weken of zelfs 3 maanden of langer worden uitgesteld. In het eerste geval spreken we van een vroege, uitgestelde interventie, in het tweede van een late interventie. Als er schade aan botten en bloedvaten wordt vastgesteld, moet eerst osteosynthese worden uitgevoerd, vervolgens hechting van de bloedvaten en vervolgens neurorrhafie.

De primaire hechting van de zenuw wordt aangebracht na mobilisatie. De beschadigde uiteinden worden met een scheermesje afgesneden, het bed wordt voorbereid en de "vernieuwde" oppervlakken worden samengebracht en in contact gebracht. Atraumatische naalden met dunne draden (nr. 00) worden gebruikt om 4-6 geknoopte hechtingen achter het epineurium aan te brengen. Hierbij wordt geprobeerd compressie van de zenuw en verdraaiing langs de as te voorkomen. Na het hechten van de wond wordt een gipsimmobilisatie (spalk) aangebracht in een positie die het samenbrengen van de zenuwuiteinden gedurende 3 weken vergemakkelijkt. De geopereerde patiënt ondergaat een volledige reeks conservatieve behandelingen voor zenuwbeschadiging in de extremiteiten.