Trauma: algemene informatie

Een goede behandeling van traumatische wonden bevordert een versnelde genezing, minimaliseert het risico op infectieuze complicaties en optimaliseert het cosmetische resultaat.

[ 1 ]

Fysiologie van verwondingen

Het genezingsproces begint direct na het letsel met de bloedstolling en de initiatie van de witte bloedcellen; neutrofielen en monocyten verwijderen vreemd materiaal (inclusief niet-levensvatbaar weefsel) en bacteriën. Monocyten stimuleren ook de replicatie en revascularisatie van fibroblasten. Fibroblasten zetten collageen af, meestal beginnend 48 uur na het letsel en met een piek na 7 dagen. De collageenafzetting is in principe voltooid aan het einde van de eerste maand, maar collageenvezels winnen langzamer aan sterkte omdat crosslinking tussen de vezels noodzakelijk is. De treksterkte van een postoperatief litteken bedraagt slechts 20% in de derde week, 60% in de vierde maand en bereikt een piek aan het einde van het jaar; de littekensterkte zal nooit meer hetzelfde zijn als vóór het letsel.

Kort na een verwonding migreren epitheelcellen van de randen van de wond naar het midden. Na chirurgische behandeling van de wond (primaire genezing) vormen epitheelcellen in de eerste 24-48 uur na de verwonding een effectieve beschermende barrière tegen water en bacteriën en vormen ze binnen 5 dagen een normale opperhuid. Bij wonden die niet chirurgisch behandeld zijn (secundaire genezing) vertraagt de epithelisatie evenredig met de grootte van het defect.

Statische krachten zijn aanwezig in de huid, gegenereerd door de natuurlijke elasticiteit van de huid zelf en de onderliggende spieren. Omdat het littekenweefsel zwakker is dan de omringende intacte huid, rekken deze krachten het litteken uit, wat soms cosmetisch onaanvaardbaar is, zelfs na een ogenschijnlijk adequate wondsluiting. Littekenverbreding is vooral waarschijnlijk wanneer de rekkrachten loodrecht op de wondranden staan. Deze tendens (die de sterkte van het litteken bepaalt) is vooral goed waarneembaar bij een verse wond: gaping van de wondranden onder loodrechte spanning en een overeenkomstige goede aanpassing aan parallelle krachten.

Gedurende de eerste acht weken na het letsel is het litteken rood. Na geleidelijke collageenremodellering krimpt het litteken en wordt het witachtig.

Sommige patiënten ontwikkelen ondanks alles een hypertrofisch, ontsierend litteken dat boven de omliggende huid uitsteekt. Een keloïd is een hypertrofisch litteken dat zich uitstrekt tot voorbij de randen van de oorspronkelijke wond.

De belangrijkste factoren die het genezingsproces negatief beïnvloeden, zijn weefselischemie, infectie of een combinatie van beide. Deze kunnen om verschillende redenen voorkomen. Circulatiestoornissen bij een aantal ziekten (bijv. diabetes mellitus, arteriële insufficiëntie), de aard van het letsel (bijv. crushsyndroom, dat de microcirculatie aantast) en factoren die ontstaan tijdens wondcorrectie, zoals te strakke hechtingen en mogelijk het gebruik van vasoconstrictoren in combinatie met lokale anesthetica. Het risico op circulatiestoornissen in de onderste ledematen is meestal hoger. Hematoom in het wondgebied, de aanwezigheid van vreemde voorwerpen (inclusief hechtmateriaal), late behandeling (meer dan 6 uur voor een onderste ledemaat, meer dan 12-18 uur voor het gezicht en de hoofdhuid) en aanzienlijke microbiële contaminatie verhogen de kans op bacteriële proliferatie. Gekneusde wonden zijn meestal zwaar besmet met micro-organismen.

Inspectie

De clinicus moet eerst de ernstigste verwondingen identificeren en stabiliseren voordat hij zich richt op huidlaesies, ondanks hun soms afschuwelijke uiterlijk. Actieve bloeding uit een wond moet worden gestelpt voordat met het onderzoek kan worden begonnen. Dit kan het beste worden bereikt door directe druk uit te oefenen op het bloedende gebied en, indien mogelijk, door het omhoog te brengen; het afklemmen van bloedende vaten met instrumenten moet worden vermeden vanwege het risico op beknelling van aangrenzende zenuwen.

De wond wordt vervolgens onderzocht op schade aan aangrenzende structuren, waaronder zenuwen, pezen, bloedvaten en botten, evenals op vreemde voorwerpen of penetratie in lichaamsholten (bijvoorbeeld de buik- en borstholte). Het niet opsporen van deze complicaties is de ernstigste fout in de wondzorg.

Sensorisch verlies distaal van de wond wijst op mogelijke zenuwbeschadiging; de kans hierop is groter bij huidbeschadiging langs de belangrijkste zenuwbanen. Onderzoek dient de gevoeligheid en motoriek te testen. Het bepalen van de tweepuntsdrempel is nuttig bij hand- en vingerletsels; de onderzoeker raakt de huid op twee punten aan, bijvoorbeeld met een uitgevouwen paperclip, en verkleint geleidelijk de afstand tussen de punten om zo de minimale afstand te bepalen die de patiënt kan waarnemen zonder naar het letsel te kijken. De norm varieert per patiënt en de locatie op de hand; de beste controle is een identieke zone op het ongedeerde been.

Elke blessure langs de pees wijst op een blessure. Volledige peesrupturen leiden meestal tot een deformiteit in rust (bijv. een klapvoet met een ruptuur van de achillespees, verlies van normale flexie met een teenflexieblessure) als gevolg van een disbalans in de spier tussen de antagonistische spieren. Gedeeltelijke peesrupturen leiden niet tot een deformiteit in rust; ze kunnen zich alleen manifesteren als pijn of functieverlies bij inspanningstests of worden ontdekt bij wondonderzoek. Een bleke huid, verminderde pulsaties en mogelijk een verminderde capillaire vulling distaal van de blessure (allemaal vergeleken met de niet-geblesseerde zijde) wijzen op de mogelijkheid van ernstig letsel aan de vaatstructuren.

Soms is botschade mogelijk, vooral bij penetrerend trauma (bijv. een steekwond, beet), en ook in gebieden waar de schade zich dicht bij de huid bevindt. Als het mechanisme van de schade of de locatie van de wond twijfels oproept, wordt een röntgenfoto gemaakt om een fractuur uit te sluiten.

Afhankelijk van het letselmechanisme kunnen er vreemde voorwerpen in de wond aanwezig zijn. Bij een glaswond is de kans groot dat er fragmenten aanwezig zijn, terwijl bij een scherpe metaalwond de aanwezigheid van deeltjes zeldzaam is; het risico op verwonding door andere voorwerpen is gemiddeld. Klachten van patiënten over het gevoel van een vreemd voorwerp mogen niet worden genegeerd; deze symptomen zijn vrij specifiek, hoewel niet erg gevoelig. Visuele onderzoeksmethoden worden aanbevolen voor alle wonden die verband houden met glas, evenals andere vreemde voorwerpen, indien het letselmechanisme aanleiding geeft tot het vermoeden hiervan en het om de een of andere reden onmogelijk is om de wond tot de volledige diepte te onderzoeken. In het geval van glas of anorganische materialen (stenen, metaalfragmenten) wordt een overzichtsröntgenfoto gemaakt; glasscherven kleiner dan 1 mm kunnen zichtbaar zijn. Organische materialen (bijv. houtsnippers, plastic) worden zelden gedetecteerd op röntgenfoto's (hoewel de contouren van grote voorwerpen zichtbaar zijn door hun verplaatsing van het omliggende gezonde weefsel). Andere gebruikte technieken zijn elektroradiografie, echografie, CT en MRI. Geen van deze methoden is 100% gevoelig, maar CT biedt de beste balans tussen nauwkeurigheid en bruikbaarheid. In alle gevallen zijn een hoge mate van verdenking en zorgvuldig onderzoek van alle wonden raadzaam.

Penetratie van de wond in de buik- of borstholte moet worden overwogen bij wonden waarvan de bodem niet toegankelijk is voor inspectie en vanwege hun ligging in de projectie van de bovengenoemde holten. Probeer in geen geval de diepte van de wond te bepalen met een blinde sonde - sonderen is diagnostisch niet betrouwbaar en kan extra trauma veroorzaken. Een patiënt met een vermoeden van een penetrerende borstwond dient eerst een röntgenfoto te ondergaan en deze na 6 uur observatie te herhalen. Een eventuele pneumothorax, zelfs een langzaam ontwikkelende, zal gedurende deze tijd zichtbaar worden. Bij patiënten met buikwonden wordt de wondinspectie vergemakkelijkt door lokale anesthesie (de wond kan indien nodig horizontaal worden uitgebreid). Patiënten met wonden die de fascia penetreren, moeten in het ziekenhuis worden opgenomen voor dynamische observatie en behandeling; in sommige gevallen kan CT helpen om het hemoperitoneum te identificeren.