Sequestrectomie

Sequestrectomie is een vorm van necrectomie, waarvan de essentie het verwijderen van een sequestrum is - een stukje dood weefsel (bijvoorbeeld een necrotisch botsegment bij osteomyelitis). Sequestrectomie wordt uitgevoerd nadat het sequestrum volledig is gescheiden van normaal weefsel en er een sequestrale capsule is gevormd.[1]

Meestal is sekwestrectomie geen op zichzelf staande interventie, maar een onderdeel van een uitgebreidere operatie om het primaire pathologische proces te elimineren (bijvoorbeeld bij chronische osteomyelitis).

Indicaties voor de procedure

In de meeste gevallen wordt sekwestrectomie uitgevoerd voor chronische purulent-necrotische botlaesies, bijvoorbeeld bij chronische osteomyelitis, wanneer de vorming van fistelpassages, sekwestraties, valse gewrichten en holtes wordt opgemerkt. Een operatie is geïndiceerd als er frequente recidieven optreden, er een maligniteit van het getroffen gebied optreedt of er zich andere pathologische processen ontwikkelen als gevolg van de aanwezigheid van een chronische infectieuze focus.[2]

Sequestrectomie kan in elk stadium van osteomyelitis (zowel acuut als chronisch) geïndiceerd zijn als onomkeerbare botvernietiging optreedt.

Andere mogelijke indicaties voor sekwestrectomiechirurgie zijn onder meer:

• Ulceratieve processen die zich ontwikkelen tegen de achtergrond van een verwaarloosde fase van osteomyelitis;
• vorming van fistels, puisten, als gevolg van interne infectieuze processen met een acuut beloop;
• Kwaadaardige tumoren die zich verspreiden naar botweefsel en tot botvernietiging leiden;
• disfunctie van inwendige organen, die te wijten is aan langdurige intoxicatie als gevolg van osteomyelitis.

Voorbereiding

Sequestrectomie vereist, net als elke andere interventie, speciale voorbereidende maatregelen. Er wordt een voorlopige diagnostiek uitgevoerd, waaronder:

• consultaties bij een tandarts, KNO-arts, maxillofaciale of thoracale chirurg, vertebroloog, orthopedist (afhankelijk van de locatie van de pathologische focus);
• Röntgenonderzoek van het getroffen gebied in 2-3 projecties, en als er een gebrek aan informatie is - de verbinding van magnetische resonantie of computertomografie;
• fistelografie met injectie van contrastmiddel in de fistel.

Als tijdens de sekwestrectomie algemene anesthesie moet worden gebruikt, dan is aanvullende toediening:

• een consult bij een therapeut, een anesthesioloog;
• elektrocardiografie;
• algemene klinische bloed- en urinetests;
• bloedchemie, coagulogram;
• tests om het infectieuze agens te identificeren.

Afhankelijk van de individuele indicaties kunnen ook andere diagnostische procedures worden gebruikt.

Preoperatieve voorbereiding op sekwestrectomie kan therapeutische maatregelen omvatten:

• Remming van het ontstekingsproces in het pathologische focusgebied (antiseptische lavage, behandeling van fistelpassages en holtes met proteolytische enzymen);
• huidreiniging in het gebied van het voorgestelde chirurgische veld;
• versterking van de immunobiologische activiteit van het organisme;
• normaliseren van de functie van vitale systemen.

Radicale chirurgie is de belangrijkste voorwaarde voor de behandeling van sekwestraties. Het kan zowel sekwestrectomie als fistel-excisie omvatten, bottrepanatie met opening van de osteomyelische sekwestrale doos, cavitaire verwijdering van dode granulaties en etterende wanden naar gezond weefsel, herhaalde holtesanering met antiseptica.[3]

Techniek Sequestrectomieën

Onder de mogelijke chirurgische ingrepen voor chronische osteomyelitis zijn de meest voorkomende:

• botresectie;
• osteoperforatie;
• sekwestrectomie.

Sequestrectomie voor osteomyelitis is op zijn beurt onderverdeeld in deze varianten:

• sekwestrectomie met osteoperforatie;
• Sequestrectomie met bloedstolseltransplantatie (proximaal of distaal);
• sekwestrectomie met bottransplantatie.

Botholtetransplantatie is mogelijk met autogeen, heterogeen, homogeen weefsel of alloplastisch materiaal.

Een caviteitsbotvulling wordt uitgevoerd:

• met implanteerbare vullingen (spons, poreuze materialen);
• bloedstolsels met antibiotica (gebruik mogelijk op kleine gaatjes);
• spierflap, versnipperde spieren, kraakbeen, botten of botchips.

Bij patiënten met posttraumatische chronische osteomyelitis gecompliceerd door pseudartrose wordt sekwestrectomie aangevuld met valse gewrichtsresectie met verdere botherpositionering.[4]

Een operatie wordt meestal uitgevoerd tegen de achtergrond van langdurige therapie, waarbij etterende ontstekingen worden geëlimineerd en de verminderde motorische functie wordt hersteld. Sequestrectomie wordt uitgevoerd in overeenstemming met de volgende principes:

• om de uitgang van etterende inhoud te verzekeren;
• Weefselexcisie, waardoor kwalitatieve verwijdering van het sequestrum mogelijk is zonder het te beschadigen;
• excisie van de fistelkanalen;
• behoud van nieuw gevormd normaal botweefsel om botregeneratieprocessen te garanderen.

Sequestrectomie wordt uitgevoerd met algemene of lokale anesthesie. De incisie kan worden gemaakt via het fistelkanaal of op een andere geschikte plaats in de buurt van gezond weefsel. Om de lokalisatie van het sequestrum en etterende-inflammatoire foci te verduidelijken, wordt informatie verkregen tijdens radiografie en fistelografie gebruikt.

De chirurg ontleedt de huid, het onderhuidse vetweefsel, de fascia, de spieren, waarna hij het gebied van het periosteum blootlegt en daarmee de oppervlakkige foci wegsnijdt. Als er diepgewortelde foci zijn, voert de arts dissectie en peeling van het periosteum uit.

Nadat alle dode weefsels zijn verwijderd, hecht de chirurg de wond en installeert hij een katheter voor wassen en drainage met antiseptica en antibacteriële medicijnen. De wond wordt verbonden, indien nodig geïmmobiliseerd met een verband van gips of plastic. Na een tijdje kan, indien geïndiceerd, bottransplantatie worden uitgevoerd.

Sequestrectomie voor osteomyelitis van de kaak wordt vaak uitgevoerd in combinatie met radicale interventie op de maxillaire sinus. Wanneer het lichaam en de mandibulaire tak worden aangetast, wordt extraorale sekwestrectomie uitgevoerd:

• we gaan beginnen met geleidingsanesthesie;
• de onderkaakranden worden van buitenaf afgesneden (een incisie ongeveer 2 cm onder de onderkaakrand en nog een incisie evenwijdig daaraan);
• een speciale lepel gebruiken om het aangetaste botweefsel te verwijderen;
• Bij grote opslagen worden deze geleidelijk, sectie voor sectie, gescheiden en verwijderd;
• de gevormde holte wordt afgesloten met een biomateriaal dat de vorming van nieuw botweefsel activeert;
• hecht het weefsel in lagen;
• behandeld met antiseptica.

In sommige gevallen wordt vóór het hechten een katheter geplaatst om de wond te wassen en af ​​te voeren. Als immobilisatie van de kaak nodig is, wordt een verband aangebracht.

Een mandibulaire sekwestrectomie kan ook worden uitgevoerd met intra-orale toegang:

• Na anesthesie pelt de chirurg een trapeziumvormige slijmvlies-adcostale flap van de kaak in de mond van de patiënt;
• het sequestrum wordt eruit geschraapt met een speciale lepel;
• verwijder de granulaties;
• de gevormde holte is gevuld met een biomateriaal dat de vorming van botweefsel activeert en antiseptische en antibacteriële eigenschappen heeft;
• het weefsel wordt gehecht.

Pancreassequestrectomie wordt uitgevoerd door laparotomie van de bovenste middellijn, minder vaak wordt een schuine of transversale incisie gebruikt. Tijdens het openen van de buikholte en het omentum in de projectiezone van de pancreas worden gebieden van necrose gedetecteerd, die gemakkelijk kunnen worden gescheiden van de aangrenzende door ontstekingen veranderde weefsels met behulp van een steriele sonde-tampon of vinger. De kans op bloedingen is minimaal, behalve in gevallen waarin het sequestrum verbonden is met de bloedvaten van de milt.[5]

In de late stadia van het pathologische proces kan een dichte vezelige capsule worden gedetecteerd: de voorste wand wordt ontleed en sequesters van verschillende grootte worden geëxtraheerd. De kapselholte wordt gewassen met een antiseptische oplossing en alle beschikbare zakken en compartimenten worden leeggemaakt met behulp van een thermoplastische buis en een drainage- en porolonsysteem. Gedurende de eerste 24 uur na sekwestrectomie wordt actieve aspiratie uitgevoerd, gevolgd door dialyse. De optimale drainage-uitlaat bevindt zich in de lumbale regio.

Spinale sequestrectomie omvat uitsluitend het verwijderen van het sequestrum (hernia), wat minder traumatisch is; 50% van de patiënten kan echter op deze plaats een recidief krijgen. De operatie wordt meestal in fasen uitgevoerd:

• het sequestrum zelf wordt eerst verwijderd;
• vervolgens worden de overblijfselen van de vernietigde tussenwervelschijf verwijderd;
• ze doen reconstructies (plastische chirurgie).

De ideale optie is om een ​​volgende prothese uit te voeren om de vernietigde tussenwervelschijf te vervangen door een nieuw implantaat gemaakt van moderne materialen. In sommige gevallen is het echter noodzakelijk om spondylose uit te voeren: het samensmelten van aangrenzende wervels tot een monolithisch segment.

Longsequestrectomie omvat meestal het verwijderen van de lob (meestal de onderkwab) die de abnormale sekwestratieplaats bevat. Afhankelijk van de leeftijd en het gewicht van de patiënt wordt standaard endotracheale beademing of eenlongbeademing uitgevoerd. De positie van de patiënt is op de rug met een verhoogde zijde aan de interventiezijde. De omvang van de operatie hangt af van de anatomische variatie van het defect.[6]

Sequestrectomie bij kinderen

Chronische destructieve osteomyelitis bij kinderen vereist een complexe behandeling. Conservatieve maatregelen worden voorgeschreven (desensibilisatie, tonische therapie, antibioticatherapie, immuuntherapie, vitamines en fysiotherapie). Chirurgische interventie - sequestrectomie - is in dergelijke gevallen noodzakelijk:

• aanwezigheid van grote, vrij gelegen sekwestraties, zonder neiging tot zelfresorptie;
• detectie van niet-levensvatbare beginselen van permanente tanden;
• verhoogd risico op het ontwikkelen van amyloïdose van inwendige organen.

Sequestrectomie bij kinderen wordt niet eerder dan 8-12 weken na het begin van het pathologische proces uitgevoerd. Belangrijk: bij patiënten met chronische poliomyelitis moet het volgende worden verwijderd:

• alle "oorzaak"-tanden;
• Permanente meerwortelige tanden die deel uitmaken van het sequestrum;
• Meerwortelige tanden die gelokaliseerd zijn in het getroffen gebied.

Permanente enkelwortelige tanden met levensvatbare pulp blijven soms behouden: in sommige gevallen vereisen ze trepanatie en vulling.

De noodzaak voor sekwestrectomie bij kinderen hangt grotendeels af van de duur van het pathologische proces. In de beginfase kan het probleem worden geëlimineerd met tijdige antibioticatherapie, ontstekingsremmende en fysiotherapeutische procedures, verwijdering van aangetaste tanden. In de vroege stadia zijn immunisatie, fysiotherapie en enzymtherapie effectief.

Een langdurig proces vereist chirurgische ingreep, waaronder het verwijderen van overtollige botgroei, aangetaste tandbeginselen, botmodellering, enz.

Esthetische misvormingen en functionele stoornissen (bijvoorbeeld problemen met het openen van de mond) zijn aanvullende indicaties voor een operatie. Bij esthetische stoornissen wordt botmodellering uitgevoerd na de leeftijd van 13-14 jaar of nadat de botgroei voltooid is.

Contra-indicaties voor de procedure

De belangrijkste contra-indicaties voor sekwestrectomie zijn:

• gedecompenseerde aandoeningen, ernstige pathologieën die een veilige werking verhinderen (waaronder een hartinfarct, acute cerebrale circulatiestoornis, enz.);
• chronische ziekten die tijdens de operatie kunnen terugkeren of complicaties kunnen veroorzaken;
• immunodeficiëntie geeft in de actieve fase een scherpe daling van de immuniteit weer.

Relatieve contra-indicaties voor sekwestrectomie kunnen zijn:

• bronchiale astma, onvoldoende ademhalingsfunctie;
• hartritmestoornissen, hoge bloeddruk, spataderen;
• acute hepatitis, cirrose van de lever;
• uitgesproken bloedarmoede, bloedstollingsstoornissen, leukemie;
• suikerziekte;
• hoge mate van obesitas.

Gevolgen na de procedure

De mogelijke gevolgen houden voornamelijk verband met het chronische osteomyelische proces in het lichaam:

• littekens, spiercontracturen;
• kromming, verkorting van de ledematen;
• verspreiding van osteomyelische laesies naar de epifysaire metafysaire delen van lange buisvormige botten, naar de dichtstbijzijnde gewrichten met de ontwikkeling van een reactief ontstekingsproces en vernietiging van gewrichtsbotsegmenten;
• ankylose, vernietiging van het gewrichtsoppervlak;
• ontwikkeling van etterende-necrotische processen, pathologische botfracturen.

Osteomyelitis maakt deel uit van een groep ziekten die niet alleen gevaarlijk zijn in de periode van terugval: ze kunnen zelfs na de behandeling tot de ontwikkeling van nadelige effecten leiden.

Mogelijke complicaties na de sekwestrectomieprocedure:

• postoperatieve wondettering;
• bloeden;
• hechtingsafwijking.

Purulente-inflammatoire processen op het gebied van sekwestrectomiechirurgie kunnen gepaard gaan met onvolledige verwijdering van necrotisch weefsel, met overtreding van aseptische regels tijdens het hechten, met onjuist beheer van de postoperatieve periode (onopzettelijke schade aan de hechtingen, fysieke stress, onjuiste wondverzorging, enz..), met de aanwezigheid van andere problemen in het lichaam (obesitas, diabetes mellitus).

Als de kaak niet op tijd wordt afgezonderd, kan de infectie zich verspreiden naar het gezicht en de nek. In dergelijke gevallen kunnen meningitis, orbitale laesies en generalisatie van infectie met sepsis optreden.

Zorg na de procedure

Het belangrijkste doel van revalidatiemaatregelen na sekwestrectomie is het versnellen van de genezing en het voorkomen van de ontwikkeling van complicaties (waaronder contracturen, ontstekingsprocessen, spieratrofie). Revalidatie dient plaats te vinden onder toezicht van de behandelend arts.

Direct na de interventie begint de vroege herstelperiode. Het duurt meestal drie dagen (totdat de postoperatieve drainage wordt verwijderd).

Tijdens deze periode kunnen de volgende medicijnen worden gebruikt:

• pijnstillers;
• antibacteriële middelen;
• algemene tonische medicijnen.

Indien geïndiceerd kunnen compressieondergoed, elastische bandages, spalken of orthesen worden aanbevolen. Gedurende de eerste periode is het belangrijk om de motorische activiteit onder controle te houden en, als het een ledemaat betreft, deze in een verhoogde positie te houden. De spanning op de aangetaste botten en gewrichten moet tot een minimum worden beperkt.

In de vroege herstelperiode worden verplicht eenvoudige oefeningenreeksen voorgeschreven, die de patiënt in rugligging of halfzittende positie uitvoert. De oefeningen worden geselecteerd door de arts. Als er tijdens het sporten hevige pijn, roodheid of zwelling optreedt, is het noodzakelijk om met LFK te stoppen en een arts te raadplegen.

De vroege genezingsfase duurt soms 5-7 dagen. 2-3 dagen na de sekwestrectomie-operatie begint u lasten toe te voegen onder toezicht van een specialist. Indien nodig worden sessies van speciale drainagemassage voorgeschreven.

Belangrijk: Na sekwestrectomie moet de wond zorgvuldig worden verzorgd en droog en steriel worden gehouden. Als de patiënt waterprocedures uitvoert, moet hij of zij beschermende uitrusting gebruiken om te voorkomen dat vocht de wond binnendringt.

De hechtingen worden meestal verwijderd op de 7e tot 8e dag na sekwestrectomie. Pleisters worden op de vierde dag verwijderd.

Er wordt ook speciale aandacht besteed aan voeding. De patiënt wordt aanbevolen om het dieet te verrijken met eiwitproducten, Omaga-3-vetzuren en zwavel. Het menu moet zeevruchten (vis, zeewier), honing, eieren, zuivel- en zure melkproducten, gedroogd fruit, koude en gelei bevatten. Dergelijke voeding zal de conditie van het spierstelsel verbeteren en het herstel in het algemeen versnellen.

Getuigenissen

Sequestrectomie is een vrij radicale behandelingsoptie. Het is effectief als het nodig is osteomyelische holtes, sekwestraties en granulaties te verwijderen. Beoordelingen van de operatie zijn meestal positief, vooral als de interventie werd uitgevoerd voor frequente recidieven van de ziekte, ernstige pijn, intoxicatie, disfunctie van de aangetaste gewrichten.

Om de prognose na ontslag uit het ziekenhuis te verbeteren, moeten eenvoudige regels worden gevolgd:

• vermijd contrasterende waterprocedures en plotselinge temperatuurveranderingen;
• een droge huid behouden in het gebied van de postoperatieve wond;
• Bij zwellingen, bultjes op de plaats van de hechting, afscheiding, koorts is het belangrijk om direct een arts te raadplegen.

In sommige gevallen is radicale sekwestrectomie niet mogelijk (bijvoorbeeld vanwege de locatie van het pathologische proces), dus de resterende infectieuze microfoci kunnen de herontwikkeling van sekwestratie uitlokken. In een dergelijke situatie wordt intensieve antibioticatherapie uitgevoerd en indien nodig wordt een tweede operatie uitgevoerd.

Gebruikte literatuur

Timofeev AA Handleiding voor maxillofaciale chirurgie en chirurgische tandheelkunde, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Tsjernna, AN Minina. GRONDSTOFFEN VAN MAXILLOFACIAL CHIRURGIE. Purulente ontstekingsziekten. Vol. 2, 2011