Thalassemie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Thalassemie (hereditaire leptocytose, mediterrane anemie, major en minor thalassemie) is een groep erfelijke microcytaire hemolytische anemieën die gekenmerkt worden door een afwijking in de hemoglobinesynthese. Ze komen vooral voor bij mensen van mediterrane, Afrikaanse en Aziatische afkomst. De symptomen en klachten worden veroorzaakt door de ontwikkeling van bloedarmoede, hemolyse, splenomegalie, beenmerghyperplasie en, bij meerdere transfusies, ijzerstapeling. De diagnose is gebaseerd op kwantitatieve hemoglobineanalyse. De behandeling van ernstige vormen omvat bloedtransfusies, splenectomie, chelatietherapie en stamceltransplantatie.

Oorzaken thalassemieën

Thalassemie (hemoglobinopathie-b) is de meest voorkomende erfelijke aandoening van de hemoglobinesynthese. Het gevolg van een onevenwichtige hemoglobinesynthese is een verstoring van de productie van ten minste één polypeptideketen (ba in 5).

Bèta-thalassemie is het gevolg van een stoornis in de synthese van bèta-polypeptideketens. Het overervingspatroon is autosomaal: heterozygote patiënten zijn drager en hebben asymptomatische anemie van lichte tot matige ernst (thalassemie minor), terwijl de homozygote vorm (major bèta-thalassemie of Cooley-anemie) ernstige anemie met beenmerghyperplasie ontwikkelt.

Bèta-thalassemie is het gevolg van een verminderde synthese van de bèta-polypeptideketen, heeft complexere aangeboren afwijkingen, omdat de controle over de synthese

Bètaketens worden tot expressie gebracht door 2 paren genen (4 genen). De heterozygote vorm met één genetisch defect [bèta-thalassemie-2 (latent)] is gewoonlijk asymptomatisch. De heterozygote vorm met defecten in 2 van de 4 genen [bèta-thalassemie-1 (typisch)] resulteert in milde tot matige asymptomatische microcytaire anemie. Afwijkingen in 3 van de 4 genen belemmeren de productie van bètaketens in grotere mate, wat resulteert in de vorming van tetrameren met een overmaat aan bètaketens (HbH) of, bij kinderen, y-ketens (Barts' Hb). Afwijkingen in 4 genen zijn dodelijk in utero; Hb zonder de bètaketen kan geen O ₂ transporteren. Bij zwarte mensen is de incidentie van bèta-thalassemie ongeveer 25%, maar slechts 10% heeft afwijkingen in meer dan 2 genen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen thalassemieën

De klinische kenmerken van thalassemie zijn vergelijkbaar, maar variëren in ernst. β-thalassemie major presenteert zich op de leeftijd van 1 tot 2 jaar met kenmerken van ernstige bloedarmoede, posttransfusie en absorptie van ijzerstapeling. Patiënten hebben geelzucht, beenulcera en galstenen (zoals bij sikkelcelanemie). Massale splenomegalie is kenmerkend. Er kan rode bloedcellen in de milt worden opgeslagen, waardoor de vernietiging van getransfundeerde normale rode bloedcellen toeneemt. Beenmerghyperplasie veroorzaakt verdikking van de schedel en jukbeenuitsteeksels. Betrokkenheid van de tubuli predisponeert tot pathologische fracturen, groeiachterstand en mogelijk vertraagde seksuele ontwikkeling. Ophoping van ijzer in de hartspier kan leiden tot hartfalen. Hepatische hemosiderose is kenmerkend, wat leidt tot leverfunctiestoornissen en cirrose. Patiënten met HbH hebben vaak symptomen van hemolytische anemie en splenomegalie.

Diagnostics thalassemieën

Thalassemie wordt vermoed bij patiënten met een familiegeschiedenis, karakteristieke symptomen en tekenen van microcytaire hemolytische anemie. Bij verdenking op thalassemie worden de aanbevolen onderzoeken voor microcytaire en hemolytische anemieën met kwantitatieve bepaling van Hb uitgevoerd. Er is een stijging van de serumbilirubine-, ijzer- en ferritinespiegels.

Bij majeure bètathalassemie wordt ernstige bloedarmoede vastgesteld, vaak met een hemoglobinegehalte van minder dan 60 g/l. Het aantal rode bloedcellen is verhoogd ten opzichte van het hemoglobinegehalte, aangezien er sprake is van uitgesproken microcytose van de cellen. In het perifere bloeduitstrijkje worden de voor deze diagnose karakteristieke veranderingen vastgesteld: een groot aantal kernhoudende rode bloedcellen, doelcellen, kleine, lichtgekleurde rode bloedcellen, basofiele punctuur.

Kwantitatief hemoglobineonderzoek toont een verhoogd HbA1c aan, wat kenmerkend is voor bètathalassemie minor. Bij bètathalassemie major is de HbF-waarde meestal verhoogd, soms tot 90%, en is de HbA1c meestal met meer dan 3% verhoogd. Bij bètathalassemie ligt het percentage HbF en HbA1c meestal binnen de normale grenzen, en de detectie van één of twee genetische afwijkingen die kenmerkend zijn voor thalassemie sluit andere oorzaken van microcytaire anemie uit. HbH-ziekte kan worden gediagnosticeerd door HbH of de Barts-fractie te detecteren tijdens hemoglobine-elektroforese. Specifieke moleculaire veranderingen kunnen worden geïdentificeerd, maar dit verandert niets aan de klinische behandeling van de patiënt. Gene mapping wordt uitgevoerd voor prenatale diagnostiek en genetische counseling.

Bij beenmergonderzoek (bijvoorbeeld om andere oorzaken uit te sluiten) zal het myelogram erytroïde hyperplasie aantonen. Bij patiënten met bèta-thalassemie major toont een röntgenfoto veranderingen als gevolg van chronische beenmerghyperplasie. Op een schedelröntgenfoto zijn corticale verdunning, verwijding van de diplopische ruimten met een zonnestralenpatroon en de aanwezigheid van granula of matglas te zien. Tubulaire botten kunnen corticale verdunning, verwijding van de beenmergruimten en foci van osteoporose vertonen. Wervellichamen kunnen granula of matglas vertonen. Vingergewrichten kunnen convex of rechthoekig zijn.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling thalassemieën

Patiënten met bèta- en bèta-thalassemie minor hebben geen behandeling nodig. Splenomegalie kan effectief zijn bij patiënten met HbH-ziekte in aanwezigheid van ernstige bloedarmoede of splenomegalie.

Kinderen met bètathalassemie major dienen zo min mogelijk transfusies te krijgen om ijzerstapeling te voorkomen. Onderdrukking van abnormale hematopoëse door middel van periodieke rode bloedceltransfusies kan echter effectief zijn bij patiënten met ernstige ziekte. Overtollig (transfusie)ijzer dient te worden verwijderd (bijvoorbeeld door middel van chelatietherapie) om hemochromatose te voorkomen of te verminderen. Splenectomie kan de noodzaak van transfusietherapie bij patiënten met splenomegalie verminderen. Allogene stamceltransplantatie kan effectief zijn, maar vereist een histocompatibele donor en het risico op complicaties, waaronder overlijden, en de noodzaak van langdurige immunosuppressieve therapie beperken het gebruik ervan.

Prognose

De levensverwachting bij patiënten met bètathalassemie minor of bètathalassemie minor is normaal. De vooruitzichten voor patiënten met HbH variëren. Bij patiënten met bètathalassemie major is de levensverwachting korter; slechts enkelen bereiken de volwassen leeftijd of ouder.

[ 17 ], [ 18 ]