Spinale anesthesie

Spinale anesthesie kan de voorkeursmethode zijn voor veel operaties onder de navel, zoals herniaoperaties, gynaecologische en urologische operaties, en perineale of genitale ingrepen. Elke operatie aan de onderste ledematen kan onder spinale anesthesie worden uitgevoerd. De enige uitzondering hierop is amputatie, aangezien de aanwezigheid van de patiënt bij een dergelijke operatie als een ernstig psychisch trauma wordt beschouwd. In een dergelijke situatie is een combinatie van spinale anesthesie en oppervlakteanesthesie mogelijk. Spinale anesthesie is vooral gunstig bij oudere patiënten met chronische broncho-obstructieve aandoeningen, diabetes mellitus, lever-, nier- en endocriene aandoeningen. Vasodilatatie bij anesthesie kan een gunstig effect hebben bij veel patiënten met matig hartfalen, met uitzondering van patiënten met predominante hartklepstenose of ernstige arteriële hypertensie. Spinale anesthesie kan worden gebruikt bij traumapatiënten, mits het circulerende bloedvolume adequaat wordt hersteld. In de verloskunde is het een ideaal middel ter ondersteuning van de anesthesie bij het handmatig verwijderen van placentaresten, mits er geen sprake is van hypovolemie. Het gebruik ervan voor pijnverlichting tijdens een keizersnede biedt bepaalde voordelen, zowel voor de moeder als voor het kind.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinale anesthesie: indicaties

Ruggenprikanesthesie is geïndiceerd bij operaties lager dan de navel (bijvoorbeeld liesbreukoperaties), gynaecologische en urologische operaties, alle ingrepen aan het perineum, de genitaliën en de onderste ledematen.

Prikniveau

Spinale anesthesie omvat de injectie van een kleine dosis lokaal anestheticum rechtstreeks in het hersenvocht. De punctie vindt plaats ter hoogte van de lumbale wervelkolom, onder het uiteinde van ruggenmerg L2.

Herkenningspunt:

De lijn die de toppen van de bekkenkammen verbindt, komt overeen met de grens tussen L3 en L4. De mate van spinale anesthesie hangt af van de dosis, het soortelijk gewicht van de oplossing en de positie van de patiënt.

Anatomie

Het ruggenmerg eindigt gewoonlijk ter hoogte van L2 bij volwassenen en L3 bij kinderen. Punctie van de dura mater boven dit niveau gaat gepaard met een klein risico op ruggenmergletsel. Een belangrijk herkenningspunt is de lijn die de toppen van de bekkenkammen verbindt, die loopt ter hoogte van L4-L5. De anatomische structuren waar de naald doorheen gaat voordat hersenvocht wordt verkregen, zijn de huid, het onderhuidse weefsel, het supraspinale ligament, het interspinale ligament, het gele ligament, de dura mater en het arachnoïdale weefsel. Lokaal anestheticum dat in de subarachnoïdale ruimte wordt geïnjecteerd, vermengt zich met het hersenvocht en veroorzaakt snel een blokkade van de zenuwwortels die het kan bereiken. De verspreiding van lokaal anestheticum in de spinale ruimte wordt beïnvloed door een aantal factoren: het soortelijk gewicht of de bariciteit van het lokaal anestheticum, de positie van de patiënt, de concentratie en het volume van de geïnjecteerde oplossing, de punctiehoogte en de injectiesnelheid.

Preoperatieve voorbereiding. Hoge spinale anesthesie veroorzaakt aanzienlijke fysiologische veranderingen, voornamelijk in de bloedsomloop. Dit maakt een goede monitoring en preoperatieve voorbereiding noodzakelijk. De patiënt moet vooraf vertrouwd worden gemaakt met de techniek van de aanstaande spinale anesthesie. Het is belangrijk om uit te leggen dat spinale anesthesie de pijngeleiding blokkeert, terwijl het tegelijkertijd mogelijk is om een zekere mate van tactiele gevoeligheid in het betreffende gebied te behouden, wat geen ongemak mag veroorzaken. De patiënt moet voorbereid zijn op de manifestaties van motorische en sensorische blokkade in de onderste ledematen. Indien er pijn optreedt, is een overgang naar algehele anesthesie mogelijk. Het gebruik van specifieke premedicatie is meestal niet nodig.

Als de patiënt angstig is, kan het voldoende zijn om benzodiazepines (diazepam in een dosering van 5-10 mg per os) voor te schrijven op de vooravond van de operatie. Het is mogelijk om geneesmiddelen uit andere farmacologische groepen te gebruiken, met name narcotica; anticholinergica (atropine, scopolamine) hoeven meestal niet te worden voorgeschreven.

Alle patiënten die spinale anesthesie ondergaan, moeten een goede intraveneuze toegang hebben. Intraveneuze katheters met een grote diameter worden gebruikt om ervoor te zorgen dat er voldoende vloeistof wordt toegediend vóór de inductie van de anesthesie. De hoeveelheid vloeistof is afhankelijk van de leeftijd en de omvang van de blokkade. Een infuus van minimaal 1000 ml kan worden gebruikt bij alle patiënten die een hoge spinale anesthesie ondergaan. Voor een keizersnede is ongeveer 1500 ml nodig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hoe wordt spinale anesthesie uitgevoerd?

Het is gemakkelijker om een lumbaalpunctie uit te voeren met maximale flexie van de lumbale wervelkolom, waarbij de patiënt op de operatietafel zit en een kruk van de gewenste hoogte onder zijn voeten plaatst. Door zijn onderarmen op zijn dijen te laten leunen, kan de patiënt deze positie langdurig volhouden zonder zich te overbelasten. Voor extra comfort kan een kussen van een geschikte maat op de knieën worden geplaatst. Een lumbaalpunctie kan ook worden uitgevoerd in zijligging met maximale flexie van de benen in de knie- en heupgewrichten ("hoofd naar knieën"), wat zorgt voor maximale divergentie van de doornuitsteeksels en de toegang tot de punctieplaats vergemakkelijkt. Voor het gemak van de patiënt en de anesthesist kan de hulp van een assistent nodig zijn. De zittende positie is te verkiezen bij patiënten met obesitas, de liggende positie is te verkiezen bij patiënten met psychische stoornissen of diepe sedatie. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de gevolgen van de snelle ontwikkeling van hypotensie of cardiodepressieve vagale reflexen bij een zittende patiënt. De anesthesist die de blokkade uitvoert, neemt een zittende houding aan om een stabiele positie te garanderen tijdens de blokkade.

Welke apparatuur wordt gebruikt bij spinale anesthesie?

• een set steriele luiers en gaasverbanden;
• lumbaalpunctienaald met een diameter van 24-29 gauge;
• 5 ml-spuit voor verdovingsmiddel, geïnjecteerd in het wervelkanaal;
• 2 ml-spuit voor huidinfiltratie op de plaats waar de naald is ingebracht;
• een set naalden voor het afnemen van verdovingsmiddelen en infiltratie in de huid;
• een reeks antiseptische oplossingen voor de behandeling van de huid (chloorhexidine, alcohol);
• steriele gaasbolletjes voor huidbehandeling;
• pleister om het verband op de plaats van de naaldinjectie te bevestigen;
• lokale verdovende oplossing voor intrathecale toediening.

Een voorwaarde is dat een lokaal anestheticum, geschikt voor intrathecale toediening, verpakt is in verpakkingen voor eenmalig gebruik. Aan flesjes met meerdere doses worden conserveermiddelen toegevoegd, die bij injectie in de cerebrospinale vloeistof schade aan het ruggenmerg kunnen veroorzaken.

• een veiligheidsset met apparatuur en medicijnen voor algehele anesthesie;
• een set apparatuur en medicijnen voor het uitvoeren van reanimatie.

Lumbaalpunctietechniek

De huid van de rug van de patiënt wordt behandeld met een antisepticum (ethanol). De procedure wordt meerdere keren herhaald, waarbij het gaasje wordt verwisseld, zodat een voldoende groot oppervlak wordt behandeld.

Nadat het antisepticum is opgedroogd, wordt een geschikte interspinale ruimte gelokaliseerd. Bij een patiënt met een uitgesproken laag vetweefsel kan het nodig zijn om deze te palperen. Op de plaats van de voorgestelde injectie wordt een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum subcutaan geïnjecteerd met een spuit van 2 ml en een dunne naald voor pijnverlichting. Vervolgens wordt met een naald met een stilet voor anesthesie een punctie gemaakt in de geïnfiltreerde huid en wordt de naald strikt langs de middellijn tussen de doornuitsteeksels opgevoerd met een licht neerwaartse helling (5-10°); in het midthoracale gebied kan de hoek van de naald 50-60° zijn. De naald wordt opgevoerd tot aan het ligamentum latum, waarbij tijdens de passage een toename van de weerstand wordt gevoeld; na het bereiken van de epidurale ruimte treedt een gevoel van falen op, dat zich kan herhalen bij het passeren van de dura mater. Als de punt van de naald in de juiste positie staat, zou er na het verwijderen van de stilet hersenvocht moeten verschijnen. Als de naald tegen het bot rust, trek hem dan 1 cm omhoog, zorg ervoor dat hij in de middenlijn zit en probeer hem in te brengen door de hellingshoek in het verticale vlak te vergroten. Bij gebruik van een dunne naald (24-25 gauge) moet u 20-30 seconden wachten totdat er hersenvocht verschijnt. Als er geen hersenvocht wordt verkregen, breng dan de mandrijn terug op zijn oorspronkelijke plaats en breng de naald iets dieper in.

Na het verkrijgen van het hersenvocht, zonder de naald te verplaatsen, bevestigt u een spuit met een lokaal anestheticum. Het is het beste om de naald vast te zetten door het paviljoen tussen duim en wijsvinger van de vrije hand te houden en de handrug stevig op de rug van de patiënt te laten rusten. Bevestig het naaldpaviljoen stevig aan de spuit; de hyperbare oplossing heeft een hoge viscositeit en er is hoge druk nodig om deze door een dunne naald te injecteren. Zuig een kleine hoeveelheid hersenvocht op om te controleren of de naald zich in de juiste positie bevindt en injecteer vervolgens langzaam de oplossing met lokaal anestheticum. Verwijder na de injectie de naald, geleidedraad en spuit als één geheel en bevestig een steriel verband met pleister op de injectieplaats.

Er zijn twee benaderingen mogelijk om een lumbaalpunctie uit te voeren: mediaal en paramediaan.

De hierboven beschreven mediale benadering is de voorkeurstechniek, omdat hierbij de projectie van de naald in slechts twee anatomische vlakken wordt beoordeeld. In dit geval liggen er relatief slecht vasculaire anatomische structuren op het traject. In gevallen waarin het opvoeren van de naald langs de middellijn moeilijk blijkt, is de paramediane benadering een mogelijk alternatief. Deze vereist niet dezelfde mate van samenwerking met de patiënt en diepe flexie van de wervelkolom in de lumbale regio.

De paramediane benadering houdt in dat de naald ongeveer 1 cm lateraal van de middellijn en 1 cm onder de palpabele onderste rand van de apex van het doornuitsteeksel van de bovenste wervel wordt ingebracht. Voordat de naald of geleidedraad wordt ingebracht, worden de huid en het onderliggende weefsel verdoofd met infiltratie. De naald wordt ingebracht onder een hoek van ongeveer 10-15° ten opzichte van het sagittale en horizontale vlak, zoals weergegeven in Afbeelding 17. De meest voorkomende fouten zijn het te ver van de middellijn inbrengen van de naald en het te schuin naar craniaal plaatsen ervan. Wanneer echter bot wordt geraakt, is het raadzaam de naald iets terug te trekken en de hoek in craniale richting iets te vergroten. Als vervolgens opnieuw bot op een dieper niveau wordt aangeraakt, wordt de hoek van de naald opnieuw iets vergroot om de bovenste rand van de boog van de onderliggende wervel te omzeilen.

Net als bij de mediane benadering kan een karakteristieke sensatie worden gevoeld wanneer de naald door het ligamentum flavum en de dura mater gaat. Door de schuine positie van de naald vindt dit echter op een grotere diepte plaats. Na het verkrijgen van cerebrospinale vloeistof wordt de spinale blokkade op dezelfde manier uitgevoerd als bij de mediane benadering.

Het kiezen van een lokale verdoving

Theoretisch kan elk lokaal anestheticum worden gebruikt voor een procedure zoals spinale anesthesie. Afhankelijk van de werkingsduur na toediening in het wervelkanaal, kunnen alle anesthetica worden onderverdeeld in twee groepen: met een korte werkingsduur van 1-1,5 uur (lidocaïne, mepivacaïne, chloorprocaïne) en een gemiddelde werkingsduur van 1,5-3 uur (bupivacaïne, ropivacaïne). De werkingsduur is afhankelijk van de totale dosis. Bovendien worden de geneesmiddelen die bij spinale anesthesie worden gebruikt, ingedeeld op basis van hun soortelijke dichtheid ten opzichte van het hersenvocht. Ze kunnen hyperbaar zijn, d.w.z. een hogere soortelijke dichtheid hebben dan het hersenvocht, isobaar of hypobaar. Omdat de soortelijke dichtheid van het hersenvocht niet hoog is - ongeveer 1,003 bij 37 °C - is het onmogelijk om een oplossing te bereiden die aanzienlijk lichter zou zijn dan deze. Daarom worden in de praktijk vaker iso- en hyperbare oplossingen gebruikt. Hyperbare oplossingen worden bereid door 5-9% glucose toe te voegen, wat een soortelijk gewicht van 1,020-1,030 oplevert. Ze zijn onderhevig aan de zwaartekracht en mengen minder goed met cerebrospinaalvocht. Isobare en hyperbare oplossingen kunnen een betrouwbare, reproduceerbare blokkade veroorzaken. Het gebruik van een hyperbare oplossing gevolgd door een verandering in de positie van de patiënt maakt spinale anesthesie beter controleerbaar. In de praktijk worden de volgende medicijnen het meest gebruikt:

Lidocaïne is verkrijgbaar als 5%-oplossing; een hyperbare oplossing wordt bereid met 7,5% glucose en heeft een dosering van 1-3 ml. Een 2/4 isobare oplossing in een volume van 3-6 ml wordt ook gebruikt. Toevoeging van 0,2 ml adrenaline 1:1000 aan lidocaïne kan de werkingsduur verlengen. Recentelijk is er bezorgdheid ontstaan over de veiligheid van 5% lidocaïne, met name de neurotoxiciteit ervan. Bupivacaïne wordt gebruikt als een 0,5% hyperbare oplossing met 8% glucose (dosis 2-4 ml) en 0,5% isobare oplossing, evenals een 0,75% hyperbare oplossing met 8,25% glucose (dosis 1-3 ml).

Omdat het anestheticum tijdens spinale anesthesie alleen op lumbaal niveau wordt toegediend, wordt de spreiding van de blokkade in sterkere mate bepaald door de hoeveelheid geïnjecteerde oplossing, de concentratie, het soortelijk gewicht en de positie van de patiënt na de injectie dan door het niveau van de tussenwervelruimte waar de punctie wordt uitgevoerd. Grote hoeveelheden geconcentreerd anestheticum veroorzaken een diepe blokkade over een groot gebied. Na toediening van een kleine hoeveelheid hyperbare oplossing, mits de patiënt enige tijd in zittende positie blijft, is het mogelijk om een klassieke "ischiasblokkade" te verkrijgen die zich alleen uitstrekt tot de sacrale wervelsegmenten.

De injectiesnelheid heeft weinig invloed op de uiteindelijke verdeling van de blokkade. Langzame injectie gaat gepaard met een meer voorspelbare verspreiding van het anestheticum, terwijl snelle injectie extra stromen in het hersenvocht creëert die onvoorspelbare resultaten kunnen veroorzaken. Bovendien veroorzaakt een verhoogde intra-abdominale druk, ongeacht de oorzaak (zwangerschap, ascites, enz.), uitzetting van de epidurale aderen, compressie van de durazak en een afname van het volume van het hersenvocht, terwijl dezelfde hoeveelheid lokaal anestheticum een hogere mate van spinale anesthesie zal veroorzaken. Ongeacht de positie van de patiënt ten tijde van de punctie en het initiële niveau van de blokkade, kan de verdeling van de blokkade veranderen met de lichaamshouding van de patiënt gedurende de volgende 20 minuten na de injectie van de hyperbare oplossing.

[ 10 ]

Dynamiek van de blokkade

In veel gevallen kunnen patiënten hun gewaarwordingen niet nauwkeurig beschrijven, dus is het redelijk om te vertrouwen op objectieve signalen. Als de patiënt zijn been dus niet van het bedoppervlak kan tillen, strekt de blokkade zich uit tot ten minste de middelste lumbale segmenten. Gevoeligheid mag niet worden onderzocht met een scherpe naald, waardoor een reeks bloedende puntwonden achterblijft. Het is beter om het verlies van temperatuurgevoeligheid te bepalen met een wattenstaafje bevochtigd met alcohol of ether. Beoordeel het koudegevoel op de arm en borst, waar de gevoeligheid niet is verminderd. Onderzoek vervolgens het huidoppervlak van het been en de buik. Laat de patiënt aangeven vanaf welk niveau hij koude begint te voelen bij aanraking. Als de patiënt het moeilijk vindt om een definitief antwoord te geven, kan de pijngevoeligheid worden getest door lichtjes in de huid te knijpen met een vaatklem. Deze methode maakt het gemakkelijk om de mate van blokkade te beoordelen. Tastgevoeligheid mag niet worden beoordeeld. De patiënt en chirurgen moeten worden gewaarschuwd dat bij een succesvolle blokkade het gevoel van aanraking kan blijven bestaan, maar dat er geen pijngevoeligheid zal zijn.

Als de patiënt 10 minuten na toediening van de lokale verdoving nog steeds volledige spierkracht in de onderste ledematen en een normaal gevoel heeft, is de blokkade mislukt. Dit komt waarschijnlijk doordat de verdoving niet intrathecaal is toegediend. Probeer het opnieuw.

In geval van een unilaterale blokkade of onvoldoende blokkadehoogte aan één zijde, dient u bij gebruik van een hyperbare oplossing de patiënt enkele minuten op de zijde met de onvoldoende blokkade te leggen en het hoofdeinde van de tafel te verlagen. Indien een isobare oplossing is gebruikt, dient u de patiënt op de zijde te leggen die geblokkeerd moet worden (elke draaiing van de patiënt gedurende de eerste 10-20 minuten na toediening van de lokale anesthesie helpt de blokkadehoogte te verhogen).

Als het blokkadeniveau niet hoog genoeg is (bij gebruik van een hypertone oplossing), leg de patiënt dan op zijn rug en laat het hoofdeinde van de tafel zakken zodat de verdovende oplossing de lumbale kromming van de wervelkolom kan omzeilen. U kunt de lumbale lordose vlakker maken door de patiënt te vragen zijn benen in de knieën te buigen. Bij gebruik van een isobare oplossing, draait u de patiënt 360 graden (op zijn zij, dan op zijn buik, op zijn andere zij en weer op zijn rug).

Als het blok te hoog is, kan de patiënt klagen over ademhalingsproblemen en/of tintelingen in de handen. Verhoog het hoofdeinde van de tafel niet.

Als u last krijgt van misselijkheid of braken, wat een symptoom kan zijn van een hoge bloeddruk of arteriële hypotensie, meet dan uw bloeddruk en handel naar de uitslag.

Ademhaling, pols en bloeddruk moeten zorgvuldig worden gecontroleerd. Zodra de blokkade ontstaat, kan de bloeddruk tot een kritiek niveau dalen, vooral bij oudere patiënten en patiënten met hypovolemie.

Klinische symptomen van hypotensie zijn bleekheid, koud zweet, misselijkheid, braken, angst en algehele zwakte. Lichte hypotensie is zeer acceptabel wanneer de systolische bloeddruk daalt tot 80-90 mm Hg bij jonge, fitte mensen, 100 mm Hg bij ouderen, en als de patiënt er goed uitziet en zich goed voelt en voldoende ademt. Bradycardie kan ook optreden, vooral wanneer de chirurg aan de darmen of baarmoeder werkt. Als de patiënt zich goed voelt - de bloeddruk binnen acceptabele grenzen blijft - is atropine niet nodig. Wanneer de hartslag onder de 50 slagen per minuut daalt of er hypotensie ontstaat, dient u 300-600 mcg atropine intraveneus toe. Indien dit onvoldoende is, kan efedrine worden gebruikt.

In sommige gevallen kan rillen optreden. Stel de patiënt in dat geval gerust en dien zuurstof toe via een masker. Zuurstofinhalatie via een gezichtsmasker met 2-4 l/min is gebruikelijk bij spinale anesthesie, vooral als er sedatie wordt gebruikt.

Een operatie veroorzaakt altijd een stressreactie bij de patiënt, zelfs als de pijn volledig wordt geblokkeerd door succesvolle spinale anesthesie. De meeste patiënten hebben aanvullende sedatie nodig. Het optimale niveau is niet eenvoudig te bepalen, omdat te diepe sedatie hypoventilatie, hypoxie of ongemerkt terugstromen van maaginhoud kan veroorzaken. In de regel moet de gesedeerde patiënt gemakkelijk wakker te maken zijn en in staat blijven om te blijven communiceren. In gevallen waarin spinale anesthesie onvoldoende is, is het veel beter om selectief algemene anesthetica te gebruiken en de luchtwegen te bewaken dan om te kiezen voor hoge doses benzodiazepinen en opiaten.

In de vroege postoperatieve periode, net als bij algehele anesthesie, is constante, zorgvuldige bewaking van de vitale functies van de patiënt vereist. Hij dient te worden overgebracht naar een afdeling waar bewaking beschikbaar is en getraind medisch personeel constant aanwezig is om spoedeisende hulp te bieden in geval van complicaties. Dit kan de verkoeverkamer of de intensive care zijn. Bij hypotensie dient de verpleegkundige het voeteneinde van het bed omhoog te brengen, zuurstof toe te dienen, de intraveneuze infusiesnelheid te verhogen en de verantwoordelijke arts te raadplegen. Aanvullende toediening van vasosprings en een verhoging van de hoeveelheid toegediende vloeistof kunnen nodig zijn. De patiënt dient vertrouwd te worden gemaakt met de duur van de blokkade en dient duidelijk te worden geïnstrueerd om niet te proberen op te staan totdat zijn spierkracht volledig is hersteld.

Spinale anesthesie voor keizersnede

Tegenwoordig wordt spinale anesthesie wereldwijd erkend als de voorkeursmethode voor keizersneden. Spinale anesthesie heeft aanzienlijke voordelen ten opzichte van algehele anesthesie bij keizersneden en combineert eenvoud, snelheid van implementatie en betrouwbaarheid. Het kent geen ernstige complicaties, die de belangrijkste oorzaken zijn van anesthesiologische mortaliteit in de verloskunde, zoals aspiratie van maaginhoud met de ontwikkeling van het syndroom van Mendelson en moeilijkheden bij tracheale intubatie gepaard gaande met hypoxie. Dit wijdverbreide gebruik van regionale anesthesie wordt ook verklaard door het feit dat de berekende risicoverhouding voor fatale complicaties bij algehele en regionale anesthesie 17:1 is. In Groot-Brittannië, tegen de achtergrond van een toename van de frequentie van fatale uitkomsten van 20 gevallen per 1 miljoen keizersneden in 1979-1984 tot 32 in 1985-1990, wordt een daling waargenomen onder degenen die onder spinale anesthesie worden geopereerd van 8,6 naar 1,9 gevallen. Bovendien heeft spinale anesthesie een gunstiger effect op de conditie van pasgeborenen in vergelijking met algehele anesthesie. Kinderen geboren onder spinale anesthesie krijgen geen kalmeringsmiddelen via de placenta en zijn minder vatbaar voor ademhalingsdepressie. De beoordeling van de toestand van pasgeborenen op de Apgar-schaal na een keizersnede onder regionale anesthesie is aanzienlijk hoger dan na operaties onder algehele anesthesie. Tegelijkertijd zijn er een aantal objectieve moeilijkheden. Spinale anesthesie is technisch gezien moeilijker uit te voeren bij een zwangere vrouw vanwege het feit dat de vergrote baarmoeder flexie van de lumbale wervelkolom verhindert. Als de weeën al begonnen zijn, kan de vrouw niet rechtop zitten tijdens de weeën. Totdat spinale anesthesie voldoende dunne (25 gauge) naalden begon te gebruiken, was de incidentie van postpunctiehoofdpijn onacceptabel hoog. Spinale anesthesie mag niet worden uitgevoerd tijdens een keizersnede tenzij de anesthesioloog voldoende ervaring heeft.

Bij afwezigheid van hypovolemie als gevolg van bloedingen kan spinale anesthesie een eenvoudige en veilige methode zijn voor pijnbestrijding bij het handmatig verwijderen van placentaresten uit de baarmoederholte, zonder dat de baarmoeder verslapt.

Het kiezen van een lokale verdoving

Hoewel het lokale anestheticum lidocaïne nog steeds actief wordt gebruikt in de republiek, maakt het geleidelijk plaats voor bupivacaïne en ropivacaïne vanwege de hoge mate van differentiatie van de blokkade, dat wil zeggen dat wanneer de concentratie van laatstgenoemde afneemt, de motorische blokkade afneemt, terwijl een hoog niveau van analgesie behouden blijft.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokkadetechniek

Technisch gezien verschilt spinale anesthesie bij een zwangere vrouw niet van die in de algemene chirurgische praktijk, maar er moet wel rekening worden gehouden met een aantal factoren. Bij zwangere patiënten wordt doorgaans vóór deze anesthesie een infusie met kristalloïde oplossingen in een volume van minimaal 1500 ml of 500-1000 ml hydroxyethylzetmeelpreparaten aanbevolen. Na infusie van laatstgenoemde zijn het circulerende bloedvolume en het hartminuutvolume hoger, is de incidentie van arteriële hypotensie lager en is de tijd voor het creëren van een preload aanzienlijk korter, wat belangrijk is in noodsituaties.

Hoewel spinale anesthesie niet gecontra-indiceerd is bij matige pre-eclampsie, dient men er rekening mee te houden dat pre-eclampsie vaak gepaard gaat met een insufficiëntie van het stollingssysteem en relatieve hypovolemie. Bovendien bestaat er altijd een risico op plotselinge aanvallen, waardoor het noodzakelijk is om vooraf een set anti-epileptica (diazepam, thiopental) klaar te maken.

De meest geschikte intervallen voor punctie zijn L2-L3. Om een keizersnede te garanderen, moet de blokkadehoogte Th6 (het niveau van de basis van het borstbeen) bereiken. In de meeste gevallen is het voldoende om lokale anesthetica toe te dienen in de volgende volumes; het gebruik van hyperbare oplossingen verdient de voorkeur: 2,0-2,5 ml 0,5% hyperbare bupivacaïne-oplossing, of 2,0-2,5 ml 0,5% isobare bupivacaïne-oplossing, of 1,4-1,6 ml 5% hyperbare lidocaïne-oplossing, of 2,0-2,5 ml isobare lidocaïne-oplossing met toevoeging van adrenaline (0,2 ml oplossing verdund 1:1000).

Verplichte monitoring van de volgende parameters: BPsys, BPdias, hartslag, ademhalingsfrequentie, Sa02, foetale hartactiviteit en baarmoedercontracties.

Positie van de zwangere patiënt

Een zwangere patiënt mag nooit in rugligging liggen, omdat de grote baarmoeder onder invloed van de zwaartekracht de vena cava inferior en in mindere mate de aorta kan comprimeren, wat kan leiden tot gevaarlijke hypotensie. Zorg voor voldoende laterale kanteling, wat kan worden bereikt door de operatietafel te kantelen of een kussen onder de rechterzijde te leggen. Dit kantelt de baarmoeder naar links en comprimeert de vena cava inferior niet.

Zoals in alle gevallen dient de patiënt tijdens een operatie onder spinale anesthesie zuurstof te krijgen via een gezichtsmasker. Indien hypotensie optreedt ondanks de infusievoorbelasting, kunnen vasopressoren worden gebruikt, waaronder efedrine, omdat dit geen spasmen van de baarmoedervaten veroorzaakt. Indien deze niet beschikbaar zijn, kunnen andere vasopressoren worden gebruikt, omdat hypotensie de foetus ernstig kan schaden. Na de bevalling heeft syntocinon de voorkeur van de oxytocinemedicijnen, omdat het minder braken veroorzaakt dan ergometrine.

Complicaties na spinale anesthesie

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infectie

Het komt zeer zelden voor, op voorwaarde dat de regels van asepsis strikt in acht worden genomen.

Hypotensie

Het is het gevolg van vasodilatatie en functionele vermindering van het effectieve volume circulerend bloed. Maternale hypotensie kan leiden tot een verslechtering van de bloedtoevoer naar het myometrium, verzwakking van de weeënactiviteit en intra-uteriene hypoxie van de foetus, wat onmiddellijke implementatie van een aantal maatregelen vereist:

1. Controleer of de verplaatsing van de baarmoeder naar links adequaat is (laterale kanteling van de operatietafel naar links of een kussen onder de rechterbil, de minimale laterale kanteling moet minstens 12-15° bedragen).
2. Alle patiënten die hypotensie ontwikkelen, moeten zuurstof via een gezichtsmasker toegediend krijgen totdat de bloeddruk is hersteld. Leg de benen hoger om de veneuze terugstroom te verhogen door de onderkant van de operatietafel omhoog te brengen. Het kantelen van de gehele operatietafel kan de veneuze terugstroom ook verhogen, maar dit zal ervoor zorgen dat hyperbare lokale anesthesie zich door het wervelkanaal verspreidt, waardoor de blokkade hoger wordt en de hypotensie verergert. Als een isobare oplossing is gebruikt, heeft het kantelen van de tafel geen significante invloed op de hoogte van de blokkade.
3. Verhoog de snelheid van intraveneuze toediening van vloeistoffen tot het maximum, totdat de bloeddruk weer op een acceptabel niveau is.
4. Bij een sterke bloeddrukdaling en geen reactie op de infusiebelasting, dient efedrine intraveneus te worden toegediend. Dit veroorzaakt vernauwing van de perifere bloedvaten en verhoogt het hartminuutvolume door de frequentie en kracht van de myocardcontractie, zonder de placentaire bloedstroom te verminderen. Verdun de inhoud van de ampul (25 mg) tot 10 ml met zoutoplossing en dien dit fractioneel toe met 1-2 ml (2,5-5 mg), gericht op het effect op de bloeddruk. Het kan worden toegevoegd aan een fles met infuusvloeistof, waarbij het effect wordt gereguleerd door de infusiesnelheid, of intramusculair worden toegediend, maar dit vertraagt de ontwikkeling van het i-effect. Fractionele toediening van adrenaline (50 mcg) of infusie van noradrenaline in geschikte doses is mogelijk. Bij aanhoudende hypotensie dienen onmiddellijk vasopressoren te worden gebruikt; bij bradycardie dient atropine te worden toegediend.

Hoofdpijn na spinale anesthesie

Een van de typische complicaties van spinale anesthesie is hoofdpijn na de punctie. Deze hoofdpijn ontwikkelt zich binnen enkele uren na de operatie en kan meer dan een week aanhouden. De hoofdpijn is meestal gelokaliseerd in de occipitale regio en kan gepaard gaan met stijfheid van de nekspieren. De hoofdpijn gaat vaak gepaard met misselijkheid, braken, duizeligheid en fotofobie. Men vermoedt dat de oorzaak ervan verband houdt met het lekken van hersenvocht via het punctiegat in de dura mater, wat leidt tot spanning in de hersenvliezen en pijn. Men vermoedt dat naalden met een kleine diameter (25 of meer G) en een puntvorm die lijkt op een geslepen potlood, een gat in de dura mater maken met een kleinere diameter en de frequentie van hoofdpijn kunnen verminderen in vergelijking met conventionele naalden met een scherpe punt.

Patiënten die last hebben van hoofdpijn na een ingreep zoals spinale anesthesie, geven er de voorkeur aan om te blijven liggen. Voorheen werd gedacht dat de patiënt 24 uur na spinale anesthesie in bed moest blijven om hoofdpijn te voorkomen. Tegenwoordig wordt aangenomen dat dit niet nodig is; de patiënt kan opstaan als er geen chirurgische obstakels zijn.

Ze mogen niet worden beperkt in vochtinname; indien nodig kan het intraveneus worden toegediend om voldoende hydratatie te behouden. Eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol, aspirine of codeïne kunnen nuttig zijn, evenals alle maatregelen die de intra-abdominale en daarmee de epidurale druk verhogen (door naar de maag te draaien). Migrainemiddelen kunnen effectief zijn, evenals dranken met cafeïne (koffie, cola, enz.).

Urineretentie kan optreden omdat de sacrale autonome zenuwvezels tot de laatsten behoren die na spinale anesthesie hun functie herstellen. Overvulling en pijnlijke overdistensie van de blaas kunnen blaaskatheterisatie vereisen.

Een totale blokkade ontwikkelt zich snel en kan tot de dood leiden als deze niet tijdig wordt herkend en er geen reanimatie wordt ingezet. Spinale anesthesie wordt relatief zelden door deze aandoening gecompliceerd en is vaker het gevolg van onjuiste intrathecale toediening van anesthesie. Klinische verschijnselen van een totale blokkade zijn onder meer gevoelloosheid of zwakte in de armen, ademhalingsproblemen en bewustzijnsverlies. Het algoritme voor het verlenen van spoedeisende hulp omvat:

1. Reanimatiemaatregelen.
2. Tracheale intubatie en mechanische beademing met 100% zuurstof.
3. Behandeling van hypotensie en bradycardie met intraveneuze vloeistoftoediening, atropine en vasopressoren. Indien behandeling niet tijdig plaatsvindt, kan de combinatie van hypoxie, bradycardie en hypotensie snel leiden tot een hartstilstand.
4. Kunstmatige beademing, die moet worden voortgezet totdat de blokkade is opgeheven en de patiënt zelfstandig het vereiste beademingsvolume per minuut kan leveren. De benodigde tijd hiervoor is afhankelijk van het toegediende lokale anestheticum en de dosering ervan.

Spinale anesthesie: gevolgen

De naald lijkt in de juiste positie te zitten, maar er verschijnt geen CSF. Wacht minstens 30 seconden en probeer de naald vervolgens 90 graden te draaien en terug te plaatsen. Als er geen CSF verschijnt, bevestig dan een lege spuit van 2 ml en injecteer 0,5-1 ml lucht om er zeker van te zijn dat de naald niet verstopt zit. Trek de naald vervolgens langzaam terug terwijl u de inhoud continu opzuigt met de spuit. Stop zodra er CSF in de spuit verschijnt.

Bloed wordt uit de naald gehaald. Wacht even, als het bloed verdund is en er hersenvocht verschijnt, is alles in orde. Als er zuiver bloed vrijkomt, bevindt de punt van de naald zich hoogstwaarschijnlijk in de epidurale ader en moet deze iets verder worden opgeschoven om de dura mater te bereiken.

De patiënt klaagt over een scherpe, stekende pijn in het been. De punt van de naald rust tegen de zenuwwortel doordat de naald naar lateraal is verschoven.

Trek de naald terug en verander de richting ervan meer mediaal ten opzichte van de beschadigde zijde.

Waar de naald ook naartoe wordt gericht, hij raakt het bot. Zorg ervoor dat de patiënt in de juiste positie ligt, dat de wervelkolom maximaal gebogen is in de lumbale regio en dat het inbrengpunt van de naald zich in de middenlijn bevindt. Als u niet zeker bent van de juiste positie van de naald, vraag de patiënt dan aan welke kant hij/zij de prik voelt. Als u te maken heeft met een oudere patiënt die zijn/haar rug niet voldoende kan buigen of bij wie het ligamentum interspinales sterk verkalkt is, kan de paramediane benadering als alternatief worden gebruikt. Breng hiervoor de naald 0,5-1 cm lateraal van de middenlijn in, ter hoogte van de bovenrand van het onderliggende processus spinosus, en richt deze naar craniaal en mediaal. Als de naald bij het opvoeren het bot raakt, is het hoogstwaarschijnlijk de wervelboog. Probeer de epidurale ruimte te bereiken, stapsgewijs langs het bot bewegend, en prik de dura mater erdoorheen. Bij deze techniek is het raadzaam om eerst de spieren te verdoven waardoor de naald wordt ingebracht.

De patiënt klaagt over pijn na spinale anesthesie en tijdens het inbrengen van de naald. Waarschijnlijk gaat de naald door de spieren aan één kant van het ligamentum interspinales. Trek de naald terug en verander de richting meer mediaal ten opzichte van de zijde waar de pijn werd gevoeld, zodat de naald in de middenlijn komt, of injecteer een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum voor pijnverlichting.