Spinale spieratrofie

Spinale musculaire atrofie is geen enkele nosologische eenheid, maar een hele groep klinisch en genetisch heterogene erfelijke pathologieën die worden veroorzaakt door de toenemende degeneratieprocessen van motorneuronen van de voorste ruggenmerghoorns. De term omvat verschillende varianten van genetisch bepaalde perifere parese en spieratrofie als gevolg van degeneratie van spinale motorneuronen en/of hersenstam. De meest voorkomende oorzaak van het probleem is een autosomaal recessieve mutatie op de lange Q-schouder van het vijfde chromosoom. De behandeling is niet-specifiek en gericht op het verbeteren van de troficiteit van het zenuwweefsel en het bieden van palliatieve ondersteuning om de kwaliteit van leven te verbeteren. [ 1 ]

Epidemiologie

Spinale musculaire atrofie treedt op bij één geval per 6.000 tot 10.000 pasgeborenen (volgens het American Journal of Medical Genetics, 2002).

De prevalentie van dragers van exon 7-deletie van het SMN-gen bedraagt 1 op 50 personen.

Bulbospinale musculaire atrofie (Kennedysyndroom) komt voor bij één op de 50.000 kinderen en is de meest voorkomende vorm van spinale amyotrofie bij volwassenen.

Er is vastgesteld dat de helft van de kinderen met deze ziekte de overlevingsperiode van twee jaar niet haalt.

De pathologie wordt overgeërfd volgens het autosomaal recessieve principe. Meestal is elke ouder van een ziek kind drager van één kopie van het gemuteerde gen. Omdat de mutatie wordt gecompenseerd door de aanwezigheid van een tweede "normale" genkopie, hebben de ouders geen manifestaties van spinale musculaire atrofie. Pathologie van type 2 erft meestal geen extra kopie van de ouder. Het probleem treedt op als gevolg van een accidentele mislukking tijdens de vorming van kiemcellen, of direct op het moment van bevruchting. Bij spinale musculaire atrofie van het eerste type treedt spontane ontwikkeling van de ziekte slechts in 2% van de gevallen op (in deze situatie is de drager slechts één van de ouders). [ 2 ]

Oorzaken spinale musculaire atrofie

De belangrijkste oorzaak van spinale spieratrofie is een mutatie van het gen dat verantwoordelijk is voor de productie van SMN-eiwit, gelokaliseerd op chromosoom 5q. Deze aandoening veroorzaakt verder de geleidelijke dood van motorische zenuwcellen in de voorhoorns van het ruggenmerg en de hersenstam. Als gevolg van deze processen daalt de spierspanning en ontwikkelt zich atrofie van de ademhalings-, keel-, aangezichts- en skeletspieren. De overheersende vorm van overerving van pediatrische vormen van spinale spieratrofie is autosomaal recessief, wat inhoudt dat beide ouders gelijktijdig defecte genen dragen. Bij type IV-pathologie (volwassen vorm) is er een link met het X-chromosoom, waardoor alleen mannen worden getroffen.

De ontwikkeling van spinale spieratrofie is gebaseerd op toenemende processen van degeneratie en afsterven van motorische neuronen in de voorhoorns van de wervelkolom, en beschadiging van de hersenstamkernen. Pathologische veranderingen zijn het meest intens in de zones met cervicale en lumbale verdikking. Het aantal cellen wordt tot een minimum beperkt en er vindt vervanging door bindweefsel plaats, wat te wijten is aan het falen van het celdoodprogramma - de zogenaamde apoptose. De verandering beïnvloedt de structuren van de motorische kernen van hersenzenuwen, voorwortels en motorische zenuwen. Er is een kliniek voor neurogene fasciculaire atrofie. Bij een langdurig beloop van de ziekte treedt in een laat stadium overgroei van bindweefsel op.

Het optreden van het corresponderende klinische beeld wordt geassocieerd met een tekort aan het SMN-eiwit, wat de succesvolle functie van motorische zenuwcellen in de voorste ruggenmerghoorns beïnvloedt. Eiwittekort als een van de schakels in de ontwikkeling van spinale spieratrofie werd aan het einde van de 20e eeuw ontdekt. Tegen de achtergrond van motorneuronschade is de innervatie van skeletspieren (vooral de proximale delen) verstoord. [ 3 ]

Risicofactoren

De diversiteit aan klinische vormen van spinale musculaire atrofie 5q wordt verklaard door de aanwezigheid van bepaalde modificerende factoren die in twee categorieën kunnen worden onderverdeeld: factoren die de SMN-proteïnescore beïnvloeden en factoren die dat niet doen.

• Momenteel wordt het SMN2-gen beschouwd als de basisfactor in de ontwikkeling van spinale spieratrofie: hoe meer kopieën van het SMN2-gen, hoe lager de intensiteit van de ziektesymptomen. De tweede factor, die direct verband houdt met de centromere kopie van het SMN-gen, is een 1-nucleotide substitutie c.859G>C in exon 7 van het SMN2-gen, wat leidt tot de vorming van een nieuwe enhancer-bindende splice site: het resultaat is de opname van exon 7 in het transcript van het SMN2-gen. Deze variatie gaat gepaard met een verhoogde bloedspiegel van volledig SMN-eiwit bij patiënten met spinale amyotrofie van het tweede of derde type.

Andere factoren die het aantal SMN's beïnvloeden:

• Splicing-regulerende factoren (Tra2β - induceert exon-skipping van exon 7, SF2/ASF - verhoogt exon 7-inclusie, hnRNPA1 - onderdrukt exon 7-inclusie van het SMN2-gen).
• Transcriptieregulerende factoren (CREB1 - verhoogt SMN-transcriptie, STAT3 - bevordert axongroei, IRF1 - verhoogt het aantal SMN's, PRL - verlengt de levensduur in ernstige stadia).
• MRNA stabiliserende factoren (U1A-reduceert SMN, HuR/p38).
• Factoren die de post-translationele modificatie beïnvloeden (RCA - onderdrukt SMN-degradatie, GSK3 - verlengt de overleving).
• Exogene factoren (uithongering, hypoxie, oxidatieve stress).

De effecten van bovenstaande factoren werden voornamelijk in vitro vastgesteld.

• Factoren die niet geassocieerd zijn met het SMN-gen, met name eiwitten die de endocytose bij synapsen optimaliseren (laminine 3, coronine, neurocalcine-delta, calcium-neurine-achtig eiwit).

Er wordt extra aandacht besteed aan DNA-methylering, de meest stabiele modificatie die de aard van genexpressie beïnvloedt. De methylering van een groep genen die mogelijk betrokken zijn bij pathogene processen bleek gecorreleerd te zijn met de ernst van spinale spieratrofie. [ 4 ]

Pathogenese

Spinale spieratrofie is een genetische aandoening waarbij alle overervingstypen – zowel autosomaal dominant als autosomaal recessief of X-gebonden – inherent zijn. Meestal hebben we het over autosomaal recessieve pathologie in de vroege kindertijd. Verantwoordelijk voor de vorming van deze spinale amyotrofie is het SMN-gen, gelokaliseerd in locus 5q13. Deletie van exon 7 in het SMN-gen resulteert in een pathologie met mogelijke betrokkenheid van de nabijgelegen genen p44 en NAIP.

Het SNM-genoom codeert voor een eiwit dat 294 aminozuren bevat en een MM van ~38 kDa heeft. Het eiwit heeft de volgende functies:

• Maakt deel uit van het RNA-proteïnecomplex;
• Speelt een rol bij de vorming van de spliceosoomplaats die pre-RNA-splicing katalyseert;
• Betrokken bij processen die de eiwitproductie en eiwitisovormen controleren;
• Zorgt voor axonaal transport van mRNA;
• Bevordert de groei van zenuwcellen en zorgt voor neuromusculaire communicatie.

Er zijn een aantal typen SMN-genen bekend:

• Telomere SMNt (SMN1);
• Centromere SMNc (SMN2).

De overgrote meerderheid van de gevallen van spinale spieratrofie wordt veroorzaakt door veranderingen in het SMN1-gen.

Spinale spieratrofie van Kennedy is gekoppeld aan de Xq12-locus met het NR3C3-gen, dat codeert voor een androgeenreceptoreiwit. Het heeft een X-gebonden overervingsvariant. Wanneer het aantal CAG-herhalingen in één gen-exon toeneemt, ontwikkelt de pathologie zich.

De onderdrukking van de SNM-eiwitproductie gaat gepaard met de volgende veranderingen:

• Door een verminderde axoncoördinatie vindt er een overmatige vertakking van axonen plaats;
• De groei van axonen vertraagt en hun omvang neemt af;
• Er is sprake van een onjuiste clustering van calciumkanalen in de groeikegel;
• Er worden onregelmatige presympathische uiteinden van de axonen van motorische zenuwcellen gevormd.

Het ruggenmerg begint actief motorneuronen in de voorhoorns te verliezen, wat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van atrofie van de spieren in de proximale ledematen. [ 5 ]

Symptomen spinale musculaire atrofie

De symptomen van spinale spieratrofie volgens het Werdnig-Hoffman-syndroom beginnen meestal bij pasgeborenen en kinderen tot zes maanden oud, en manifesteren zich door het syndroom van een "trage" baby. De klokvormige borstkas, intense hypotonie, gebrek aan reflexen, spiertrekkingen van de tong en ademhalingsmoeilijkheden worden waargenomen. Zieke baby's sterven vaker vóór de leeftijd van twee jaar: de dodelijke afloop is te wijten aan toenemend ademhalingsfalen tegen de achtergrond van infectieuze processen.

De intermediaire vorm van spinale musculaire atrofie van het tweede type wordt vastgesteld vanaf de leeftijd van zes maanden. Naast het syndroom van een "traag" kind is er sprake van een lage bloeddruk, een gebrek aan reflexen, ademhalingsstoornissen en tongtrillingen. Zelfs als kinderen rechtop kunnen zitten, ontwikkelen zich meerdere contracturen van de grote gewrichten.

Spinale musculaire atrofie van Kugelberg-Wielander begint ook in de vroege kindertijd, wanneer kinderen zelfstandig kunnen bewegen. Er is sprake van verzwakking van de iliacale, quadriceps- en adductorspieren, lage bloeddruk, verminderde reflexen en tongtrillingen. Veel patiënten verliezen in de loop der jaren het vermogen om zelfstandig te bewegen (lopen).

Spinale musculaire atrofie type 4 begint op oudere leeftijd. Het wordt gekenmerkt door een langzame progressie en een relatief gunstige prognose. [ 6 ]

Kennedy-atrofie manifesteert zich het vaakst op middelbare leeftijd (over het algemeen kan het zich manifesteren bij patiënten tussen de 15 en 60 jaar). Symptomatologie omvat spierpijn en -zwakte, gynaecomastie, distale zwakte, lethargie, tongtrillingen en atrofie. Tekenen van bulbaire disfunctie zijn aanwezig:

• Moeilijk slikken;
• Aspiratie;
• Verzwakking van de kauwspieren;
• Dysartrie;
• Houdings- en motorische trillingen in de handen.

Eerste tekenen van androgeentekort:

• Gynaecomastie (bij ongeveer 60% van de patiënten), vaak asymmetrisch;
• Verslechtering van de seksuele functie (oligospermie, testiculaire atrofie, erectiestoornissen).

Eerste tekenen

Spinale amyotrofie manifesteert zich door spierzwakte en algehele impotentie. Alle sensorische en intellectuele vermogens zijn niet aangetast.

Belangrijkste indicatoren van neuromusculaire pathologie:

• Er wordt een "luie", verzwakte spiermassa opgemerkt, slapheid en verslapping van de spieren;
• De spierspanning is laag, de peesreflexen zijn minimaal of afwezig;
• Normale of afwezige plantaire reflexen;
• Er worden korte trillingen van afzonderlijke spiergroepen opgemerkt (zichtbaar onder de huid, op de tong);
• Er zijn tekenen van spieratrofie.

Het syndroom van Werdnig-Hoffman manifesteert zich door sterke spierhypotonie, algemene lethargie, het onvermogen van het kind om het hoofdje vast te houden, zich om te draaien en rechtop te zitten. Wanneer de baby in een zwevende toestand in de buikstreek wordt ondersteund, lijkt het lichaam "door te zakken". De hoest-, slik- en zuigreflex is onbevredigend, voedsel komt vaak in de luchtwegen terecht en de ademhaling is problematisch. Er kan sprake zijn van gewrichtsvervorming in verband met intra-uteriene hypotonie. Anamnestische gegevens die tijdens de zwangerschap zijn verzameld, wijzen vaak op een lage foetale activiteit.

Basissymptomen van spinale musculaire atrofie type I:

• Ernstige vertraging in de motorische ontwikkeling;
• Snel optredende gewrichtscontracturen en thoracale kromming;
• Toenemende ademhalings- en bulbaire stoornissen, slikproblemen (zowel met voedsel als met speeksel) en ophoesten van sputum;
• Verhoogd risico op aspiratieontsteking;
• Infectie, progressief ademhalingsfalen.

Spinale musculaire atrofie type II manifesteert zich door een duidelijke remming van de motorische ontwikkeling. Hoewel veel patiënten zelfstandig kunnen zitten en soms zelfs kruipen en staan, gaan deze vaardigheden vaak na verloop van tijd verloren. Vingertrillingen, spier- en gewrichtsvervormingen (botten) en ademhalingsproblemen worden opgemerkt. Mogelijke pseudohypertrofie van de kuit.

Belangrijkste kenmerken van type II pathologie:

• Ontwikkelingsvertragingen, met inbegrip van het stoppen en terugdraaien van de ontwikkeling van reeds verworven vaardigheden en capaciteiten;
• Toenemende zwakte van de tussenribspieren;
• Oppervlakkigheid van de diafragmatische ademhaling, verzwakte hoestreflex, geleidelijke verergering van het ademhalingsfalen;
• Kromming van de borstkas en de wervelkolom, contracturen.

Bij het Kugelberg-Wielandersyndroom zijn de symptomen milder en ontwikkelen ze zich langzaam. De patiënt kan zich bewegen, maar heeft moeite met joggen of traplopen. Vertraagde symptomen omvatten vaak moeite met slikken en kauwen.

Spinale musculaire atrofie type IV openbaart zich al op oudere (volwassen) leeftijd en wordt gekenmerkt door het meest "milde" en gunstige beloop. De belangrijkste symptomen: geleidelijk verlies van het bewegingsvermogen. [ 7 ]

Vormen

Spinale musculaire atrofie maakt deel uit van een groep erfelijke aandoeningen die gekenmerkt worden door degeneratieve veranderingen, afsterven van motorische zenuwcellen in de voorste ruggenmerghoorns en, vaak, de motorische kernen van de hersenstam. Het proces kan zich in verschillende levensperioden manifesteren, maar het klinische beeld is niet altijd hetzelfde. Ook de overerving en het beloop kunnen verschillen.

Spinale spieratrofie bij kinderen werd voor het eerst beschreven aan het einde van de 19e eeuw. Rond het midden van de 20e eeuw werden de belangrijkste vormen van de ziekte geïdentificeerd:

• Aangeboren (manifesteert zich vrijwel onmiddellijk na de geboorte van het kind);
• Vroeg-infantiele vorm (ontstaat tegen de achtergrond van de normale ontwikkeling van de baby);
• Laat-infantiele vorm (onthuld vanaf de leeftijd van 2 jaar en ouder).

Sommige specialisten combineren de tweede en derde vorm tot één pediatrische vorm van spinale amyotrofie.

Het is algemeen aanvaard om pathologie te verdelen in pediatrische en volwassen pathologie. Spinale musculaire atrofie bij kinderen wordt ingedeeld in vroeg (met een begin in de eerste paar maanden na de geboorte), laat en adolescent (adolescent of juveniel). De meest voorkomende syndromen zijn:

• Werdnig-Hoffman-atrofie;
• De Kugelberg-Wielander vorm;
• Chronische infantiele spinale musculaire atrofie;
• Syndroom van Vialetto-van Lare (bulbospinaal type met afwezigheid van gehoor);
• Fazio-Londe-syndroom.

Spinale spieratrofie bij volwassenen manifesteert zich vanaf de leeftijd van 16 jaar tot ongeveer 60 jaar en wordt gekenmerkt door een relatief gunstige kliniek en prognose. Pathologieën bij volwassenen omvatten:

• Bulbospinale atrofie van Kennedy;
• Scapuloperoneale atrofie;
• Gezicht-schouder-schouder en oculo-faryngeale vormen;
• Distale spinale atrofie;
• Monomelische spinale atrofie.

Afzonderlijk onderscheiden we geïsoleerde en gecombineerde spinale atrofie. Geïsoleerde pathologie wordt gekenmerkt door een overwicht aan schade aan spinale motorneuronen (wat vaak het enige teken van het probleem is). Gecombineerde pathologie is zeldzaam en vertegenwoordigt een complex van neurologische en somatische aandoeningen. Er zijn beschrijvingen van gevallen van gecombineerd syndroom met aangeboren coronaire misvormingen, verminderde auditieve functie, oligofrenie en cerebellaire hypoplasie.

Spinale musculaire atrofie bij ouderen wordt het vaakst vertegenwoordigd door Kennedy bulbospinale amyotrofie. Deze pathologie wordt recessief X-gebonden overgeërfd. Het beloop van de ziekte is traag en relatief goedaardig. Het begint met atrofie van de proximale musculatuur van de onderste ledematen. Mogelijke tremor van de handen en het hoofd. Tegelijkertijd worden ook endocriene problemen vastgesteld: testiculaire atrofie, gynaecomastie en diabetes mellitus. Desondanks verloopt de pathologie bij volwassenen milder dan bij kinderen.

Een variant van spinale musculaire atrofie.	Het debuut van de pathologie	Detecteerbaar probleem	Leeftijd van overlijden	Karakteristieke symptomatologie
Spinale musculaire atrofie type 1 (andere naam Verding-Hoffman spinale musculaire atrofie)	Van geboorte tot zes maanden	De baby kan niet rechtop zitten	Tot twee jaar	Ernstige spierzwakte, hypotonie, moeite met het optillen van het hoofd, moeite met huilen en hoesten, slik- en speekselvormingsproblemen, ontwikkeling van ademhalingsfalen en aspiratiepneumonie
Spinale spieratrofie type 2	Zes maanden tot anderhalf jaar	De baby kan niet staan	Meer dan twee jaar	Motorische achterstand, gewichtstekort, hoestzwakte, handtrillingen, kromming van de wervelkolom, contracturen
Spinale musculaire atrofie type 3 (andere naam: Kugelberg-Welander spinale musculaire atrofie)	Na anderhalf jaar.	Kan aanvankelijk staan en lopen, maar op een bepaalde leeftijd kan dit vermogen verloren gaan	Op volwassen leeftijd.	Verzwakte spieren, contracturen, gewrichtshypermobiliteit
Spinale musculaire atrofie type 4.	Adolescentie of volwassenheid	Kan aanvankelijk staan en lopen, maar op een bepaalde leeftijd kan dit vermogen verloren gaan	Op volwassen leeftijd.	Toenemende proximale spierzwakte, verminderde peesreflexen, spiertrekkingen (fasciculaties)

Distale spinale atrofie wordt gezien als een laesie van de motorische zenuwcellen van het ruggenmerg, die het onderste deel van het lichaam innerveren. Kenmerkende symptomen van deze pathologie zijn:

• Atrofie van de dijbeenspieren;
• Zwakte in de knieën, voetstrekkers en heupadductoren.

Geen verandering in peesreflexen.

Distale spinale musculaire atrofie wordt vertegenwoordigd door twee allelische variaties met een overlappend fenotype:

• Scapuloperineale spinale musculaire atrofie;
• Erfelijke motorisch-sensorische neuropathie van Charcot-Marie-Tooth type 2C.

Proximale spinale musculaire atrofie 5q wordt gekenmerkt door toenemende symptomatologie van slappe verlamming en spieratrofie, die het gevolg is van degeneratieve veranderingen in de alfa-motorneuronen van de voorste ruggenmerghoorns. Aangeboren afwijkingen met postpartum asfyxie zijn de ernstigste vorm: vanaf de geboorte is de motoriek vrijwel afwezig, zijn er contracturen, slik- en ademhalingsproblemen. In de meeste gevallen overlijdt zo'n kind.

Complicaties en gevolgen

Verdere progressie van spinale amyotrofie leidt tot zwakte en afname van de spiermassa van de ledematen (vooral de benen). De baby heeft aanvankelijk geen of verliest geleidelijk verworven vaardigheden – dat wil zeggen, hij of zij verliest het vermogen om te lopen of te zitten zonder steun. De motoriek van de bovenste ledematen neemt af, de gewrichten worden stijf, na verloop van tijd ontstaan er contracturen en de wervelkolom wordt krom.

Om de motoriek zo lang mogelijk te behouden en het ontstaan van complicaties te voorkomen, wordt het volgende aanbevolen:

• Zorg voor een correcte lichaamshouding (anti-zwaartekrachtpositie), zowel in bed als bij het zitten, lopen, enz.;
• Regelmatige fysiotherapie, rek- en strekoefeningen, massage, fysiotherapie, ongeacht het type spinale musculaire atrofie;
• Gebruik speciale bedden, stoelen (rolstoelen), matrassen en kussens;
• Selecteer en gebruik ondersteunende ortheses en korsetten;
• Beoefen hydrotherapie en kinesiotherapie, die een gunstige invloed hebben op het ademhalings-, bewegings- en spijsverteringsstelsel, het zenuwstelsel en het cardiovasculaire stelsel;
• Regelmatig diagnostische controles uitvoeren, inclusief klinische tests, wervelkolom- en bekkenröntgenfoto's;
• Overleg systematisch met een fysiotherapeut en orthopedist die ervaring hebben met het werken met soortgelijke patiënten;
• Korsetten, ortheses, orthopedische hulpmiddelen, rolstoelen, enz. aanpassen. Afhankelijk van de dynamiek.

Verzorgers van een patiënt met spinale musculaire atrofie moeten vertrouwd raken met het volgende:

• Met de basisprincipes van veilig gedrag, fysiotherapie, massage, fysiotherapie;
• Met de regels voor het behoud van de onafhankelijke activiteit van de patiënt, gebruik van orthopedische hulpmiddelen;
• Met de regels van verzorging en hygiëne.

Spinale amyotrofie wordt vaak gecompliceerd door een verstoord kauw-, slik- en geleidingsvermogen, wat aspiratie en de ontwikkeling van aspiratieontsteking van de longen of obstructie van de luchtwegen bedreigt, wat het meest kenmerkend is voor de pathologie van het eerste type. Slikproblemen uiten zich in symptomen zoals een aanzienlijke en aanhoudende verlenging van de eetperiode, onwil om te eten, voedsel dat uit de mond valt, regelmatig kokhalzen en toenemend gewichtsverlies.

Aandoeningen van de spijsverteringsmotiliteit uiten zich in constipatie, zwakke peristaltiek, langdurig verblijf van voedsel in de maag (maagstasis) en het ontstaan van gastro-oesofageale reflux. Om dergelijke complicaties te voorkomen, is het noodzakelijk:

• Let op de juiste houding van de patiënt tijdens het eten;
• Indien nodig, gebruik een maagsonde of gastrostomie om te zorgen voor voldoende inname van vocht en voedingsstoffen en om het risico op aspiratie te verminderen;
• Houd u aan de regels voor het bereiden van eten en drinken, let op de consistentie ervan en de frequentie van de maaltijden;
• Afhankelijk van het voorschrift van de arts kunt u medicijnen, massages, fysiotherapie, etc. gebruiken.

Een van de ernstigste complicaties van spinale amyotrofie is een disfunctie van het ademhalingsstelsel, gepaard gaand met zwakte van de ademhalingsspieren. Ademhalingsstoornissen kunnen fataal zijn, zowel bij zuigelingen met type 1-pathologie als bij adolescenten en volwassenen met type 2 of 3-ziekte. De belangrijkste problemen zijn de volgende:

• De hoestreflex is verstoord, er zijn problemen met het ophoesten van sputum uit de luchtwegen;
• Toenemend tekort aan lucht die de longen binnenkomt, verstoorde uitscheiding van koolstofdioxide uit de longen;
• Vervormt de borstkas, comprimeert en vervormt de longen;
• Infectieuze processen in de vorm van bronchopneumonie.

Om dergelijke complicaties te voorkomen, wordt patiënten vaak aangeraden ademhalingsoefeningen te doen met behulp van een Ambu-ballon. [ 9 ]

Diagnostics spinale musculaire atrofie

Bij patiënten met een vermoeden van spinale amyotrofie zijn de volgende onderzoeken van diagnostische waarde:

• Bloedchemie;
• Genetische DNA-analyse;
• Elektroneuromyografie.

Andere aanvullende methoden zijn onder meer een biopsie van spiervezels, echografie en resonantiebeeldvorming van de spieren en hersenen.

Bloedonderzoek kan uitwijzen of de creatinefosfokinasewaarden fysiologisch normaal zijn, maar in sommige gevallen kan deze tot ongeveer 2,5 keer verhoogd zijn.

Het elektroneuromyogram laat veranderingen zien als gevolg van het verlies van motorische spinale neuronen. Dit wordt gedetecteerd door een afname van de amplitude van de interferentiecurve en het optreden van spontane actieve potentialen, fibrillaties en fascioculaties die een specifiek "frequentieritme" vormen. De snelheid van het impulssignaal dat door de perifere motorische vezels gaat, is normaal of verlaagd als gevolg van secundaire denervatiestoornissen. [ 10 ]

Instrumentele diagnose wordt vaak ook uitgevoerd met behulp van echografie of MRI van de musculatuur, waarmee spiervervanging door vetweefsel kan worden gedetecteerd. MRI laat een typisch pathologisch procespatroon zien dat uniek is voor spinale spieratrofie. Dit is echter alleen mogelijk in de late stadia van de laesie.

Tijdens morfologische analyse van spierbiopten bij patiënten wordt een niet-specifiek beeld vastgesteld in de vorm van bundelatrofie en groepering van spiervezels. Het overgrote deel van de aangetaste spiervezels behoort tot type 1, de immunohistologische en chemische kenmerken vallen binnen de normale grenzen. Het ultrastructurele beeld is niet-specifiek.

De belangrijkste diagnostische procedure voor verdenking op spinale musculaire atrofie is een test die de SMN-genmutatie kan opsporen. Door directe DNA-analyse is het mogelijk om de aan- of afwezigheid van het zevende en achtste exon van de SMNc- en SMNt-genen op te sporen. De meest informatieve methode is kwantitatieve analyse, die het aantal genkopieën kan bepalen en de vorm van spinale musculaire atrofie kan verduidelijken. De kwantitatieve methode is ook belangrijk bij het beoordelen van de toestand van de patiënt. Het is een noodzakelijke maatregel die wordt uitgevoerd met het oog op verdere medische en genetische gezinsbegeleiding.

Aanvullende diagnostische tests worden alleen uitgevoerd na een negatieve uitslag van SMN-gen-deletie. Indien de detectie van puntmutaties vereist is, kan directe geautomatiseerde sequencing van het SMNt-gen worden gebruikt.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose wordt gesteld bij pathologische processen die het symptomencomplex van een "trage patiënt" onthullen, met congenitale spierdystrofieën, structurele of mitochondriale myopathie. In het bijzonder moet de aanwezigheid van dergelijke pathologieën worden uitgesloten:

• Ziekte van de motorische neuronen;
• Primaire laterale myosclerose;
• Spierdystrofie;
• Aangeboren myopathieën;
• Ziekten die verband houden met glycogeenophoping;
• Polio;
• Auto-immuun myasthenia gravis.

Het diagnostische algoritme wordt ontwikkeld op basis van de specifieke symptomatologie van een bepaald kind. Daarom wordt een speciale patiëntenclassificatie gebruikt, afhankelijk van de functionele status (Europrotocol TREAT-NMD):

1. Niet zonder steun rechtop kunnen zitten (bedlegerig).
2. Kan zitten, maar niet lopen (sedentair).
3. Zelfstandig kunnen bewegen (lopende patiënten).

Voor patiënten in de eerste groep wordt het volgende diagnostische algoritme aanbevolen:

• Lichamelijk onderzoek (detectie van de kromming van de borstkas, beoordeling van de ademhalings- en hoestfunctie en de conditie van de huid);
• Hart- en ademhalingsbewaking, polysomnografie en identificatie van symptomen van pulmonale ventilatiedeficiëntie;
• Pulsoximetrie om de mate van zuurstofvoorziening te bepalen;
• Beoordeling van de frequentie van infectieuze-inflammatoire pathologieën en antibioticakuren tijdens de extreme periode van zes maanden;
• Röntgenfoto's van de borstkas met herhaalde dynamische onderzoeken;
• Beoordeling van de slikfunctie.

Voor patiënten in de tweede groep is het volgende algoritme van toepassing:

• Lichamelijk onderzoek;
• Hart- en ademhalingsbewaking, polysomnografie om pulmonale ventilatietekorten op te sporen;
• Pulsoximetrie;
• Beoordeling van de frequentie van infectieuze-inflammatoire processen en antibioticakuren tijdens de extreme periode van zes maanden;
• Onderzoek van de wervelkolom, röntgenfoto's van de wervelkolom, beoordeling van de mate van kromming.

Patiënten in de derde groep komen in aanmerking voor dergelijke onderzoeken:

• Lichamelijk onderzoek;
• Ademhalingsfunctietest (inclusief spirometrie, berekening van het longvolume, beoordeling van de ademhalingsspierfunctie);
• Om de frequentie van infectieuze-inflammatoire pathologieën en antibioticakuren tijdens de extreme jaarlijkse periode te achterhalen.

De differentiële diagnose kan gecompliceerd worden door de gelijkenis van de SMN1- en SMN2-genen. Om fouten te voorkomen, wordt aanbevolen de MLPA-methode te gebruiken, waarmee het aantal kopieën van exon 7 in het SMN1-gen kan worden gedetecteerd.

In de meeste gevallen van spinale musculaire atrofie is er sprake van een homozygote deletie van exon 7 en/of 8 in het SMN1-gen. Andere genen (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS, enz.) kunnen echter ook "boosdoeners" zijn, waar rekening mee moet worden gehouden als de SMN1-test negatief is.

Het biomateriaal voor het onderzoek kan perifeer bloed of foetaal bloed zijn, of droge bloedspotkaarten. Diagnose is verplicht:

• Bij een verergerde voorgeschiedenis van spinale spieratrofie;
• Wanneer er verdachte symptomen worden geconstateerd, ongeacht de erfelijke voorgeschiedenis.

Daarnaast wordt onderzoek aanbevolen voor alle stellen die verantwoordelijk zijn voor de planning van een zwangerschap.

Behandeling spinale musculaire atrofie

Patiënten met spinale musculaire atrofie hebben behoefte aan een uitgebreide behandeling die het volgende omvat:

• Zorg, hulp, steun;
• Dieetvoeding;
• Medicamenteuze therapie;
• Revalidatiemaatregelen zonder medicatie, waaronder kinesitherapie en fysiotherapie.

Standaard is een therapeutisch regime dat een polymodaal effect op alle lichaamssystemen behelst, niet alleen op het bewegingsapparaat.

Helaas is het onmogelijk om spinale spieratrofie radicaal te genezen. Maar het is vaak wel mogelijk om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren door het competente gebruik van aminozuren en multivitaminecomplexen, neurotrofe middelen, calciumantagonisten, vaatverwijders, cardiotrofe en cytostatische geneesmiddelen, proteaseremmers, steroïden, antioxidanten, immunoglobulinen en immunosuppressiva, enzovoort. Experimenteel is bewezen dat behandeling met stamcellen, neuroprotectieve stoffen en spierversterkende moleculen kan leiden tot onvoorspelbare systemische aandoeningen. Tegelijkertijd is een positieve dynamiek na toepassing van een dergelijke behandeling tot nu toe niet bewezen.

Omdat het probleem wordt veroorzaakt door een tekort aan normaal SMN-eiwit, kunnen patiënten baat hebben bij een verhoging van de SMN-eiwitspiegel met 25% of meer. Om deze reden wordt er actief onderzoek gedaan naar medicijnen die de productie van dit eiwit kunnen activeren, waaronder gabapentine, riluzole, hydroxyureum, albuterol, valproïnezuur en natriumfenylbutyraat.

De moderne geneeskunde biedt ook chirurgische behandeling voor spinale spieratrofie. Deze behandeling bestaat uit chirurgische uitlijning van de wervelkolom - correctie van neuromusculaire kromming. Chirurgen voeren fixatie van de wervelkolom op meerdere niveaus uit met behulp van speciale constructies. Het heiligbeen, het bekken en de wervels van de bovenste borstkas of andere wervels worden gebruikt als steunpunten. De operatie helpt de wervelkolom uit te lijnen, de belasting gelijkmatig te verdelen, ongemak bij het veranderen van de lichaamshouding te elimineren en nadelige effecten op inwendige organen (waaronder de longen) te voorkomen.

Medicijnen

Er is momenteel geen etiologische behandeling voor spinale spieratrofie: de wetenschappelijke geneeskunde blijft zich op dit gebied richten. Eerder zijn wetenschappers er al in geslaagd medicijnen te isoleren die de productie van mRNA van het SMN2-gen kunnen verhogen. Maar grootschalige internationale klinische studies met mensen met spinale spieratrofie zijn nog niet uitgevoerd.

De meeste medicijnen die deel uitmaken van het standaardbehandelingsregime, hebben een algemeen werkingsprincipe met relatief weinig bewijs voor de werkzaamheid.

L-Carnitine

Een natuurlijk voorkomend aminozuur, een "verwant" van de B-vitamines. Het wordt door het lichaam aangemaakt, is aanwezig in de lever en dwarsgestreepte spieren en behoort tot een aantal vitamineachtige stoffen. Het speelt een rol in stofwisselingsprocessen, ondersteunt de CoA-activiteit en wordt gebruikt om de stofwisseling te normaliseren. Het heeft een anabole, schildklierremmende en hypoxische werking, stimuleert de lipidenstofwisseling en weefselherstel en optimaliseert de eetlust. L-Carnitine wordt voorgeschreven in een hoeveelheid van ongeveer 1000 mg per dag. De behandeling kan tot 2 maanden duren.

Co-enzym Q10 (ubiquinon)

Een co-enzym, een benzochinongroep, die een aantal isoprenylgroepen bevat. Dit zijn in vet oplosbare co-enzymen, voornamelijk aanwezig in mitochondriën van eukaryotische celstructuren. Ubichinon maakt deel uit van de elektronentransportketen en neemt deel aan oxidatieve fosforylering. De stof is het meest aanwezig in energierijke organen, met name in de lever en het hart. Co-enzym Q10 heeft onder andere antioxiderende eigenschappen en kan de antioxiderende werking van alfa-tocoferol herstellen. Meestal wordt een dosis van 30 tot 90 mg van het medicijn per dag voorgeschreven, gedurende een kuur van twee maanden.

Cerebrolysine

Een nootrop geneesmiddel met neurotrofe eigenschappen. Het wordt vaak gebruikt in therapeutische behandelingen voor neurologische aandoeningen, waaronder vasculaire dementie en beroertes. De actieve fractie bevat peptiden met een maximaal molecuulgewicht van 10.000 dalton. Het geneesmiddel wordt toegediend als een intraveneuze injectie van 1-2 ml. De behandeling bestaat uit 10-15 injecties.

Actovegin

De samenstelling van het geneesmiddel bestaat uit laagmoleculaire peptiden en aminozuurderivaten. Actovegin is een hemoderivaat: het wordt geïsoleerd door dialyse met ultrafiltratie. Dankzij het gebruik van het geneesmiddel wordt de absorptie en het gebruik van zuurstof verhoogd en het energiemetabolisme versneld. Het geneesmiddel wordt toegediend in de vorm van intraveneuze injecties van 1-2 ml, een kuur vereist 10-15 injecties.

Solcoseryl

Het is een gedeproteïneerd hemodialysaat dat het precellulaire zuurstof- en glucosetransport kan optimaliseren, de intracellulaire ATP-productie kan verbeteren, regeneratieve weefselreacties kan stimuleren en de proliferatie van fibroblasten en de collageenproductie in de vaatwanden kan activeren. De behandeling bestaat uit 10-15 intramusculaire injecties van het geneesmiddel (1-2 ml per dag).

Neuromultivit (vitamine B-complex)

Multivitamine, actief gebruikt bij een tekort aan vitamine B. Het kan vaak een goede vervanging zijn voor een kuur met injecties van vitaminepreparaten. Activeert de stofwisselingsprocessen in de hersenen, bevordert het herstel van weefsels van het zenuwstelsel en heeft een pijnstillende werking. Neem Neuromultivit 1-2 tabletten per dag, gedurende een kuur van 4 tot 8 weken.

Vitamine E

Een bekende antioxidant, vetoplosbare vitamine. Het wordt voorgeschreven in kuren van 1-2 maanden in een hoeveelheid van 10-20 IE per dag.

Valproaat

Ze hebben een kalmerende en ontspannende werking, vertonen een anticonvulsieve werking en verhogen de GABA-spiegel in het centrale zenuwstelsel. Uitsluitend gebruikt voor de behandeling van kinderen ouder dan één jaar, 10 tot 20 mg per kg per dag.

Salbutamol

Een bronchusverwijder, behorend tot de groep van selectieve bèta-2-adrenoreceptoragonisten. Regelmatig gebruik van het medicijn veroorzaakt een verhoogde productie van mRNA en SMN-eiwit, wat een positief effect heeft op het klinische beeld van spinale spieratrofie. Salbutamol wordt met voorzichtigheid gebruikt, 2-4 mg viermaal daags (de maximale hoeveelheid is 32 mg per dag).

Een van de nieuwste geneesmiddelen die gebruikt wordt bij spinale spieratrofie is het gentherapeutische geneesmiddel Zolgensma, dat de activiteit en correcte functie van getransduceerde motorische zenuwcellen waarborgt. Het geneesmiddel wordt toegediend in combinatie met immunomodulerende geneesmiddelen volgens een speciaal protocol en éénmalig intraveneus toegediend, gebaseerd op een nominale dosering van 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ Vg/kg (het totale toedieningsvolume wordt bepaald op basis van het gewicht van de patiënt).

Voordat met de behandeling met Zolgensma wordt begonnen, is het verplicht om de antistoffen tegen AAV9 te bepalen met behulp van een gevalideerde diagnostische methode, de leverfunctie te beoordelen (ALT, AST, totaal bilirubine), algemeen klinisch bloedonderzoek en een troponine I-test uit te voeren en de creatininespiegel te bepalen. Indien acute en chronische actieve infectieuze aandoeningen worden vastgesteld, wordt de toediening van het geneesmiddel uitgesteld totdat genezing of de recidieffase van het infectieproces is voltooid.

De meest voorkomende bijwerking van het medicijn is leverfalen, wat fataal kan zijn.

Andere goedgekeurde medicijnen die uw arts kan voorschrijven voor spinale spieratrofie:

• Spinraza is een preparaat van nusinersen-natrium, een antisense-oligonucleotide dat specifiek is ontwikkeld voor de behandeling van spinale amyotrofie. Het is bedoeld voor intrathecale toediening via lumbaalpunctie. De aanbevolen dosering is 12 mg. Het behandelingsschema wordt bepaald door de behandelend arts.
• Risdiplam is een geneesmiddel dat de splicing van de mRNA-precursor van het overlevingsgen voor motorische zenuwcellen 2 beïnvloedt. Risdiplam wordt eenmaal daags oraal ingenomen. De dosering wordt individueel door de arts bepaald, rekening houdend met de leeftijd en het gewicht van de patiënt. Het gebruik van dit geneesmiddel bij kinderen jonger dan 2 maanden is gecontra-indiceerd. Er is embryofoetale toxiciteit van dit geneesmiddel vastgesteld, dus patiënten met een vruchtbaar potentieel dienen zorgvuldige anticonceptie te gebruiken, zowel tijdens als enige tijd na de behandeling.

Fysiotherapeutische behandeling van spinale spieratrofie

Fysiotherapie wordt gebruikt als een van de schakels in de complexe therapie en revalidatie van patiënten met spinale musculaire atrofie. De belangrijkste punten van deze behandeling zijn:

• Toepassing van ontlasting door middel van ophangsystemen, actief-passieve training, toepassing van percutane elektrische stimulatie van het ruggenmerg;
• Ademhalingsoefeningen en fysiotherapie;
• Verticalisatiesessies van een half uur;
• Translinguale elektrostimulatiebehandelingen (sessies van 20 minuten, gecombineerd met oefeningen om de fijne motoriek te verbeteren);
• Handmatige technieken;
• Toepassingen van paraffine op verschillende groepen gewrichten;
• Darsonval om de spierprestaties te verbeteren.

Darsonvalisatie is gebaseerd op het effect op weefsels met behulp van een wisselende hoogfrequente pulsstroom met hoge spanning en lage sterkte. Na een reeks procedures is er sprake van een verbetering van de spierprestaties, versterking van de microcirculatie, verwijding van arteriolen en capillairen, eliminatie van ischemie en verbetering van de voeding en zuurstoftoevoer naar de spieren, wat een positief effect heeft op het verloop van regeneratieve en atrofische processen.

Eén van de belangrijkste problemen bij patiënten met spinale amyotrofie is zwakte van de ademhalingsspieren, wat vaak leidt tot ademhalingsstoornissen en de dood van de patiënt.

Bij spinale amyotrofie presteert de gehele skeletmusculatuur, inclusief de spieren die verantwoordelijk zijn voor de ademhaling, ondermaats. Zwakte en geleidelijke spieratrofie hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van de ademhaling, leiden tot complicaties en een toename van ademhalingsfalen. Daarom is het noodzakelijk om maatregelen te nemen om de spieren te versterken en ademhalingscomplicaties en luchtweginfecties te voorkomen. Een speciale rol hierbij speelt gymnastiek met de Ambu-tas, die wordt uitgevoerd in combinatie met fysiotherapie, rekoefeningen en massage. Het gebruik van de Ambu-tas maakt het mogelijk om het volume van de borstkas en longen te "vergroten". Voor kinderactiviteiten is een geschikte tas met een volume van minimaal anderhalve liter, voorzien van een ventiel om overmatige druk af te laten (om barotrauma te voorkomen).

Oefeningen mogen niet met een volle maag worden uitgevoerd. Lichaamshouding - zittend, half zittend, liggend op de zij of rug (indien er geen problemen zijn met slijm): het is optimaal om de procedures telkens in een andere houding uit te voeren. Het is belangrijk dat de rug van de patiënt recht is. Indien nodig wordt een korset gedragen. Controleer vóór de procedure of de luchtwegen vrij zijn van sputum.

Massage voor spinale spieratrofie

Massage voor de behandeling van spinale amyotrofie moet licht en zacht zijn. Op plekken met spierweerstand algemene effecten toepassen, zoals kloppen, en op plekken met intacte innervatie diepe strijkingen (longitudinaal, transversaal) en kneden.

Over het algemeen worden verschillende soorten massages toegepast, afhankelijk van de individuele kenmerken van de ziekte en de leeftijd van de patiënt. Deze kunnen zijn:

• Kneden om diepgewortelde spieren te stimuleren;
• Wrijft om de bloed- en lymfecirculatie te optimaliseren;
• Lokale behandeling van triggerpoints;
• Van het vezelversterkende stampen.

Het is belangrijk dat het effect zich over het gehele probleemgebied verspreidt.

Contra-indicaties voor massage bij spinale spieratrofie:

• Acute ontsteking, verhoogde lichaamstemperatuur;
• Bloedstoornissen, bloedingsneigingen;
• Purulente processen;
• Infectieuze, schimmelachtige dermatologische ziekten;
• Vasculaire aneurysma's, trombangiitis, endarteritis, lymfadenitis;
• Goedaardige en kwaadaardige gezwellen.

De massagekuur voor een patiënt met spinale spieratrofie wordt strikt individueel voorgeschreven. Onjuiste uitvoering van de procedure, te ruwe en onjuiste impact kunnen de toestand van de patiënt schaden.

Het voorkomen

Directe en indirecte DNA-diagnostiek en prenatale DNA-diagnostiek worden nu actief nagestreefd. Dit verkleint de kans op een zieke baby aanzienlijk, wat vooral belangrijk is voor stellen die al een kind met spinale musculaire atrofie hebben gekregen.

Preventieve maatregelen vormen een belangrijke medische trend en worden gecategoriseerd in primaire, secundaire en tertiaire maatregelen.

Primaire maatregelen zijn gericht op het direct voorkomen van de invloed van een ongunstige factor en het voorkomen van de ontwikkeling van de ziekte. Deze preventie bestaat uit het aanpassen van de voeding en de dagelijkse routine, en het leiden van een gezonde levensstijl.

Secundaire preventie bestaat uit het elimineren van voor de hand liggende risicofactoren en omvat vroege diagnose van pathologieën, het instellen van toezicht op de dynamiek en gerichte behandeling.

Tertiaire preventie wordt toegepast op een zieke persoon die bepaalde motorische vaardigheden mist. In deze situatie gaat het om medicatie, psychologische, sociale en arbeidsrevalidatie.

Volgens informatie van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt meer dan 2% van de baby's wereldwijd geboren met een ontwikkelingsstoornis. Tegelijkertijd is 0,5-1% van deze aandoeningen genetisch van aard. Preventie van dergelijke problemen is beperkt tot medisch genetisch advies en hoogwaardige prenatale diagnostiek, waardoor de risico's op de geboorte van een baby met genetische afwijkingen tot een minimum worden beperkt.

Het risico op spinale musculaire atrofie of een andere genetische aandoening hangt af van de genen die iemand van zijn moeder en vader erft. Vroegtijdige identificatie van erfelijke factoren en het berekenen van individuele risico's op genetisch bepaalde pathologie kan een vorm van gerichte preventie worden genoemd.

Prenatale diagnostische methoden omvatten directe en indirecte onderzoeksmethoden. In eerste instantie worden vrouwen geïdentificeerd die indirecte prenatale diagnostiek nodig hebben. Deze kunnen zijn:

• Zwangere vrouwen van 35 jaar en ouder;
• Die twee of meer eerdere spontane abortussen hebben gehad;
• Die kinderen hebben met genetische ontwikkelingsstoornissen;
• Met een ongunstige erfelijke voorgeschiedenis;
• Die een virusinfectie hebben gehad of zijn blootgesteld aan straling (ook tijdens de planningsfase van een zwangerschap).

Preventief worden methoden zoals echografie en hormoononderzoek (biochemische screening) gebruikt. Soms worden ook invasieve procedures zoals een chorionbiopsie, vruchtwaterpunctie, placentocentese en navelstrengpunctie gebruikt. Betrouwbare informatie over genetische risico's stelt u in staat uw levensstijl en zwangerschap aan te passen om de geboorte van een ziek kind te voorkomen.

Vaccin tegen spinale spieratrofie

Natuurlijk willen alle ouders van kinderen met spinale amyotrofie hen volledig van de ziekte genezen. Er is echter geen vaccin dat het probleem kan uitroeien. Er wordt wel onderzoek gedaan naar een optimale behandeling.

In 2016 keurden Amerikaanse wetenschappers met name het unieke medicijn Spinraza (nusinersen) goed, dat vervolgens ook in Europese landen mag worden gebruikt.

Specialisten onderzoeken de behandeling van spinale musculaire atrofie op de volgende manieren:

• Het repareren of vervangen van het "verkeerde" SMN1-gen;
• Potentiëring van de functie van het normale SMN2-gen;
• Bescherming van motorische zenuwcellen die zijn aangetast door een tekort aan SMN-eiwitten;
• Bescherming van spieren tegen atrofische veranderingen om functieverlies te voorkomen of te herstellen tegen de achtergrond van de ontwikkeling van pathologie.

Gentherapie richt zich op het beschadigde gen met behulp van virale vectoren die door het bloed-hersenmembraan heen dringen en het juiste gebied in het ruggenmerg bereiken. Vervolgens 'infecteert' het virus de aangetaste cel met een gezond DNA-deel, alsof het het gendefect 'hecht'. Zo wordt de functie van de motorische zenuwcellen gecorrigeerd.

Een andere richting is small molecule therapie, waarvan de essentie is om de functie van het SMN2-gen te verbeteren. Baby's met gediagnosticeerde spinale musculaire atrofie hebben ten minste één kopie van het SMN2-gen. Deze richting wordt actief onderzocht door Amerikaanse wetenschappers en momenteel worden verschillende medicijnen die gericht zijn op het verbeteren van de synthese van een volledig eiwit uit het SMN2-gen klinisch getest.

Een andere mogelijke therapeutische interventie is het onderzoeken van neuroprotectie om het afsterven van motorische neuronen te verminderen, hun aanpassingsvermogen te vergroten en hun functionaliteit te verbeteren.

De derde richting betreft het beschermen van de spier tegen atrofische processen. Aangezien een tekort aan SMN-eiwitten een negatieve invloed heeft op motorische zenuwcellen en spierfunctie, zou het doel van deze behandeling moeten zijn om de spieren te beschermen tegen atrofie, de spiermassa te vergroten en de spierfunctie te herstellen. Dit type therapie zal het genetische apparaat niet aantasten, maar kan de verergering van spinale spieratrofie vertragen of zelfs blokkeren.

Screening op spinale spieratrofie

Screening van pasgeborenen wordt steeds vaker toegepast in de medische praktijk en speelt vaak een doorslaggevende rol. Het zo vroeg mogelijk opsporen van spinale spieratrofie kan de prognose voor het zieke kind aanzienlijk verbeteren. Screening omvat de volgende punten, zoals weergegeven in de tabel:

Een vorm van spinale spieratrofie	Symptomatologie
Spinale musculaire atrofie type I (het kind kan niet rechtop zitten, gemiddelde levensverwachting - tot 2 jaar)	Het manifesteert zich vanaf de geboorte tot de leeftijd van zes maanden. Er wordt een onvoldoende spierspanning vastgesteld, het huilen is zwak, de spierzwakte (inclusief de kauw- en slikspieren) neemt toe. Er zijn problemen met de hoofdretentie, de baby neemt een "kikkerhouding" aan bij het liggen.
Spinale musculaire atrofie type II (het kind kan rechtop zitten, de levensverwachting is meestal meer dan 2 jaar en meer dan de helft van de patiënten wordt 20-25 jaar oud)	Het begint vanaf de leeftijd van 7 maanden tot anderhalf jaar. Soms worden slik-, ademhalings- en hoestproblemen opgemerkt. Blijvende symptomen zijn spierkrampen, beperkte gewrichtsmobiliteit, kromming van de wervelkolom, lage bloeddruk en spierzwakte.
Spinale musculaire atrofie type III (het kind kan zitten en bewegen, maar de bovengenoemde vaardigheden gaan geleidelijk verloren, de levensverwachting is normaal)	Debuteert op de leeftijd van anderhalf jaar. Kromming van de wervelkolom en thorax, spieratrofie van het bekken en de proximale benen en toegenomen gewrichtsmobiliteit worden opgemerkt. Slikken is moeilijk.
Spinale musculaire atrofie type IV	Verwijst naar de volwassen vorm. De symptomatologie vertoont veel overeenkomsten met die van spinale musculaire atrofie type III. Zwakte neemt geleidelijk toe, tremoren en spierfascioculaties verschijnen met de eerste manifestaties op 16-25-jarige leeftijd.

Prognose

Bij het syndroom van Werdnig-Hoffman bedraagt de gemiddelde levensverwachting 1,5-2 jaar. De fatale afloop is in de meeste gevallen te wijten aan toenemend ademhalingsfalen en de ontwikkeling van ontstekingen in de longen. Met tijdige beademing is het mogelijk de levensverwachting van de baby licht te verlengen. Continue palliatieve zorg is extra belangrijk, net als bij spinale amyotrofie type II. Pathologieën van het derde en vierde type worden gekenmerkt door een gunstigere prognose.

Elke vorm van spinale musculaire atrofie is een ernstige ziekte. Alle familieleden van de patiënt hebben constante psychologische, informatieve en sociale ondersteuning nodig. Het is belangrijk dat de patiënt verzekerd is van een adequate diagnose en professionele ondersteuning van specialisten zoals een kinderarts, neuroloog, neuroloog, longarts, cardioloog, orthopeed, fysiotherapeut, enz. Ondanks het ontbreken van een specifieke therapie voor de ziekte, wordt symptomatische behandeling toegepast, speciale voeding voorgeschreven (zowel parenteraal als enteraal) en diverse revalidatiemaatregelen genomen die bijdragen aan het vertragen van de progressie van de pathologie en het voorkomen van complicaties.

Aan veel patiënten wordt een handicap toegekend en wordt een individueel revalidatieplan opgesteld.

Natuurlijk optredende spinale musculaire atrofie zonder gebruik van speciale apparatuur ter ondersteuning van de ademhaling en voeding leidt in ongeveer de helft van de gevallen tot de dood van het zieke kind vóór de leeftijd van twee jaar (meestal type I-ziekte).