Spanningsangina: diagnose

De diagnose angina pectoris wordt gesteld door het optreden van typische pijn op de borst die toeneemt bij lichamelijke inspanning en afneemt in rust. Patiënten met pijn op de borst die langer dan 20 minuten aanhoudt of optreedt in rust, of die een syncope of hartstilstand hebben doorgemaakt, worden geclassificeerd als patiënten met een acuut coronair syndroom. Pijn op de borst kan ook worden veroorzaakt door gastro-intestinale aandoeningen (bijv. gastro-oesofageale reflux, oesofageale spasmen, dyspepsie), ribkraakbeenontsteking, angst, paniekaanvallen, hyperventilatie en diverse hartaandoeningen (bijv. pericarditis, mitralisklepprolaps, supraventriculaire tachycardie, atriumfibrilleren), zelfs in gevallen waarbij de coronaire bloeddoorstroming niet is verstoord.

Onderzoek. Indien karakteristieke symptomen aanwezig zijn, wordt een ECG voorgeschreven. Omdat angina pectorissymptomen in rust snel verdwijnen, is het zeer zelden mogelijk om tijdens een aanval een ECG te maken, met uitzondering van een inspanningstest. Als een ECG tijdens een aanval wordt gemaakt, zijn veranderingen mogelijk die kenmerkend zijn voor voorbijgaande ischemie: segmentdepressie (een typische verandering), segmentelevatie boven de isolijn, een afname van de hoogte van de I-golf, verminderde intraventriculaire geleiding of geleiding langs de bundeltak van His, en het ontstaan van aritmie (meestal ventriculaire extrasystole). Tussen aanvallen door liggen de ECG-gegevens (en meestal de LV-functie) in rust binnen de normale grenzen bij ongeveer 30% van de patiënten met een typische angina pectorisgeschiedenis, zelfs bij drievatslijden. In de overige 70% van de gevallen weerspiegelt het ECG een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, de aanwezigheid van hypertrofie of niet-specifieke veranderingen in het segment, de T-golf (ST-T). Veranderingen in de rust-ECG-gegevens (zonder aanvullend onderzoek) bevestigen of weerleggen de diagnose niet.

Nauwkeurigere tests zijn onder meer inspanningstesten met ECG of myocardbeeldvorming (bijv. echocardiografie, radionuclidebeeldvorming) en coronaire angiografie. Deze tests zijn nodig om de diagnose te bevestigen, de ernst van de ziekte te beoordelen, het juiste niveau van fysieke activiteit voor de patiënt te bepalen en de prognose te beoordelen.

Ten eerste worden niet-invasieve tests voorgeschreven. De meest betrouwbare tests voor de diagnose van coronaire hartziekten zijn stress-echocardiografie en myocardperfusiefotonemissiecomputertomografie (PET). Deze tests zijn echter duurder dan een eenvoudige stress-ECG.

Als de patiënt een normaal rust-ECG heeft en inspanning kan verdragen, wordt een inspanningstest met ECG gebruikt. Bij mannen met angina pectoris-achtig ongemak op de borst heeft een inspanningstest met ECG een specificiteit van 70% en een sensitiviteit van 90%. De sensitiviteit bij vrouwen is vergelijkbaar, maar de specificiteit is lager, vooral bij vrouwen jonger dan 55 jaar (< 70%). Vrouwen hebben echter vaker dan mannen afwijkingen in het rust-ECG bij afwezigheid van coronaire hartziekte (32% versus 23%). Hoewel de sensitiviteit hoog is, kan een inspanningstest met ECG ernstige coronaire hartziekte missen (zelfs bij linkerhoofd- of drievatslijden). Bij patiënten met atypische symptomen sluit een negatieve inspanningstest met ECG angina pectoris en coronaire hartziekte meestal uit; een positieve uitslag kan wijzen op de aanwezigheid of afwezigheid van myocardischemie en vereist verder onderzoek.

Wanneer ECG-gegevens in rust veranderen, treden er vaak vals-positieve segmentveranderingen op tijdens een stress-ECG. In dat geval is myocardvisualisatie noodzakelijk tegen de achtergrond van een stresstest. Stresstests met fysieke of farmacologische belasting (met dobutamine of dipyridamol) kunnen worden gebruikt. De keuze van de visualisatieoptie hangt af van de technische vaardigheden en ervaring van de expert. Visualisatiemethoden helpen bij het evalueren van de linker ventrikelfunctie en de respons op stress, het identificeren van gebieden met ischemie, infarct en vitaal weefsel, en het bepalen van het gebied en volume van het myocard dat risico loopt. Stress-echocardiografie maakt het ook mogelijk om mitralisklepinsufficiëntie veroorzaakt door ischemie vast te stellen.

Coronaire angiografie is de standaard diagnostische methode voor ischemische hartziekte, maar het is niet altijd nodig om de diagnose te bevestigen. Deze test wordt voornamelijk gebruikt om de ernst van coronaire hartziekte en de locatie van laesies te beoordelen wanneer revascularisatie mogelijk is [percutane angioplastiek (PCA) of coronaire bypassoperatie (CABG)]. Angiografie kan ook worden gebruikt wanneer kennis van coronaire anatomie noodzakelijk is om werkcapaciteit en veranderingen in levensstijl te bepalen (bijvoorbeeld stoppen met werken of sporten). Een obstructie van de bloedstroom wordt als fysiologisch significant beschouwd wanneer de diameter van het lumen met meer dan 70% is verkleind. Deze verkleining correleert direct met de aanwezigheid van angina pectoris wanneer er geen sprake is van arteriële spasmen of trombose.

Intravasculaire echografie biedt visualisatie van de structuur van de kransslagader. Tijdens angiografie wordt een echosonde op de punt van een katheter in de kransslagader gebracht. Dit onderzoek geeft meer informatie over de anatomie van de kransslagaders dan andere methoden. Intravasculaire echografie wordt gebruikt wanneer de aard van het arteriële letsel onduidelijk is of wanneer de ernst van de aandoening niet overeenkomt met de symptomen. Bij gebruik tijdens angioplastiek zorgt het voor een optimale plaatsing van de stent.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]