Subacute en chronische meningitis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Ontsteking van de hersenvliezen die langer dan 2 weken (subacute meningitis) of langer dan 1 maand (chronische meningitis) duurt, van infectieuze of niet-infectieuze oorsprong (bijvoorbeeld bij kanker).

De diagnose wordt gesteld op basis van onderzoek van het hersenvocht, meestal na een voorafgaande CT- of MRI-scan. De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt subacute en chronische meningitis?

Subacute of chronische meningitis kan infectieus of niet-infectieus van oorsprong zijn en kan aseptische meningitis zijn. De meest waarschijnlijke infectieuze oorzaken zijn schimmelinfecties (voornamelijk Cryptococcus neoformans), tuberculose, de ziekte van Lyme, aids, actinomycetose en syfilis; niet-infectieuze oorzaken van subacute of chronische meningitis omvatten vele ziekten, waaronder sarcoïdose, vasculitis, de ziekte van Behçet, maligniteiten zoals lymfomen, leukemieën, melanomen, sommige soorten carcinomen en gliomen (met name glioblastoom, ependymoom en medulloblastoom). Chemische reacties op endolumbale toediening van bepaalde geneesmiddelen worden ook beschouwd als niet-infectieuze oorzaken.

Het wijdverbreide gebruik van immunosuppressiva en de aidsepidemie hebben geleid tot een toename van de incidentie van schimmelmeningitis. De meest waarschijnlijke verwekker bij patiënten met aids, Hodgkinlymfoom of lymfosarcoom, evenals bij personen die langdurig hoge doses glucocorticoïden gebruiken, zijn vertegenwoordigers van Cryptococcus spp., terwijl vertegenwoordigers van de geslachten Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma en Aspergillus veel minder vaak worden aangetroffen.

Symptomen van subacute en chronische meningitis

In de meeste gevallen zijn de klinische verschijnselen hetzelfde als bij acute meningitis, maar het beloop van de ziekte verloopt langzamer met een geleidelijke ontwikkeling van symptomen gedurende enkele weken. Koorts kan minimaal zijn, terwijl hoofdpijn, rugpijn, symptomen van hersenzenuwbeschadiging en perifere zenuwen bijna altijd aanwezig zijn. Complicaties in de vorm van communicerende hydrocefalie gaan gepaard met de ontwikkeling van dementie. Verhoogde intracraniële druk veroorzaakt aanhoudende hoofdpijn, braken en vermindert het werkvermogen gedurende een periode van enkele dagen tot enkele weken. Zonder behandeling is een fatale afloop mogelijk binnen enkele weken of maanden (bijvoorbeeld bij tuberculose of een tumor), of chronische symptomen gedurende vele jaren (bijvoorbeeld bij de ziekte van Lyme).

Diagnose en behandeling van subacute en chronische meningitis

Acute of chronische meningitis moet worden vermoed bij patiënten met langdurige (> 2 weken) symptomen, waaronder meningeale symptomen en focale neurologische symptomen (optioneel), vooral als de patiënt andere medische aandoeningen heeft die mogelijk meningitis kunnen veroorzaken (bijv. actieve tuberculose, kanker). CSF wordt onderzocht om de diagnose te bevestigen. CT of MRI is nodig om een massa die verantwoordelijk is voor focale neurologische symptomen (bijv. tumor, abces, subdurale effusie) uit te sluiten en de veiligheid van een lumbaalpunctie te bevestigen. De CSF-druk is vaak verhoogd, maar kan normaal zijn, lymfocyt-predominante piëcytose is kenmerkend, de glucoseconcentratie is licht verlaagd en het eiwitgehalte is hoog.

De noodzaak van aanvullend onderzoek van de cerebrospinale vloeistof (specifieke kleuring, enten op selectieve voedingsmedia voor schimmelculturen en zuurvaste bacillen) wordt bepaald op basis van klinische en anamnestische gegevens en bestaande risicofactoren. Met name bij personen die alcohol misbruiken, hiv-geïnfecteerd zijn of afkomstig zijn uit regio's waar tuberculose endemisch is, is er reden om tuberculose te vermoeden. Bacteriologische identificatie van de ziekteverwekker vereist speciale kleuring voor zuurresistentie of het gebruik van immunofluorescentiekleurstoffen, evenals een arbeidsintensievere en grondigere bacterioscopie van 30-50 ml cerebrospinale vloeistof, waarvoor 3-5 lumbaalpuncties nodig zijn. De gouden standaard voor diagnose is het verkrijgen van een kweek met daaropvolgende identificatie, waarvoor 30-50 ml extra cerebrospinale vloeistof nodig is, evenals 2 tot 6 weken tijd. Een van de specifieke methoden voor de diagnose van tuberculose-infectie is de detectie van tubulostearinezuur in cerebrospinaalvocht door middel van gaschromatografie (CLC), maar vanwege de technische complexiteit is deze methode beperkt toepasbaar. PCR is de meest veelbelovende methode voor snelle diagnose van tuberculose, maar kan een vals-positieve of vals-negatieve uitslag opleveren, mede door verschillen in de geldende normen in laboratoria.

Bacterioscopische diagnostiek van Cryptococcus-schimmels wordt uitgevoerd in een nat preparaat of na kleuring met Oost-Indische inkt. In CSF-culturen groeien Cryptococcus en Candida binnen enkele dagen, terwijl culturen van andere, minder vaak voorkomende schimmelpathogenen binnen enkele weken groeien. Een zeer gevoelige en specifieke methode voor het diagnosticeren van een cryptokokkeninfectie is de bepaling van cryptokokkenantigeen in CSF. Om neurosyfilis op te sporen, wordt een niet-treponemale reactie uitgevoerd met CSF (VDRL-test - venereal disease research laboratories). Aantonen van antilichamen tegen Borrelia burgdorferi in het cerebrospinaalvocht bevestigt de diagnose van de ziekte van Lyme.

Om neoplastische meningitis te bevestigen, moeten tumorcellen in het hersenvocht worden gedetecteerd. De detectiekans hangt af van de hoeveelheid beschikbaar hersenvocht, de frequentie van de hersenvochtafname (kwaadaardige cellen kunnen episodisch in de hersencirculatie terechtkomen, waardoor herhaalde puncties de detectiekans vergroten), de locatie waar het hersenvocht wordt afgenomen (de detectiekans is hoger bij hersenvocht uit cisternen) en onmiddellijke fixatie van het monster om de celmorfologie te behouden. Een gevoeligheid van 95% van de analyse wordt gegarandeerd door hersenvocht af te nemen in een hoeveelheid van 30 tot 50 ml (waarvoor 5 lumbaalpuncties nodig zijn) en onmiddellijke levering aan het laboratorium. Bij verdenking op neurosarcoïdose wordt de ACE-concentratie in het hersenvocht bepaald; deze is meestal verhoogd bij de helft van de proefpersonen. Tumormarkers (bijv. oplosbaar CD27 bij lymfoïde tumoren - acute lymfatische leukemie en non-Hodgkinlymfoom) worden gebruikt om de activiteit van sommige soorten tumoren te diagnosticeren en te monitoren. De diagnose van de ziekte van Behçet wordt echter alleen gesteld op basis van klinische symptomen en wordt niet bevestigd door specifieke veranderingen in het hersenvocht.

De behandeling is gericht op de onderliggende ziekte die subacute of chronische meningitis veroorzaakt.

[ 4 ]