Symptomen van blindedarmontsteking: waar moet je op letten?

De eerste tekenen van appendicitis zijn onder meer periumbilicale koliek. Gelokaliseerde pijn gaat gepaard met irritatie van het pariëtale peritoneum. De pijn neemt gedurende 24 uur toe, vergezeld van misselijkheid, braken en verlies van eetlust. [ 1 ] In 3,5% van de gevallen van appendicitis veroorzaakt diepe palpatie van de linker fossa iliaca pijn in de rechter fossa iliaca, wat het teken van Rovsing wordt genoemd. [ 2 ] Als de patiënt een positief teken van Rovsing heeft, wordt een bariumslikmethode gebruikt om de diagnose te bevestigen. Aanvankelijk bleek de bariumslikmethode 95% nauwkeurig te zijn. [ 3 ]

Symptomen die een diagnose mogelijk maken

Buikpijn is de belangrijkste klacht bij patiënten met acute appendicitis. De diagnostische volgorde van koliekachtige centrale buikpijn gevolgd door braken en migratie van de pijn naar de rechter fossa iliaca werd voor het eerst beschreven door Murphy, maar kan slechts bij 50% van de patiënten aanwezig zijn. Doorgaans beschrijft de patiënt periumbilicale koliek die in intensiteit toeneemt gedurende de eerste 24 uur, constant en scherp wordt en migreert naar de rechter fossa iliaca. De initiële pijn is gerefereerde pijn als gevolg van viscerale innervatie van de middendarm, en gelokaliseerde pijn is te wijten aan betrokkenheid van het pariëtale peritoneum na progressie van het ontstekingsproces. Verlies van eetlust is vaak het overheersende kenmerk, en constipatie en misselijkheid komen veel voor. Overmatig braken kan wijzen op de ontwikkeling van gegeneraliseerde peritonitis na perforatie, maar is zelden het belangrijkste kenmerk van eenvoudige appendicitis. Uit een meta-analyse van symptomen en tekenen die samenhangen met de presentatie van acute appendicitis kon geen enkel diagnostisch kenmerk worden geïdentificeerd, maar bleek wel dat pijnmigratie samenhangt met de diagnose van acute appendicitis.[ 4 ]

Deze klassieke presentatie kan worden beïnvloed door de leeftijd van de patiënt en de anatomische positie van de appendix. Patiënten van zeer hoge leeftijd kunnen diagnostische uitdagingen opleveren vanwege een niet-specifieke presentatie, vaak met subtiele klinische kenmerken. Baby's en jonge kinderen lijken vaak teruggetrokken en oudere volwassenen kunnen verward overkomen. Een hoge mate van verdenking op acute appendicitis is bij deze patiënten noodzakelijk.

Anatomische aspecten van de manifestatie van acute appendicitis

De blindedarm is een buisvormige structuur die zich vasthecht aan de basis van de blindedarm, waar de taeniae coli binnendringt. Bij volwassenen is de blindedarm ongeveer 8-10 cm lang en vormt het het onderontwikkelde uiteinde van de grote blindedarm die ook bij andere dieren voorkomt. Bij mensen wordt de blindedarm beschouwd als een rudimentair orgaan en acute ontsteking van deze structuur wordt acute appendicitis genoemd.

• Retrocecaal/retrocolisch (75%) - presenteert zich vaak met pijn in de rechter lumbale wervelkolom en gevoeligheid bij onderzoek. Spierstijfheid en gevoeligheid bij diepe palpatie zijn vaak afwezig vanwege de bescherming van het bovenliggende caecum. In deze positie kan de psoasspier geïrriteerd raken, wat leidt tot flexie van de heup en toegenomen pijn bij extensie van de heup (teken van een psoasverrekking).
• Subcecum en bekkengebied (20%) - suprapubische pijn en frequent urineren kunnen overheersen. Diarree kan het gevolg zijn van rectale irritatie. Buikpijn kan afwezig zijn, maar rectale of vaginale pijn kan rechts aanwezig zijn. Microscopische hematurie en leukocyten kunnen bij urineonderzoek worden aangetoond.
• Pre- en postileum (5%) - tekenen en symptomen kunnen afwezig zijn. Braken kan ernstiger zijn en diarree kan het gevolg zijn van irritatie van het distale ileum.

Het onderzoek geeft een vrij duidelijk beeld in de vorm van specifieke symptomen. Er worden er meer dan tweehonderd beschreven, maar niet allemaal hebben ze absolute diagnostische betrouwbaarheid. De gelijktijdige combinatie van drie of vier symptomen wijst echter al duidelijk op het ontstaan van appendicitis.

Vragenlijst

De patiënt presenteert zich vaak met roodheid, een droge tong en een vieze geur uit de mond. Koorts (tot 38 °C) met tachycardie is niet ongewoon. Bij buikonderzoek worden lokale gevoeligheid en spierstijfheid waargenomen na lokalisatie van de pijn in de rechter fossa iliaca. Reboundgevoeligheid is aanwezig, maar mag niet worden opgewekt om de patiënt niet te storen. Patiënten merken vaak dat beweging de pijn verergert, en als ze gevraagd worden te hoesten, is de pijn vaak gelokaliseerd in de rechter fossa iliaca. De maximale gevoeligheid wordt vaak genoemd ter hoogte van het punt van McBurney, dat zich op tweederde van de lijn van de navel naar de spina iliaca anterior superior bevindt. Rectaal en vaginaal onderzoek kunnen normaal zijn, hoewel er gevoeligheid aan de rechterkant kan zijn, met name in de processus pelvi. Gevoeligheid bij rectaal onderzoek kan wijzen op, maar is niet diagnostisch voor, appendicitis. Percussiepijn, bewakingspijn en terugslagpijn zijn de meest betrouwbare klinische bevindingen die duiden op de diagnose acute appendicitis.

De belangrijkste en absoluut pathognomonische symptomen hiervan zijn spanning van de voorste buikwand (afweersymptoom) en een positief Shchetkin-Blumberg-symptoom in de rechter iliacale regio. Van de andere symptomen van appendicitis hebben de volgende de meeste erkenning gekregen:

• Symptoom van Bartomier-Michelson. De patiënt ligt op zijn linkerzij. Bij palpatie van de rechter iliacale regio treedt pijn op, die zich ten opzichte van de oorspronkelijke lokalisatie meer mediaal verplaatst.
• Symptoom van Voskresensky. De patiënt ligt op zijn rug. Het shirt wordt met de linkerhand omhooggetrokken en met de rechterhand van de bovenbuik naar de rechterkant bewogen. Er treedt pijn op in de appendix.
• Symptoom van Karavanova. Druk met de handpalm op de rechteronderkant, houd vast tot de pijn afneemt en vraag de patiënt vervolgens te hoesten. Bij blindedarmontsteking komt de pijn weer terug. Kushnirenko beschrijft dezelfde techniek zonder te drukken.
• Symptoom van Lennander. Het temperatuurverschil in de oksel en het rectum is meer dan 1°.
• Symptoom van Obraztsova. Toenemende pijn rechts bij het heffen van de rechteronderbeen. Gemerkt met een retrocecaal gelegen appendix.
• Symptoom van Razdolsky. Voorzichtig tikken met een hamer of een gebogen vinger op de rechterhand veroorzaakt pijn. Dit is het eerste symptoom.
• Symptoom van Rovsing. Een duw in de linker iliacale regio veroorzaakt verergerde pijn in de rechter regio door gasverplaatsing en uitrekking van het blindedarm.
• Symptoom van Sitkovsky. Als een patiënt die op zijn rug of rechterzij ligt, naar links wordt gedraaid, zal hij pijn aan de rechteronderzijde ontwikkelen of verergeren.
• Symptoom van Yaure-Rozanova. Pijn treedt op wanneer u met een vinger op de driehoek van Petit drukt.

Gabai stelde voor om het Shchetkin-Blumberg-symptoom te definiëren in de Petit-driehoek.

In alle twijfelgevallen is het beter om een diagnostische laparotomie te ondergaan dan appendicitis te missen, waarvan de symptomen vaak atypisch kunnen zijn en de ontwikkeling van peritonitis mogelijk maken. Een klinisch beeld dat lijkt op acute appendicitis wordt gegeven door tyflitis, terminale ileitis (ziekte van Crohn) en diverticulitis van Meckel, maar differentiatie is in de meeste gevallen pas mogelijk tijdens een operatie. Differentiële diagnostiek moet in de meeste gevallen nauwkeurig worden uitgevoerd met pathologie van het vrouwelijke geslachtsorgaan, en gynaecologen sturen de patiënt, zelfs na overleg met de patiënt, terug naar de chirurg met de eis appendicitis uit te sluiten. In dit geval worden verschillende vrij informatieve symptomen gebruikt.

• Symptoom van Zelheim. Bij rectaal toucher wijzen verdikking, spanning en gevoeligheid in het rechter uterosacrale ligament op salpingitis.
• Karla-symptoom. De patiënt wordt gevraagd op zijn linkerzij te liggen en er wordt druk uitgeoefend op het McBurney-punt (in het midden van de navelstreng-spinale lijn). Bij acute appendicitis ervaart de patiënt pijn, maar bij salpingo-oophoritis is er geen pijn.
• Symptoom van Kruglova. Bij appendicitis is de groei van de bezinkingsvloeistof traag, bij ontsteking van de aanhangsels is deze zeer snel.
• Symptoom van Posner. Tijdens een vaginaal onderzoek wordt de baarmoederhals met twee vingers vastgepakt en worden slingerbewegingen gemaakt. Bij aandoeningen van de vrouwelijke geslachtsdelen treedt vrij scherpe pijn op.
• Symptoom van Promtova. Druk bij onderzoek via de endeldarm op de onderkant van de Douglas-holte. Bij acute appendicitis treedt pijn op, en bij ontsteking van de aanhangsels is er geen pijn, maar deze treedt wel op wanneer de baarmoeder wordt opgetild.

Welk onderzoek kan helpen?

Gespecialiseerd onderzoek om de diagnose van acute appendicitis te bevestigen is zelden nodig en de diagnose is voornamelijk klinisch. Er is geen specifieke diagnostische test voor appendicitis, maar oordeelkundig gebruik van eenvoudige urine- en bloedonderzoeken, met name naar ontstekingsreacties, zou andere pathologieën moeten kunnen uitsluiten en aanvullend bewijs moeten leveren ter ondersteuning van de klinische diagnose van appendicitis.

Onderzoek naar acute appendicitis:

• Urineonderzoek - tot 40% afwijkingen mogelijk.
• Zwangerschapstest – om zwangerschap uit te sluiten.
• Algemene bloedanalyse: neutrofielen (>75%), leukocytose overheerst bij 80-90%.
• C-reactief proteïne - kan verhoogd zijn, maar de afwezigheid ervan mag de diagnose appendicitis niet uitsluiten.

Het verplichte onderzoekscomplex omvat bloedonderzoek met berekening van de LII, urineonderzoek en bloedbiochemie. Bovendien zijn in twijfelgevallen dynamische observatie en herhaald onderzoek verplicht. In zeer twijfelgevallen en voor differentiële diagnostiek met pathologie van het vrouwelijk genitale gebied kan een punctie van de achterste vaginale fornix of laparoscopie worden uitgevoerd; echografie en radiologische methoden, waaronder laterografie, zijn niet informatief.

Momenteel wordt de diagnose gesteld met behulp van spiraalvormige CT en stapsgewijze compressiekleurdoppler.[ 5 ] De diagnose kan worden gesteld op basis van aanhoudende pijn in het rechteronderkwadrant en een gevisualiseerde appendix met een diameter groter dan 6 mm.[ 6 ] Nieuwe studies wijzen op de werkzaamheid van MRI, met een gevoeligheid van 96–96,8% en een specificiteit van 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] De integratie van deze nieuwe modaliteit zal patiënten zoals kinderen in staat stellen blootstelling aan straling en intraveneus contrast te vermijden, terwijl de diagnostische nauwkeurigheid behouden blijft. Deze ontdekking voorziet in toekomstige eerstelijnstests bij kinderen en mogelijk de algemene bevolking.

Het Alvarado-beoordelingssysteem is een van de meest gebruikte beoordelingssystemen om te bepalen of een chirurgische ingreep bij appendicitis noodzakelijk is.

Een score van 1–4 duidt op “naar huis ontslagen”, 5–6 op “observatie” en 7–10 op de noodzaak van “spoedoperatie”.[ 9 ] De sensitiviteit en specificiteit van het Alvarado-scoresysteem worden gerapporteerd als respectievelijk 93,5% en 80,6%.[ 10 ] Een vereenvoudigd scoresysteem, bekend als het appendicitis inflammatory response scoring system, omvat acht variabelen. Deze variabelen zijn braken, pijn in het rechter onderkwadrant, reboundgevoeligheid, spierbescherming, aantal witte bloedcellen, neutrofielenpercentage, C-reactief proteïne (CRP) en lichaamstemperatuur.[ 11 ]

Een score van 0–4 duidt op ‘ontslag naar huis’, 5–8 duidt op ‘observatie’ en 9–12 duidt op de noodzaak van ‘een operatie’. In een onderzoek waarin het scoresysteem voor de ontstekingsreactie van appendicitis werd vergeleken met het scoresysteem van Alvarado, was de gevoeligheid van het scoresysteem voor de ontstekingsreactie van appendicitis 93%, vergeleken met 90% bij het scoresysteem van Alvarado, met een specificiteit van respectievelijk 85% vergeleken met 55%. [ 12 ] Er zijn ook andere scoresystemen ontstaan, waaronder de Fenyo, Eskelinen, Tzakis en Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Differentiële diagnostiek wordt zeer zorgvuldig uitgevoerd bij buikpijn bij kinderen, vooral als er sprake is van angina pectoris of tonsillitis, waarbij de buikpijn wordt veroorzaakt door mesadenitis en solaritis.

Differentiële diagnose van acute appendicitis

Chirurgische redenen

• darmobstructie
• Intussusceptie
• Acute galblaasontsteking
• Geperforeerd maagzweer
• Mesenteriale adenitis
• Diverticulitis van Meckel
• Colon/appendiculaire diverticulitis
• Pancreatitis
• Rectusschedehematoom

Urologische oorzaken

• Rechter ureterkoliek
• Rechtszijdige pyelonefritis
• Urineweginfectie

Gynaecologische oorzaken

• Eileiderzwangerschap
• Breuk van de eierstokfollikel
• Omgekeerde ovariumcyste
• Salpingitis/bekkenontsteking

Therapeutische redenen

• Gastro-enteritis
• Longontsteking
• Terminale ileïtis
• Diabetische ketoacidose
• Preherpetische pijn in het gebied van de 10e en 11e ruggenmergzenuw aan de rechterkant.
• Porfyrie