Symptomen van longontsteking in de gemeenschap

Lobaire pneumokokkenpneumonie wordt gekenmerkt door schade aan de gehele longkwab (of een segment daarvan) en de verplichte betrokkenheid van het longvlies bij het ontstekingsproces.

Het tweede onderscheidende kenmerk van lobaire (croupeuze) pneumonie is de betrokkenheid bij de pathogenese van de ziekte van een overgevoeligheidsreactie van het type "direct" in de luchtwegen van de longen, wat het snelle begin van de ziekte bepaalt, gepaard gaand met een uitgesproken schending van de vasculaire permeabiliteit. Deze reactie is gebaseerd op voorlopige sensibilisatie van het macro-organisme door antigenen van de ziekteverwekker - pneumokok, die meestal aanwezig zijn in de bovenste luchtwegen. Wanneer de ziekteverwekker herhaaldelijk de luchtwegen van de long binnendringt en het allergeen in contact komt met mestcellen en immunoglobulinen die zich op hun oppervlak bevinden, wordt een immunoglobuline-anti-immunoglobulinecomplex gevormd, dat de mestcel activeert. Als gevolg hiervan vindt degranulatie plaats met de afgifte van een groot aantal ontstekingsmediatoren, wat het ontstekingsproces in de long in gang zet.

Benadrukt moet worden dat de activering van mestcellen en de afgifte van ontstekingsmediatoren ook kan optreden onder invloed van fysieke factoren (kou, overmatige fysieke inspanning, "kou" in de vorm van een acute virale infectie van de luchtwegen, enz.). Als de luchtwegen tegen die tijd gekoloniseerd zijn door Streptococcus pneumoniae, ontwikkelt zich een "stormachtige" hyperergische reactie, die het ontstekingsproces in de longen in gang zet.

Hoewel contact met pneumokokkenantigeen bij veel patiënten met pneumokokkenpneumonie leidt tot de vorming van immunoglobulinen, trad de beschreven hyperergische reactie, kenmerkend voor lobair-lobaire pneumonie, slechts bij een klein aantal op. Aangenomen wordt dat in deze gevallen erfelijke aanleg een belangrijke rol speelt, waaronder de overerving van enkele HLA-genen. Mogelijk gaat de expressie van deze genen gepaard met een verhoogd vermogen van B-lymfocyten om immunoglobulinen af te scheiden bij contact met antigeen.

Bij lobaire pneumonie begint de ontsteking in één of meer haarden en verspreidt zich vervolgens snel rechtstreeks door het longweefsel in de vorm van een "olievlek", voornamelijk via de interalveolaire poriën van Kohn. In dit geval zijn de bronchiën doorgaans niet betrokken bij het ontstekingsproces (met uitzondering van de luchtwegbronchiolen).

Het derde belangrijke kenmerk van lobaire pneumonie is de fibrineuze aard van het exsudaat, veroorzaakt door een duidelijke schending van de permeabiliteit van de vaatwand in verband met immuuncomplexschade aan het microcirculatoire vaatbed van het longparenchym. Een bijkomende schadelijke factor is hyaluronidase en hemolysine, afgescheiden door pneumokokken. Fibrinogeen wordt bij contact met beschadigd longweefsel omgezet in fibrine, wat de basis vormt voor de vorming van een specifieke fibrinefilm die het oppervlak van de alveolaire zakken en, naar verluidt, de respiratoire bronchioli "bekleedt", zonder de grotere bronchiën aan te tasten. De film is gemakkelijk te verwijderen, vergelijkbaar met die bij difterie "kroep". Vandaar de oude naam van lobaire pneumonie - croupeuze pneumonie - een term die momenteel niet wordt gebruikt in de wetenschappelijke medische literatuur, hoewel hij vaak wordt gebruikt in de huisartsenpraktijk.

Belangrijke onderscheidende kenmerken van lobaire (croupeuze) pneumonie, die grotendeels het klinische beeld van de ziekte bepalen, zijn:

• wijdverspreide schade aan een hele longkwab (of, minder vaak, een segment) met de verplichte betrokkenheid van het longvlies bij het ontstekingsproces;
• deelname aan de pathogenese van pneumonie van de onmiddellijke overgevoeligheidsreactie, die de "stormachtige" hyperergische reactie bepaalt die het ontstekingsproces in de long op gang brengt;
• fibrineuze aard van het exsudaat;
• voornamelijk schade aan het alveolaire weefsel en de luchtwegbronchioli, terwijl grotere delen van de luchtwegen volledig open blijven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Beloop van lobaire pneumonie

Het klassieke beloop van lobaire pneumonie wordt gekenmerkt door een stapsgewijze ontwikkeling van morfologische veranderingen in de longen.

Het stadium van de vloed wordt gekenmerkt door een scherpe hyperemie van het longweefsel, een verstoring van de microcirculatie en vasculaire permeabiliteit. Oedeem van de alveolaire wanden ontwikkelt zich snel, gepaard gaand met een afname van de elasticiteit van het longweefsel. Een kleine hoeveelheid exsudaat, dat de alveoli begint te vullen, blijft enige tijd in de buurt van de wanden, alsof het hun binnenoppervlak "bekleedt". De alveoli zelf blijven luchtig. Meestal is al aan het einde van dit stadium de betrokkenheid van de pleurale bladen bij het ontstekingsproces waarneembaar. De duur van het stadium van de vloed is niet langer dan 1-2 dagen.

Het stadium van hepatisatie wordt gekenmerkt door een overheersende exsudatie en emigratie van cellulaire elementen die betrokken zijn bij de ontsteking naar de ontstekingshaard. In dit stadium zijn de alveoli volledig gevuld met fibrineus exsudaat en verliezen ze hun luchtigheid. Het exsudaat is rijk aan fibrine, alveolaire epitheelcellen en leukocyten. Bij een uitgesproken verminderde vasculaire permeabiliteit worden er grote aantallen erytrocyten in het exsudaat aangetroffen.

Macroscopisch zijn een of meer aangetaste longlobben vergroot en gelijkmatig verdicht (vandaar de traditionele naam voor dit stadium - "hepatisatie"). Op een doorsnede kan het oppervlak van het longweefsel verschillende kleuren hebben - van vuilgrijs tot donkerrood - afhankelijk van de ernst van de vasculaire permeabiliteitsstoornissen. De foci van "grijze hepatisatie" weerspiegelen de overheersing van leukocyten, voornamelijk neutrofielen, in het exsudaat. Als er naast neutrofielen en fibrine een groot aantal erytrocyten in het exsudaat aanwezig is, lijkt de ontstekingshaard op een gebied met "rode hepatisatie".

In het verleden bestond het concept van de verplichte opeenvolgende transformatie van de gebieden met "rode hepatisatie" naar gebieden met "grijze hepatisatie". Inmiddels is echter bewezen dat het morfologische beeld van lobaire pneumonie gedurende de gehele hepatisatiefase kan worden weergegeven door zowel grijze als rode hepatisatiegebieden, of een combinatie van beide. Met andere woorden, bij lobaire pneumokokkenpneumonie kunnen grijze en rode hepatisatiegebieden gelijktijdig voorkomen en zijn ze waarschijnlijk niet gerelateerd aan de tijd die is verstreken sinds het begin van de ziekte. Een dergelijk bont morfologisch beeld van de long in de hepatisatiefase hangt in de eerste plaats samen met het type pneumokokken dat de ziekte veroorzaakte, de virulentie ervan en de reactiviteit van het macro-organisme.

In de hepatisatiefase worden fibrineuze en fibrineus-purulente afzettingen op het longvlies aangetroffen, wat wijst op de betrokkenheid van het longvlies bij het ontstekingsproces.

De duur van de hepatisatiefase duurt gewoonlijk niet langer dan 5-10 dagen.

De resolutiefase wordt gekenmerkt door een geleidelijke resorptie van ontstekingsexsudaat, toenemende desintegratie van leukocyten en een toename van het aantal macrofagen. De alveoli worden geleidelijk bevrijd van exsudaat en krijgen langzaam hun luchtigheid terug. Het exsudaat bevindt zich enige tijd alleen pariëtaal aan de binnenkant van de alveoli en verdwijnt vervolgens volledig. Oedeem van de alveolaire wanden en verminderde elasticiteit van het longweefsel houden vrij lang aan.

De beschreven duidelijke stadiëring van het ontstekingsproces bij lobaire (croupeuze) pneumonie wordt momenteel vrij zelden waargenomen, wat samenhangt met veranderingen in de biologische eigenschappen van de ziekteverwekker, alsmede met de invloed van tijdig voorgeschreven antibacteriële therapie op het ontstekingsproces.

Het klassieke beloop van lobaire (croupeuze) pneumonie wordt gekenmerkt door een opeenvolgende verandering van drie stadia van het ontstekingsproces, waarvan de morfologische manifestaties ten grondslag liggen aan het gehele klinische beeld van de ziekte:

1. Fase van het getij:
   • inflammatoire hyperemie en oedeem van de interalveolaire wanden met verminderde elasticiteit van het longweefsel;
   • pariëtale locatie van een relatief kleine hoeveelheid fibrineus exsudaat,
   • het luchtig houden van de longblaasjes op de plaats van de ontsteking.
2. Hepatisatiestadium:
   • "strakke" vulling van de longblaasjes met fibrineus exsudaat, verdichting van de longkwab;
   • de aanwezigheid van zowel grijze als rode levergebieden in de aangetaste kwab;
   • verplichte betrokkenheid van het longvlies bij het ontstekingsproces.
3. Resolutiefase:
   • “oplossen” en resorptie van fibrineus exsudaat, dat zich enige tijd in de longblaasjes langs de wanden bevindt;
   • geleidelijk herstel van de alveolaire luchtigheid;
   • langdurige zwelling van de interalveolaire septa en verminderde elasticiteit van het longweefsel.

Ondervraging

Bij het stellen van vragen aan een patiënt met symptomen die wijzen op een verdenking op diffuse pneumonie dient het volgende te worden onderzocht:

1. Een uitgebreide analyse van de klachten van de patiënt.
2. Beoordeling van de klinische en epidemiologische situatie waarin de longontsteking zich ontwikkelde, in het bijzonder:
   • mogelijke uitlokkende factoren (onderkoeling, virale infecties van de luchtwegen, overwerk, alcoholmisbruik, overmatig roken, anesthesie en drugsvergiftiging, hersenletsel of beroerte, enz.);
   • langdurig verblijf in een geïsoleerde groep, in overvolle omstandigheden (scholen, verpleeghuizen, gevangenissen, enz.);
   • recente reizen en hotelverblijven, inclusief die met airconditioning;
   • mogelijk recent contact met patiënten met longontsteking, bronchitis, acute virale infecties van de luchtwegen of “verkoudheden”, evenals contact met dieren en vogels;
   • verblijf in ziekenhuizen, intensive care-afdelingen;
   • gebruik voor diagnostische en therapeutische doeleinden van endotracheale tube, kunstmatige beademing, bronchoscopie, enz.;
   • mogelijke recidiverende of episodische aspiratie van maaginhoud, enz.
3. De aanwezigheid van gelijktijdig optredende chronische ziekten (bronchopulmonaal, cardiovasculair, spijsverteringsorganen, diabetes, bloedziekten, immuundeficiënties, allergische reacties, enz.).
4. De aanwezigheid van risicofactoren (leeftijd, roken, alcoholisme, drugsverslaving, enz.).

Fase van het getij

Hierboven is aangetoond dat de ‘opvlieger’-fase wordt gekenmerkt door een aanzienlijke stijging van de lichaamstemperatuur (tot 39-40°C en hoger), gepaard gaande met koude rillingen, toenemende symptomen van intoxicatie, pijn op de borst geassocieerd met ademhalen met het optreden van een droge, soms pijnlijke hoest.

Inspectie

Patiënten nemen vaak een geforceerde houding aan in bed: ze liggen op hun rug of op de pijnlijke zijde en drukken met hun handen op het gebied op de borst waar de meeste pijn is. Deze houding vermindert de verplaatsing van de ontstoken lakens enigszins en verlicht de pijn.

Het bewustzijn is mogelijk niet veranderd, hoewel er soms wel verschillende gradaties van bewustzijnsverlies worden waargenomen. De huid is vochtig. Er is sprake van hyperemie in het gezicht en een verdikking van de sclera, vaak meer uitgesproken aan de aangedane zijde. Omdat lobaire pneumonie vaak gepaard gaat met een virusinfectie, kunnen herpesachtige uitslag voorkomen op de lippen, neusvleugels en oorlellen.

Bij ernstige gevallen en bij personen met bijkomende chronische long- of hartziekten wordt een lichte cyanose van de lippen, neuspunt en oorlellen waargenomen, wat gepaard gaat met het ontwikkelen van ademhalingsfalen en stoornissen in de bloedsomloop.

Onderzoek van het ademhalingsstelsel

Als er sprake is van een uitgesproken pijnsyndroom, wordt de ademhaling oppervlakkiger, voornamelijk omdat de patiënt de wrijving van de pleurale platen tegen elkaar, wat pijn veroorzaakt, wil verminderen.

Al in dit stadium van de ziekte is een vertraging van de ademhaling aan de aangedane zijde van de borstkas waar te nemen, hoewel de symmetrie van de borstkas volledig bewaard is gebleven.

Palpatie onthult vaak gelokaliseerde pijn op de borst, geassocieerd met een ontsteking van de pleura pariëtale, evenals een lichte toename van de stemfremitus aan de aangedane zijde. In de projectie van de aangedane longkwab wordt dofheid (verkorting) van de percussietoon met een trommelvliestint vastgesteld. Dofheid van de percussietoon gaat gepaard met lichte verdichting van het longweefsel. De trommelvliestint van de percussietoon wordt veroorzaakt door het behoud van enige luchtigheid in de alveoli, terwijl tegelijkertijd de elasticiteit van het longweefsel aanzienlijk afneemt. Dit laatste leidt tot een aanzienlijke afname van de timbrekleuring van de percussietoon, kenmerkend voor een gezonde long met normale elasticiteit van het longweefsel. Hierdoor benadert de pulmonale toon in zijn fysieke kenmerken die van het trommelvlies.

Bij auscultatie in de projectie van de aangedane longkwab worden twee auscultatoire verschijnselen vastgesteld: verzwakte ademhaling en crepitatie.

Uit het bovenstaande is gebleken dat in het beginstadium van de lobaire pneumonie (het ‘flood’-stadium) de longblaasjes slechts gedeeltelijk hun luchtigheid behouden en dat de binnenkant van hun wanden, evenals de wanden van de luchtwegbronchiolen, bekleed is met viskeus fibrineus exsudaat, terwijl de wanden van de longblaasjes zelf oedeem en stijf zijn.

Tijdens het grootste deel van de inademing bevinden de alveoli en mogelijk ook de bronchioli zich in een ingeklapte toestand, wat lijkt op het beeld van meerdere microatelectasen. De aanwezigheid hiervan in de projectie van de aangedane longkwab verklaart het auscultatoire fenomeen van ademhalingsverzwakking. Het is duidelijk dat om de aan elkaar vastgeplakte wanden van de alveoli weer recht te trekken, een veel hogere drukgradiënt in de pleuraholte en de bovenste luchtwegen nodig is dan normaal. Een dergelijke drukgradiënt wordt pas bereikt aan het einde van de inademing. Gedurende deze periode laten de wanden van de alveoli, die exsudaat bevatten, los en is er een specifiek geluid hoorbaar, dat gewoonlijk crepitatie wordt genoemd (crepitacio-index - initiële crepitatie).

Crepitatie lijkt erg op fijne berg, maar het verschil is dat het alleen optreedt ter hoogte van een diepe ademhaling en niet verandert bij hoesten.

Er moet ook rekening mee worden gehouden dat crepitatie ook kan optreden bij andere pathologische aandoeningen, die eveneens worden gekenmerkt door een afname van de luchtigheid van de longblaasjes en een verstopping van de doorgankelijkheid van de respiratoire bronchioli, die (samen met de longblaasjes) tijdens de eerste helft van de inademing in een ingeklapte toestand verkeren. Deze situatie doet zich voor bij compressie-atelectase, longinfarct, pneumonitis en andere aandoeningen.

De meest karakteristieke fysieke symptomen van het eerste stadium van lobaire (croupeuze) longontsteking (het stadium van de vloedgolf) zijn:

• verzwakte blaasjesademhaling in de projectie van de aangedane longkwab, vergezeld van crepitatie (crepitatie-index);
• bij dezelfde projectie - dofheid van het percussiegeluid met een trommelvliestint (een minder constant teken).

[ 5 ]

Hepatisatiestadium

Het stadium van "hepatisatie" (het hoogtepunt van de ziekte) wordt gekenmerkt door aanhoudende hoge koorts, symptomen van intoxicatie, het optreden van hoest met het afscheiden van "roestig" en mucopurulent sputum, een toename van tekenen van ademhalingsfalen en in sommige gevallen - hart- en vaatfalen.

Tijdens het onderzoek, gedurende enkele dagen vanaf het begin van de ziekte, kan de patiënt in een geforceerde houding op de aangedane zijde blijven, wat gepaard gaat met betrokkenheid van het borstvlies bij het ontstekingsproces (droge pleuritis), evenals hyperemie van het gezicht en een verdikking van de sclera van de aangedane zijde. In ernstige gevallen van de ziekte neemt de cyanose toe, veroorzaakt door progressief respiratoir falen.

Onderzoek van het ademhalingsstelsel

De ademhaling is frequent (tot 25-30 of meer ademhalingen per minuut) en oppervlakkig. Bij een aanzienlijke mate van ontsteking die twee of meer longlobben aantast, wordt de aandacht gevestigd op de aanwezigheid van niet alleen tachypneu, maar ook op ernstige ademhalingsmoeilijkheden, met name kortademigheid van inspiratoire aard, deelname van hulpspieren aan de ademhaling, uitzetting van de neusvleugels tijdens het ademhalen, enz.

Er wordt ook een duidelijke vertraging in de ademhaling van de zieke borstkas opgemerkt. In dit stadium van de ziekte zijn stemtremor en bronchofonie aan de zieke zijde toegenomen.

Bij percussie is er sprake van een duidelijke dofheid van het percussiegeluid in het aangetaste gebied, dat echter niet het niveau bereikt van een absoluut dof (femoraal) geluid, waarvan het optreden bij een patiënt met lobaire pneumonie wijst op de vorming van exsudatieve pleuritis.

Tijdens het hoogtepunt van de ziekte is er een abnormale bronchiale ademhaling te horen boven de uitstulping van de aangetaste long, veroorzaakt door verdichting van het longweefsel terwijl de luchtwegen open blijven. Om vergelijkbare redenen is er geen crepitatie te horen, omdat de longblaasjes volledig gevuld zijn met fibrineus exsudaat en de luchtigheid verloren gaat. Vaak blijft er nog enkele dagen een pleuraal wrijvingsgeluid hoorbaar boven het aangetaste gebied, dat vervolgens verdwijnt.

Tegen de achtergrond van toenemende tekenen van intoxicatie stijgt de hartslag tot 110 12 per minuut. Aan de top is een functioneel systolisch geruis te horen en in sommige gevallen aritmie.

Bij het ongecompliceerde beloop van lobaire pneumonie duurt de piekperiode van de ziekte gewoonlijk niet langer dan 7-10 dagen, waarna de genezingsfase begint.

De meest karakteristieke fysieke symptomen van het hepatisatiestadium zijn:

• pathologische bronchiale ademhaling in de projectie van de aangedane longkwab en pleuraal wrijvingsgeluid;
• uitgesproken dofheid van het percussiegeluid.

Resolutiefase

De resolutiefase bij een ongecompliceerd beloop van de ziekte wordt gekenmerkt door een daling van de lichaamstemperatuur (lytisch of, in zeldzamere gevallen, een kritische afname van alle manifestaties van het algemene intoxicatiesyndroom en ademhalingsfalen, het stoppen van hoesten.

Alle pathologische gegevens worden onthuld in de fase van hepatisatie tijdens percussie en auscultatie, die geleidelijk afneemt. Er treedt een soort "verheldering" van het doffe percussiegeluid op. De dofheid, net als in de eerste fase, krijgt eerst een trommelvliestint, waarna een helder longgeluid wordt hersteld.

Tijdens auscultatie neemt de bronchiale tonus van de ademhaling af, wat gepaard gaat met een afname van de verdichting van het longweefsel. Door de geleidelijke absorptie van het exsudaat wordt de luchtigheid van de longblaasjes gedeeltelijk hersteld. Het exsudaat bevindt zich pariëtaal. Daarom wordt, net als in het eerste stadium van de ziekte, gedurende enige tijd een verzwakte ademhaling boven het aangetaste longgebied waargenomen. Aan het einde van de inademing "ontkleven" de longblaasjes en de bronchioli weer, wat de oorzaak is van crepitatie (crepitacio reduх - finale crepitatie). In tegenstelling tot het eerste stadium wordt crepitacio reduх sonoor.

Naarmate het exsudaat wordt verwijderd en de zwelling van de longblaasjeswanden verdwijnt, worden de elasticiteit en de luchtigheid van het longweefsel hersteld, wordt er weer blaasademhaling boven de longen waargenomen en verdwijnt het crepiteren.

De meest karakteristieke fysieke tekenen van de resolutiefase zijn:

• dofheid van het percussiegeluid met een trommelvliestint, die geleidelijk wordt vervangen door een helder longgeluid;
• verzwakte vesiculaire ademhaling, die overgaat in vesiculaire ademhaling;
• het optreden van het crepitatiegeluid neemt af, gevolgd door het verdwijnen van dit auscultatorische fenomeen.

Benadrukt moet worden dat de beschreven duidelijke stadiëring van klinische manifestaties van lobaire (croupeuze) pneumonie momenteel relatief zelden wordt waargenomen. In dit verband zijn laboratorium- en radiologische tekenen van de ziekte van bijzonder belang voor de diagnose.

Klachten van de patiënt over lobaire pneumonie

Alle vroege symptomen van het ontwikkelen van lobaire pneumonie kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in twee groepen:

1. algemene dronkenschap en
2. bronchopulmonaal.

De eerste groep omvat koorts, koude rillingen, hoofdpijn, algemene en spierzwakte, vermoeidheid. De tweede groep omvat pijn op de borst, hoesten, kortademigheid, slijmproductie, etc.

[ 6 ], [ 7 ]

Koorts

Lobaire pneumonie begint in de meeste gevallen acuut, met een plotselinge stijging van de lichaamstemperatuur tot 39-40 °C en hoger en pijn op de borst. Volgens de treffende beschrijving van AL Myasnikov herinnert een patiënt met lobaire pneumonie zich de dag en het uur waarop de ziekte begon. De stijging van de lichaamstemperatuur wordt meestal voorafgegaan door een hevige rilling die 3 uur aanhoudt. Vervolgens ontstaat een hoge, constante koorts (38,1-39 °C) met kleine dagelijkse schommelingen in de lichaamstemperatuur van maximaal 0,5-1,0 °C, wat zeer kenmerkend is voor het ongecompliceerde beloop van pneumokokkenpneumonie. Constante koorts kan 7-10 dagen aanhouden, maar met adequate antibacteriële therapie wordt deze periode gewoonlijk teruggebracht tot 3-4 dagen.

Als de schommelingen van de lichaamstemperatuur gedurende de dag meer dan 1-2°C bedragen (laxerend, hectisch) en gepaard gaan met koude rillingen of beven bij elke nieuwe stijging van de lichaamstemperatuur, moet men denken aan mogelijke purulent-destructieve en septische complicaties - abcesvorming of longontsteking, ontwikkeling van pleuraal empyeem, sepsis, enz.

Bij ongecompliceerde lobaire pneumonie eindigt de koortsperiode met een lytische (geleidelijke) of (minder vaak) kritieke (plotselinge) daling van de lichaamstemperatuur. Een kritieke temperatuurdaling kan gepaard gaan met symptomen van acute vasculaire insufficiëntie.

Tot de belangrijkste factoren die de aard van de temperatuurreactie bij longontsteking bepalen, behoren momenteel ontstekingsmediatoren (prostaglandinen, leukotriënen, cytokinen). Een aanzienlijke toename hiervan, waargenomen tijdens het hoogtepunt van het ontstekingsproces in de longen, beïnvloedt de functionele staat van de thermoregulerende centra.

De temperatuurreactie als geheel weerspiegelt dus goed de aard en dynamiek van het ontstekingsproces in de longen, evenals de effectiviteit van de antibacteriële en ontstekingsremmende therapie. Het is echter belangrijk om te onthouden dat de normalisatie van de lichaamstemperatuur op zichzelf niet het einde van het pathologische proces in de longen betekent. Bovendien kan in sommige gevallen de afwezigheid van een temperatuurreactie tijdens de vorming van lobaire pneumonie, met name bij ouderen en senielen of verzwakte patiënten die lijden aan ernstige bijkomende ziekten, een ernstige prognostische betekenis hebben en wijzen op een sterke afname van de reactiviteit van het lichaam.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pijn op de borst

Het op een na vroegste en meest karakteristieke teken van het ontstaan van lobaire pneumonie, dat duidt op betrokkenheid bij het ontstekingsproces van voornamelijk het onderste deel van het pariëtale pleura grenzend aan het middenrif, waarin een dicht netwerk van pijnreceptoren geconcentreerd is.

De meest karakteristieke tekenen van pleurale pijn zijn acute, intense pijn op de borst die optreedt en/of verergert ter hoogte van een diepe ademhaling. Meestal is de pijn strikt gelokaliseerd en kan de patiënt de locatie van de maximale pijn nauwkeurig aangeven. De pijn verergert meestal wanneer de patiënt naar de gezonde zijde buigt, omdat deze houding de wrijving van de ontstoken pleurale bladen tegen elkaar tijdens diepe ademhaling vergroot. Wanneer pijn optreedt, ademen patiënten vaak oppervlakkig, instinctief in een poging om irritatie van de pleurale pijnreceptoren te vermijden.

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij aantasting van het pleura diafragmatica hevige, acute pijn kan worden gelokaliseerd in verschillende delen van de buik, wat het klinische beeld van aandoeningen zoals acute cholecystitis, maag- of darmzweren en zelfs acute appendicitis kan simuleren; pijn aan de linkerkant met pneumonie kan acute pancreatitis simuleren. In deze gevallen compliceren de aanwezigheid van hoge koorts en een algemeen intoxicatiesyndroom de klinische diagnose verder. Niettemin stelt een grondige analyse van de aard van de buikpijn en, allereerst, een duidelijk verband tussen pijn en ademhaling ons in de meeste gevallen in staat om de aanwezigheid van pleuropneumonie bij de patiënt te vermoeden en een passend diagnostisch onderzoek uit te voeren.

Bij pleuropneumonie houdt acute pijn op de borst, geassocieerd met ademhalen, gewoonlijk 2-3 dagen aan en verdwijnt dan. Een verhoogde gevoeligheid van de huid in het gebied van het aangetaste pleura kan echter vrij lang aanhouden, zelfs na het einde van het ontstekingsproces, en kan toenemen bij onderkoeling, na fysieke inspanning, bij het optreden van luchtwegaandoeningen, enz. Een dergelijke verhoogde gevoeligheid van de pleura kan worden vastgesteld door palpatie van de betreffende delen van de borstkas. Tegelijkertijd voelt de patiënt zelf vaak een soort ongemak in dit gebied bij diep ademhalen, hoewel hij dit niet als intense pijn ervaart.

Bij ongecompliceerde gevallen van lobaire pleuropneumonie duurt de pijn op de borst niet langer dan 2-4 dagen en is typerend voor pleurale pijn, die wordt gekenmerkt door:

• acuut intens karakter;
• duidelijk gelokaliseerde pijn;
• optreden of toename van pijn ter hoogte van diepe inademing;
• Toenemende pijn wanneer de patiënt naar de gezonde zijde buigt.

Hoesten is het derde kenmerkende symptoom van pleuropneumonie. Zoals bekend treedt hoesten op wanneer de receptoren van de nervus vagus en de nervus laryngeus superior, gelegen in de farynx, larynx, trachea, grote bronchiën en pleura, geïrriteerd raken. Het pathologische proces, dat zich alleen in het longparenchym of in de kleine bronchiën manifesteert, gaat pas gepaard met hoesten wanneer sputum in de grotere bronchiën terechtkomt.

Aan het begin van de ziekte (op de eerste of tweede dag) is de hoest droog, zonder sputum. Dit hangt samen met de betrokkenheid van het longvlies bij het ontstekingsproces en een verhoogde gevoeligheid van de hoestreceptoren. Droge hoest treedt vaak op bij diep ademhalen, gelijktijdig met het optreden of verergeren van de hierboven beschreven pijn op de borst.

1-2 dagen na het begin van de ziekte neemt de hoest een ander karakter aan. Tegen die tijd begint het exsudaat toe te nemen en verschijnt er een kleine hoeveelheid viskeus, fibrineus exsudaat in de alveoli, en vervolgens in de terminale en grotere bronchiën, met een groot aantal leukocyten en vaak erytrocyten. Als gevolg hiervan gaat de hoest gepaard met het vrijkomen van een kleine hoeveelheid "roestig" sputum, wat wijst op de vorming van "rode hepatisatie" in de ontstoken longkwab.

Af en toe, bij een meer uitgesproken beperking van de vasculaire permeabiliteit in de ontstekingshaard, kunnen er strepen of zelfs bloedstolsels in het sputum verschijnen. Bij ongecompliceerde lobaire pneumonie houdt de geringe "hemoptysis" of afscheiding van "roestig" sputum relatief kort aan (niet langer dan 2-3 dagen). Daarna krijgt het sputum meestal een slijmerig of mucopurulent karakter en wordt het in kleine hoeveelheden afgescheiden.

Bij een langere afscheiding van bloederig sputum is een differentiële diagnose van pleuropneumonie met ziekten en syndromen zoals tuberculose, longkanker, infarctpneumonie, bronchiëctasieën, longabcessen, hemorragische tracheobronchitis, etc. noodzakelijk.

Bij patiënten met lobaire (croupeuze) pneumonie treedt in de eerste 1-2 dagen na het begin van de ziekte een droge (reflex)hoest op, die gepaard gaat met de betrokkenheid van het longvlies bij het ontstekingsproces. In de daaropvolgende 2-3 dagen verschijnt er een kleine hoeveelheid sputum, vaak "roestig" van kleur, en in zeldzamere gevallen ook strepen en bloedstolsels in het sputum.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kortademigheid

Een constant teken van lobaire pneumonie, hoewel de ernst ervan grotendeels afhangt van de ernst van de ziekte, het stadium van het ontstekingsproces en de aanwezigheid van gelijktijdige ziekten van het bronchopulmonale en cardiovasculaire systeem.

Hoe dan ook, kortademigheid bij lobaire pneumonie is een uiting van ademhalingsfalen dat door drie hoofdoorzaken wordt veroorzaakt:

• uitsluiting van een deel van het longparenchym van de longventilatie;
• een verhoogde stijfheid van de longen, waardoor het ademen moeilijk wordt en de ventilatie van de longen beperkt wordt;
• een afname van de ventilatie-perfusieverhoudingen in de aangetaste long, waardoor een rechts-links cardiale shunt van veneus bloed ontstaat en zelfs de vorming van een veneuze alveolaire shunt.

Om voor de hand liggende redenen bereikt dyspneu zijn grootste ernst in de hepatisatiefase. In sommige gevallen, meestal bij jonge patiënten die geen bijkomende long- en hartaandoeningen hebben, manifesteert ademhalingsfalen zich slechts als een licht gevoel van kortademigheid en tachypneu dat optreedt tijdens lichamelijke inspanning.

In ernstige gevallen van longontsteking, met name bij oudere patiënten, en bij personen met bijkomende aandoeningen van de bronchiën, longen en het cardiovasculaire stelsel, kan acuut ademhalingsfalen optreden. Een significante toename van de ademhalingsbewegingen, niet alleen tijdens fysieke inspanning maar ook in rust, gaat gepaard met een pijnlijk gevoel van kortademigheid en objectieve tekenen van ademhalingsfalen - diffuse "grijze" cyanose, deelname van de hulpspieren aan de ademhaling, tachycardie, enz.

Een toename van de ademhalingsfrequentie bij een patiënt met longontsteking tot 24 ademhalingen per minuut of meer, wordt beschouwd als een ernstige vorm van longontsteking. In dat geval is opname op de intensive care noodzakelijk.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Algemeen intoxicatiesyndroom

Zoals hierboven aangegeven is één van de belangrijkste klinische symptomen van lobaire pneumonie een aanzienlijke stijging van de lichaamstemperatuur, vergezeld van andere verschijnselen van het algemene intoxicatiesyndroom: algemene zwakte, malaise, zweten, hoofdpijn, verwardheid (delirium, hallucinaties en zelfs bewustzijnsverlies).

Ook worden vaak stoornissen in de werking van andere organen en systemen waargenomen: een sterke afname van de eetlust, zwaarte in de bovenbuik, onstabiele ontlasting, winderigheid, spierpijn, artralgie, hartritmestoornissen, hart- en vaatinsufficiëntie.

Algemene zwakte is een van de belangrijkste verschijnselen van het algemene intoxicatiesyndroom en heeft in veel gevallen een prognostische betekenis, omdat het tot op zekere hoogte de dynamiek van het ontstekingsproces in de longen weerspiegelt. Bij lobaire (croupeuze) pneumonie treedt algemene zwakte op vanaf de eerste uren van de ziekte en bereikt, na een snelle toename, binnen 1-2 dagen een maximum.

In ernstige gevallen treedt adynamie op. Elke fysieke activiteit veroorzaakt een pijnlijk gevoel van zwakte. Patiënten kunnen hun arm nauwelijks optillen, rechtop in bed zitten of zelfs hun ogen openen. Dergelijke ernstige adynamie gaat meestal gepaard met een sterke toename van de ademhalingsfrequentie (meer dan 30 per minuut), tachycardie (hartslag -100-120 per minuut), een daling van de systolische en diastolische bloeddruk en heeft in de regel een ernstige prognosewaarde, die wijst op de toevoeging van ernstige respiratoire en cardiovasculaire insufficiëntie.

In dit verband is het belangrijk om te onthouden dat elke stijging van de lichaamstemperatuur met 1 °C bij patiënten zonder tekenen van intoxicatie of verminderde cardiovasculaire functie gepaard gaat met een hartslagverhoging van slechts 10-12 slagen per minuut. Het optreden van tachycardie en tachypneu bij een patiënt met lobaire pneumonie tegen een achtergrond van een normale of licht verhoogde lichaamstemperatuur wijst daarom op ernstige intoxicatie en heeft een bijzonder ongunstige prognose.

Bij minder ernstige intoxicatie vertonen patiënten met longontsteking tekenen van hypodynamie. Ze kunnen uit bed komen, naar het toilet gaan en huishoudelijke taken uitvoeren, zoals het verschonen van het bed, het bereiden van eten, enz., wat een gevoel van zwakte en tachycardie veroorzaakt.

Patiënten met lobaire pneumonie hebben vaak langdurig een uitgesproken asthenisch syndroom, zelfs nadat de lichaamstemperatuur is genormaliseerd en de fysieke en radiologische tekenen van het pathologische proces in de longen zijn afgenomen. Het uitvoeren van fysieke activiteiten die voorheen gebruikelijk waren (lopen op straat, reizen met het openbaar vervoer, het appartement schoonmaken, enz.) veroorzaakt snelle vermoeidheid, zwakte en een verlangen om te rusten. Dergelijke symptomen wijzen op de aanwezigheid van latente intoxicatie bij patiënten met pneumonie, inclusief recuperatiepatiënten, waarmee rekening moet worden gehouden bij het voorschrijven van individuele revalidatieprogramma's.

De dynamiek van de beschreven manifestaties van algemene zwakte bij een patiënt met pneumonie kan dienen als een belangrijk aanvullend criterium voor de effectiviteit van de therapie en de regressie van het ontstekingsproces in de longen. Zo wijzen een relatief snelle afname van algemene zwakte kort na normalisatie van de lichaamstemperatuur en een afname van de fysieke en radiologische tekenen van pneumonie op een gunstig beloop van de ziekte. Daarentegen wijst een snelle, herhaalde toename van algemene zwakte in latere stadia van de ziekte of zelfs tijdens de herstelperiode op de mogelijke vorming van purulent-destructieve en andere complicaties van pneumonie, zoals exsudatieve pleuritis, pericarditis, hyperinfectie, enz.

Zweten

Het is ook een van de constante klinische symptomen van het algemene intoxicatiesyndroom bij patiënten met longontsteking. Zweten houdt in de meeste gevallen duidelijk verband met de temperatuurreactie en is het meest uitgesproken wanneer de lichaamstemperatuur daalt, vooral wanneer deze kritiek daalt.

In andere gevallen worden gedurende lange tijd na een longontsteking toegenomen zweten en een asthenisch syndroom en subfebriele temperatuur waargenomen, wat erop wijst dat het ontstekingsproces niet voldoende is genezen.

Verminderd bewustzijn, dat zich ontwikkelt bij sommige patiënten met lobaire pneumonie, gaat ook vaak gepaard met een algemeen intoxicatiesyndroom en is een indicatie voor de ernst van het ontstekingsproces. Het komt het vaakst voor bij oudere en seniele patiënten, met name bij patiënten met gelijktijdige vasculaire of andere chronische encefalopathie. In deze gevallen kan het verminderde bewustzijn leiden tot een cerebraal coma, wat lijkt op een beroerte. Het klinische beeld van de ziekte wordt echter gedomineerd door algemene cerebrale neurologische symptomen die gepaard gaan met algemene intoxicatie en hersenoedeem.

Een andere vorm van verminderd bewustzijn is delirium en hallucinaties, die zich meestal voordoen tegen de achtergrond van een sterke en snelle stijging van de lichaamstemperatuur aan het begin van de ziekte.

Het algemene intoxicatiesyndroom bij patiënten met lobaire pneumonie heeft een grote diagnostische en prognostische waarde en weerspiegelt tot op zekere hoogte de ernst van het ontstekingsproces in de longen. Het omvat de volgende klinische manifestaties:

• koorts met koude rillingen;
• algemene zwakte, hypodynamie of adynamie;
• hevig zweten;
• bewustzijnsstoornissen (delirium, hallucinaties, tekenen van encefalopathie, cerebraal coma met algemene cerebrale neurologische verschijnselen);
• disfunctie van andere organen en systemen (cardiovasculair systeem, maag-darmkanaal, lever en nieren, endocriene systeem, enz.).

Lichamelijk onderzoek

De uitslagen van een lichamelijk onderzoek bij een patiënt met lobaire pneumonie hangen in de eerste plaats af van het stadium waarin de ziekte zich bevindt, de ernst van de pneumonie en het bestaan van bepaalde complicaties.