Symptomen van feochromocytoom (chromaffinoom)

Patiënten met een chromaffinoom kunnen worden onderverdeeld in twee groepen. De eerste groep betreft zogenaamde stille tumoren. Dergelijke tumoren worden aangetroffen tijdens autopsie van patiënten die aan verschillende oorzaken zijn overleden, zonder een voorgeschiedenis van hypertensie. Deze groep omvat ook patiënten bij wie een hypertensieve crisis het eerste en laatste teken van de ziekte was, aangezien deze werd veroorzaakt door een bepaalde omstandigheid, zoals een tandextractie, het openen van een panaritium, trauma, en tot een fatale afloop leidde als gevolg van cardiovasculaire of cerebrovasculaire complicaties. Niet-functionerende tumoren van chromaffinoweefsel worden tijdens het leven meestal bij toeval ontdekt, na operaties voor een "abdominale tumor", wanneer alleen een morfologisch onderzoek de werkelijke oorsprong van het verwijderde neoplasma vaststelt. De tweede groep van het klinisch beloop van een chromaffinoom omvat patiënten met functionerende tumoren, bij wie de ziekte vóór de diagnose enkele maanden tot 10-15 jaar of langer duurde en eindigde met succesvolle verwijdering van de tumor of plotseling overlijden van de patiënt aan cardiovasculair falen of een beroerte.

[ 1 ], [ 2 ]

Cardiovasculaire aandoeningen

Bij de overgrote meerderheid van de patiënten wordt het klinische beeld van catecholamineproducerende neoplasmata gekenmerkt door crisishypertensie, en crises treden zowel op tegen de achtergrond van normale als verhoogde arteriële druk. Aanhoudende hypertensie zonder crises is een uitzonderlijk fenomeen. Zeer zelden wordt een catecholamine-aanval gekenmerkt door een hypotensieve reactie of treedt deze op tegen de achtergrond van normale arteriële druk. De frequentie van hypertensieve crises varieert: van 1-2 keer per maand tot 12-13 keer per dag en neemt in de regel toe met de duur van de ziekte. De duur van de crises varieert binnen een vrij breed bereik: van enkele minuten tot 1-2 dagen, hoewel dit laatste blijkbaar te wijten is aan de toestand van ongecontroleerde hemodynamiek. Gewoonlijk duurt een catecholamine-aanval binnen 10-30 minuten, terwijl de arteriële druk bij de meeste patiënten hoger is dan 180-200/100-110 mm Hg.

Chronische hypercatecholaminemie en hypertensie leiden tot significante veranderingen in het myocard, die zich op het ECG manifesteren met tachycardie, ritmestoornissen, ischemisch-metabole veranderingen, tot en met niet-coronaire necrose. Soms lijken deze tekenen zo sterk op het beeld van een myocardinfarct dat het extreem moeilijk is om ze te onderscheiden. Vandaar de talrijke diagnostische en bijgevolg tactische fouten. ECG-veranderingen omvatten: een verlaging van het ST-segment, een verlaagde of negatieve T-golf, een hoge T-golf. Dit alles kan worden waargenomen bij angina pectoris, daarom is het ECG niet van significant belang in de differentiële diagnose van chromaffinoom. De meest uitgesproken myocardveranderingen worden waargenomen bij patiënten met constante hypertensie buiten catecholaminecrises.

Ritmestoornissen worden goed gedetecteerd tijdens de dagelijkse monitoring van patiënten. In dit geval kunnen sinustachycardie, ventriculaire extrasystole, supraventriculaire extrasystole en migratie van de pacemaker worden waargenomen, en worden verschillende vormen van deze verstoring bij dezelfde patiënt gedetecteerd. Monitoring is zeer demonstratief tijdens chirurgische ingrepen, met name tijdens tumorisolatie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominaal syndroom

Deze variant van de klinische manifestatie van chromaffinomen is al lang bekend, maar is nog steeds moeilijk te diagnosticeren. De ziekte kan zich ontwikkelen als een chronische gastro-intestinale laesie, maar manifesteert zich vaker met symptomen van een "acute" buik. Symptomen van het abdominaal syndroom zijn onder meer pijn in de buikholte zonder duidelijke lokalisatie en, in de regel, niet gerelateerd aan de aard en het tijdstip van voedselinname, misselijkheid en braken. Dit alles manifesteert zich tegen de achtergrond van hypertensieve crises, gepaard gaande met bleekheid en zweten. Het zijn deze gevallen die leiden tot talrijke diagnostische fouten en onnodige chirurgische ingrepen, die vaak tot de dood leiden. Bij milde symptomen van het maag-darmkanaal, zoals verminderde eetlust, milde dyspepsie en chronische constipatie, worden volwassen patiënten meestal geobserveerd en behandeld voor cholecystitis, hepatocholecystitis en bij kinderen voor een worminfectie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chromaffinoom tijdens de zwangerschap

Het eerste bericht over een tumor bij een vrouw tijdens de bevalling werd 60 jaar geleden gepubliceerd: een 28-jarige vrouw overleed drie uur na de bevalling aan een onverklaarbare shock. Bij de autopsie werd een chromaffinoom gevonden.

Meestal treedt de ziekte op onder het mom van zwangerschapstoxicose, pre-eclampsie en atypische toxemie. Tijdens de bevalling leiden klinische manifestaties vaak tot een foutieve diagnose van inwendige bloedingen, en kort na de bevalling tot baarmoederruptuur en luchtembolie. De hoge sterfte onder moeders en foetussen stelde een aantal auteurs in staat te stellen dat bij vrouwen die een succesvolle zwangerschap en bevalling hebben doorgemaakt, de kans op een chromaffinoom is uitgesloten. Onze eigen ervaring en literatuurgegevens wijzen echter op een mogelijke gunstige uitkomst van een bevalling bij aanwezigheid van een catecholamineproducerende tumor, zelfs bij herhaalde zwangerschappen. Desondanks vormt chromaffinoom bij zwangere vrouwen, ondanks de successen van de moderne geneeskunde, een ernstig diagnostisch en tactisch probleem, waarvan de succesvolle oplossing de gezondheid en het leven van moeder en kind bepaalt. Zo daalt met een gerichte en tijdige diagnose van chromaffinoom de moedersterfte van 58 naar 12% en de foetale sterfte van 56 naar 40%. Veel kwesties rond voorbereiding en behandeling, en de timing van de operatie, afhankelijk van het tijdstip en de aard van de zwangerschap, blijven echter onopgelost. Slechts één ding is praktisch duidelijk: bij een chromaffinoom is een natuurlijke bevalling extreem gevaarlijk voor zowel de moeder als het kind.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stoornissen van het koolhydraatmetabolisme

De invloed van catecholamines op de koolhydraatstofwisseling werd meer dan 80 jaar geleden bekend. Hyperglykemie werd beschouwd als een van de hoofdsymptomen die kenmerkend zijn voor een catecholaminecrisis. Adrenaline en, in mindere mate, noradrenaline veroorzaken de vorming van cyclisch monofosfaat, een activator van het glycogenolysemechanisme in de lever en spieren. Het is ook bekend dat catecholamines de insulinesecretie remmen, en adrenaline remt bovendien het hypoglycemische effect ervan.

Bij ongeveer 10% van de patiënten met chromaffinomen wordt diabetes mellitus vastgesteld. Ter compensatie hiervan heeft meer dan de helft van hen, naast dieettherapie, toediening van insuline of orale hypoglycemische middelen nodig.

[ 17 ], [ 18 ]

Chromaffinoom bij kinderen

De eerste melding van chromaffinomen bij een kind dateert uit 1904. Momenteel zijn er gevallen van catecholamineproducerende neoplasmata bij pasgeborenen en zuigelingen bekend, maar de ziekte komt vaker voor bij mensen ouder dan 8 jaar. Volgens de IEEiCG van de Academie voor Medische Wetenschappen van de USSR behoorden 28 van de 36 kinderen tot deze leeftijdsgroep. Jongens worden vaker getroffen dan meisjes.

Vroege tekenen van de ziekte zijn niet-specifiek: snelle vermoeidheid, zwakte, toegenomen zweten, hoofdpijn van wisselende intensiteit, vergezeld van misselijkheid, soms braken, verlies van eetlust, gewichtsverlies, bleke huid. Later, te midden van een schijnbaar relatief bevredigende toestand, treedt een ernstige hypertensieve crisis op, vergezeld van ernstige hoofdpijn, ernstige bleekheid, overmatig zweten, misselijkheid, braken en ernstige tachycardie. Bij sommige kinderen treedt de crisis op met bewustzijnsverlies, meningeale symptomen, convulsies, schuim op de mond en onvrijwillig urineren. De duur van de aanval varieert gewoonlijk van 10-15 minuten tot 1-2 uur; het duurt zelden 1-2 minuten of een dag. De bloeddruk bereikt 170-270/100-160 mm Hg. In de volgende dagen worden aanhoudende matige hypertensie, tachycardie en zweten opgemerkt. Na 1-6 maanden treedt een herhaalde crisis op met een bloeddrukstijging tot 300/260 mm Hg en tachycardie tot 200 slagen per minuut. Later komen deze klachten vaker voor, tot wel 2-3 keer per week, en bij sommige kinderen komen ze meerdere keren per dag terug. Naast de algemene bleekheid van de huid wordt het fenomeen van Raynaud waargenomen op de huid van de ruggen van handen en voeten, ter hoogte van de elleboog- en kniegewrichten: een paarsgevlekte verkleuring, die in bijzonder ernstige gevallen doet denken aan lijkenvlekken.

Sinustachycardie wordt bij bijna alle kinderen op het ECG geregistreerd; meer dan de helft van de patiënten heeft een negatieve T-golf in de thoraxdraden; in sommige gevallen kunnen periodieke nodale ritmes, extrasystolen en intraventriculaire of intraatriale geleidingsstoornissen worden waargenomen. Bij een derde van de patiënten zijn er aanwijzingen voor linkerventrikeloverbelasting. In de helft van de gevallen worden ischemisch-metabole veranderingen in de hartspier vastgesteld.

Bij onderzoek van het fundus vertonen slechts enkele patiënten (iets meer dan 15%) een milde angiopathie, terwijl bij de overige kinderen de veranderingen in het fundus ernstig zijn en bij de meesten al in de vorm van angioneuroretinopathie.

Verstoringen in de koolhydraatstofwisseling worden bij vrijwel alle patiënten vastgesteld met behulp van de glucosetolerantietest. Slechts bij een derde van hen is er sprake van manifeste diabetes mellitus.

Er moet met name benadrukt worden dat in de overgrote meerderheid van de observaties de bloeddruk bij kinderen in geïsoleerde gevallen werd gemeten, en in de regel slechts een jaar na het begin van de duidelijke klinische verschijnselen van de ziekte.

[ 19 ], [ 20 ]

Chromaffinoom en multipele endocriene neoplasie

In 1961 merkte Sipple op dat het samenvallen van twee op zichzelf zeldzame neoplasmata niet toevallig was: een tumor van chromaffineweefsel en medullair schildkliercarcinoom. Met de ontwikkeling van het APUD-concept kreeg deze combinatie, die nu bekendstaat als het Sipple-syndroom, een theoretische rechtvaardiging. Vervolgens werd het kader van het syndroom uitgebreid met manifestaties zoals hyperparathyreoïdie, mucosale neuromen en een Marfan-achtig fenotype van patiënten.

Het Sipple-syndroom, of MEN-2, komt het vaakst voor bij de familiale vorm van chromaffinomen. Wanneer een van de symptomen wordt vastgesteld, is er daarom een gericht onderzoek nodig bij de familieleden van de patiënt.

Catecholamineshock is de ernstigste complicatie van het klinische beloop van een chromaffinoom. Deze shock komt voor bij ongeveer 10% van de patiënten, en bij kinderen iets vaker dan bij volwassenen. Momenteel zijn er geen tekenen vastgesteld op basis waarvan de kans op shock kan worden voorspeld. De ontwikkeling ervan wordt kennelijk enerzijds veroorzaakt door een plotselinge verandering in de gevoeligheid van adrenoreceptoren en anderzijds door een "afbraak" van de mechanismen voor inactivering en metabolisme van catecholamines.

Naast de belangrijkste symptomen van een hypertensieve crisis, die zich in de meest acute vorm manifesteren, hebben deze patiënten een nieuwe kwalitatieve aandoening, namelijk "ongecontroleerde hemodynamiek". Deze laatste wordt gekenmerkt door frequente en ongeordende afwisseling van hyper- en hypotensieve episodes, die nauwelijks of helemaal niet behandelbaar zijn. De neiging tot hypotensie is een sterke voorbode van een fatale afloop en wordt in de regel niet meer gecorrigeerd door het toedienen van vasopressoren, steroïden, hartmedicatie of andere antishockmiddelen.

Ondanks de extreme ernst en het gevaar van catecholamineshock, leert de ervaring dat deze complicatie een onafhankelijk gunstig resultaat kan hebben. De hoge sterfte onder patiënten en de onmogelijkheid om de uitkomst in elk specifiek geval te voorspellen, dwingen ons echter om in de kortst mogelijke tijd zoveel mogelijk maatregelen te nemen om de shock te stoppen. Er zijn twee tactieken om deze complicatie te behandelen: medicamenteuze behandeling gedurende 3-4 uur leidt niet tot het gewenste resultaat.

De moeilijkheid bij de chirurgische behandeling van patiënten met catecholamineshock is het gebrek aan gegevens over de lokalisatie van de neoplasmata. Daarom wordt de zoektocht naar chromaffinomen meestal uitgevoerd via een brede longitudinale of transversale laparotomie van de buikholte, aangezien de overgrote meerderheid van de neoplasmata zich binnen de grenzen ervan bevindt.

Een specifiek chirurgisch probleem bij ongecontroleerde hemodynamiek is het probleem bij vrouwen tijdens de bevalling, aangezien de baarmoeder met de foetus een aanzienlijk obstakel vormt voor de intraoperatieve detectie van een chromaffinoom, en nog meer voor de technische uitvoering van de ingreep. Daarom wordt in dergelijke situaties aanbevolen om eerst een keizersnede uit te voeren en pas nadat de baarmoeder is samengetrokken, de tumor op te sporen en te verwijderen.

[ 21 ], [ 22 ]