Hypertensieve crisis

Een hypertensieve crisis is een ernstige vorm van arteriële hypertensie met tekenen van schade aan de doelorganen (vooral de hersenen, het cardiovasculaire systeem en de nieren).

De diagnose wordt gesteld door het meten van de bloeddruk, een ECG, urineonderzoek en het testen van de ureum- en creatininespiegels in het bloed. De behandeling van een hypertensieve crisis bestaat uit het onmiddellijk verlagen van de bloeddruk door intraveneuze toediening van medicijnen (bijv. natriumnitroprusside, bètablokkers, hydralazine).

Schade aan doelorganen omvat hypertensieve encefalopathie, pre-eclampsie en eclampsie, acuut linkerventrikelfalen met longoedeem, myocardischemie, acute aortadissectie en nierfalen. De laesies ontwikkelen zich snel en zijn vaak fataal.

Hypertensieve encefalopathie kan gepaard gaan met verstoringen in de centrale regulatie van de bloedsomloop. Normaal gesproken vernauwen de hersenvaten zich bij een stijgende bloeddruk om een constante bloedtoevoer naar de hersenen te handhaven. Wanneer de bloeddruk een niveau bereikt boven de significante bloeddruk, die ongeveer 160 mm Hg bedraagt (en lager bij patiënten met een normaal normale bloeddruk indien deze plotseling stijgt), beginnen de hersenvaten zich te verwijden. Hierdoor verspreidt de zeer hoge bloeddruk zich rechtstreeks naar de haarvaten, wat leidt tot transudatie en exudatie van plasma in de hersenen, wat leidt tot hersenoedeem, waaronder papiloedeem.

Hoewel veel patiënten met een beroerte of intracraniële bloeding een hoge bloeddruk hebben, kan de verhoogde bloeddruk vaak een gevolg zijn van, en niet de oorzaak van, deze aandoeningen. Het is onduidelijk of snelle bloeddrukverlaging bij deze aandoeningen gunstig is; in sommige gevallen kan het schadelijk zijn.

Een zeer hoge bloeddruk (bijv. diastolisch > 120-130 mmHg) zonder schade aan de doelorganen (met uitzondering van retinopathie in stadium I-III) kan worden beschouwd als een hypertensieve crisis. Een dergelijke bloeddruk baart de arts doorgaans zorgen, maar acute complicaties komen zelden voor, dus er is geen dringende noodzaak om de bloeddruk snel te verlagen. Heeft de patiënt tegelijkertijd een combinatie van twee oraal in te nemen medicijnen nodig? En is zorgvuldige monitoring (om de effectiviteit van de behandeling te bepalen), voortgezet in een poliklinische setting, noodzakelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van een hypertensieve crisis

De bloeddruk is verhoogd, vaak aanzienlijk (diastolisch > 120 mm Hg). Symptomen van het centrale zenuwstelsel omvatten snel veranderende neurologische symptomen (bijv. verminderd bewustzijn, voorbijgaande blindheid, hemiparese, hemiplegie, epileptische aanvallen). Cardiovasculaire symptomen omvatten pijn op de borst en dyspneu. Nierbetrokkenheid kan asymptomatisch zijn, maar ernstige azotemie als gevolg van nierfalen kan lethargie en misselijkheid veroorzaken.

Diagnose van hypertensieve crisis

Tijdens lichamelijk onderzoek wordt speciale aandacht besteed aan de doelorganen (het zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem worden onderzocht, er wordt een oftalmoscopie uitgevoerd). Algemene cerebrale symptomen (waaronder verminderd bewustzijn, stupor, coma) met of zonder lokale manifestaties wijzen op encefalopathie; een normale mentale toestand met lokale symptomen wijst op een beroerte. Ernstige retinopathie (sclerose, vernauwing van de arteriolen, bloedingen, oedeem van de papil van de oogzenuw) is vaak aanwezig bij hypertensieve encefalopathie, en een zekere mate van retinopathie is mogelijk bij veel andere soorten crises. Spanning in de halsaderen, piepende ademhaling in de basale longen en de derde harttoon wijzen op longoedeem. Asymmetrie van de pols in de armen kan wijzen op een aortadissectie.

De evaluatie omvat doorgaans een ECG, urineonderzoek, bepaling van serumureumstikstof en creatinine. Patiënten met neurologische symptomen hebben een CT-scan van het hoofd nodig om een intracraniële bloeding, hersenoedeem of herseninfarct uit te sluiten. Patiënten met pijn op de borst en kortademigheid hebben een thoraxfoto nodig. ECG-bevindingen bij schade aan het doelorgaan omvatten linkerventrikelhypertrofie of acute ischemie. Bevindingen van urineonderzoek zijn kenmerkend voor nierbetrokkenheid en omvatten hematurie en proteïnurie.

De diagnose wordt gesteld op basis van zeer hoge bloeddrukwaarden en schade aan de doelorganen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van hypertensieve crisis

Patiënten met een hypertensieve crisis worden behandeld op de intensive care. De bloeddruk wordt geleidelijk (maar niet abrupt) verlaagd met intraveneuze kortwerkende medicijnen. De keuze van het medicijn en de snelheid waarmee de bloeddruk daalt, kunnen variëren en zijn afhankelijk van het aangetaste orgaan. Meestal wordt een verlagingssnelheid van 20-25% per uur toegepast totdat een significante bloeddruk is bereikt; verdere behandeling is afhankelijk van de symptomen. Het is niet nodig om zeer snel een "normale" bloeddruk te bereiken. Natriumnitroprusside, fenoldopam, nicardipine en labetalol zijn meestal eerstelijnsmedicijnen. Nitroglycerine als monotherapie is minder effectief.

Medicijnen voor hypertensieve crisis

Orale toedieningsvormen worden niet voorgeschreven omdat hypertensieve crises variëren en dergelijke middelen moeilijk te doseren zijn. Kortwerkende orale nifedipine verlaagt weliswaar snel de bloeddruk, maar kan acute cardiovasculaire en cerebrale complicaties veroorzaken (soms fataal) en wordt daarom niet aanbevolen.

Natriumnitroprusside is een veneuze en arteriële vaatverwijder die de pre- en afterload vermindert, waardoor het vooral effectief is bij patiënten met hartfalen. Het wordt ook gebruikt bij hypertensieve encefalopathie en in combinatie met bètablokkers bij aortadissectie. De initiële dosis is 0,25-1,0 mcg/kg per minuut, waarna 0,5 mcg/kg wordt toegevoegd tot een maximum van 8-10 mcg/kg per minuut. De maximale dosis wordt maximaal 10 minuten toegediend om het risico op cyanidevergiftiging te voorkomen. Het geneesmiddel breekt snel af tot cyanide en stikstofmonoxide (de werkzame stof). Cyanide wordt omgezet in thiocyanaat. Toediening van meer dan 2 mcg/kg per minuut kan echter leiden tot cyanideaccumulatie en toxiciteit voor het centrale zenuwstelsel en het hart; verschijnselen zijn onder meer agitatie, toevallen, hartinstabiliteit en anionische metabole acidose. Langdurig gebruik (langer dan 1 week of 3-6 dagen bij patiënten met nierfalen) leidt tot ophoping van thiocyanaat, wat lethargie, tremor, buikpijn en misselijkheid veroorzaakt. Andere bijwerkingen zijn onder andere tijdelijk haarverlies en kippenvel als de bloeddruk te snel daalt. De thiocyanaatspiegel dient dagelijks te worden gecontroleerd na drie opeenvolgende dagen gebruik; het gebruik van het geneesmiddel dient te worden gestaakt als de serumthiocyanaatconcentratie > 2 mmol/l (> 12 mg/dl) is. Omdat het geneesmiddel door ultraviolet licht wordt afgebroken, moeten de intraveneuze container en de slang worden afgesloten met een speciale verpakking.

Parenterale geneesmiddelen voor de behandeling van hypertensieve crises

Voorbereiding	Dosis	Bijwerkingen*	Speciale indicaties
Natriumnitroprusside	0,25-10 mcg/kg per minuut voor intraveneuze infusie (maximale dosis, effect duurt 10 min)	Misselijkheid, braken, agitatie, spiertrekkingen, zweten (met snelle daling van de bloeddruk), toxiciteit met een mechanisme dat vergelijkbaar is met dat van thiocyanaten en cyaniden	De meeste hypertensieve crises; voorzichtig gebruiken bij patiënten met hoge intracraniale druk of azotemie
Nicardipine	5-15 mg/u intraveneus	Tachycardie, hoofdpijn, blozen in het gezicht, lokale flebitis	De meeste hypertensieve crises, met uitzondering van hartfalen; met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met myocardischemie
Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg per minuut voor intraveneuze toediening; maximale dosis 1,6 mcg/kg per minuut	Tachycardie, hoofdpijn, misselijkheid, blozen, hypokaliëmie, verhoogde intraoculaire druk bij patiënten met glaucoom	De meeste hypertensieve crises; met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met myocardischemie
Nitroglycerine	5-100 mcg/min, intraveneuze infusie	Hoofdpijn, tachycardie, misselijkheid, braken, angst, spanning, spiertrekkingen, hartkloppingen, methemoglobinemie, tolerantie bij langdurig gebruik	Myocardischemie, hartfalen
Enalaprilaat	0,625-5 mg IV elke 6 uur	Veroorzaakt een scherpe daling van de bloeddruk bij patiënten met hoge reninespiegels, variabele gevoeligheid	Acuut linkerventrikelfalen, vermijd gebruik bij acuut MI
Hydralazine	10-40 mg intraveneus; 10-20 mg intramusculair	Tachycardie, blozen, hoofdpijn, misselijkheid, toegenomen angina pectoris	Eclampsie
Labetalol	20 mg IV bolus gedurende 2 minuten; ga daarna verder met 40 mg om de 10 minuten, daarna tot 3 doses van 80 mg; of 0,5-2 mg/min IV infusie	Misselijkheid, hoofdhuidpijn, keelpijn, duizeligheid, misselijkheid, hartblok, orthostatische hypotensie	De meeste hypertensieve crises, met uitzondering van acuut linkerventrikelfalen, moeten worden vermeden bij patiënten met bronchiale astma
Esmolol	250-500 mcg/kg per minuut gedurende 1 minuut, daarna 50-100 mcg/kg per minuut gedurende 4 minuten; kan later worden herhaald	Arteriële hypotensie, misselijkheid	Perioperatief voor aortadissectie

*Arteriële hypotensie kan ontstaan bij het gebruik van elk medicijn.

⁺ Vereist speciale hulpmiddelen voor toediening (bijvoorbeeld een infuuspomp voor natriumnitroprusside, voor nitroglycerine).

Fenoldopam is een perifere dopamine-1-agonist die systemische en renale vasodilatatie en natriurese veroorzaakt. De werking treedt snel in en de halfwaardetijd is kort, waardoor het een effectief alternatief is voor natriumnitroprusside, met als bijkomend voordeel dat het de bloed-hersenbarrière niet penetreert. De initiële dosis is 0,1 mcg/kg per minuut als intraveneuze infusie, gevolgd door 0,1 mcg/kg om de 15 minuten tot een maximale dosis van 1,6 mcg/kg per minuut.

Nitroglycerine is een vaatverwijder die meer op de aderen dan op de arteriolen werkt. Het kan worden gebruikt om hypertensie onder controle te houden tijdens en na een coronaire bypassoperatie, een acuut myocardinfarct, instabiele angina pectoris en acuut longoedeem. Intraveneuze nitroglycerine verdient de voorkeur boven natriumnitroprusside bij patiënten met ernstige coronaire hartziekte, omdat nitroglycerine de coronaire bloeddoorstroming verhoogt, terwijl natriumnitroprusside deze juist verlaagt in gebieden met aangetaste slagaders, mogelijk als gevolg van een "steal"-syndroom. De initiële dosis is 10-20 mcg/min, vervolgens wordt elke 5 minuten 10 mcg/min toegevoegd totdat het maximale bloeddrukverlagende effect is bereikt. Voor langdurige bloeddrukcontrole kan nitroglycerine samen met andere geneesmiddelen worden gebruikt. De meest voorkomende bijwerking is hoofdpijn (ongeveer 2% van de gevallen), maar ook tachycardie, misselijkheid, braken, angst, vermoeidheid, spiertrekkingen en hartkloppingen komen voor.

Nicardipine is een dihydropyridine-calciumkanaalblokker met een minder uitgesproken negatief inotroop effect dan nifedipine; het werkt voornamelijk vaatverwijdend. Het wordt het meest gebruikt in de postoperatieve periode en tijdens de zwangerschap. De aanvangsdosis is 5 mg/u intraveneus, en wordt elke 15 minuten verhoogd tot een maximum van 15 mg/u. Nicardipine kan blozen, hoofdpijn en tachycardie veroorzaken; het kan de nierfunctie remmen bij patiënten met nierinsufficiëntie.

Labetalol is een adrenerge blokker met enige _α- blokkerende eigenschappen, wat leidt tot vasodilatatie zonder de typische reflextachycardie. Het kan worden toegediend als een continue infusie of frequente bolussen; het gebruik van bolussen heeft geen significante bloeddrukdaling aangetoond. Labetalol wordt gebruikt tijdens de zwangerschap, bij intracraniële pathologie waarbij bloeddrukcontrole vereist is, en na een hartinfarct. De infusie wordt toegediend met 0,5-2 mg/min, waarbij de dosis wordt verhoogd tot maximaal 4-5 mg/min. De bolustoediening begint met 20 mg intraveneus, wordt voortgezet met 40 mg om de 10 minuten, vervolgens 80 mg (tot 3 doses) tot een maximale dosis van 300 mg. De bijwerkingen zijn minimaal, maar vanwege de aanwezigheid van β-blokkerende activiteit mag labetalol niet worden voorgeschreven voor hypertensieve crises bij patiënten met bronchiale astma. Kleine doses kunnen worden gebruikt bij linkerventrikelfalen, gelijktijdig met toediening van nitroglycerine.