Symptomen van gestose

Ondanks de verscheidenheid aan klinische verschijnselen, kent gestosis geen enkel pathognomonisch symptoom.

De klassieke triade van symptomen van gestosis wordt veroorzaakt door een aantal pathogene factoren die nauw met elkaar samenhangen.

• Oedeem is een algemene en overmatige ophoping van vocht in weefsels na 12 uur rust in bed. Het ontstaat als gevolg van een afname van de oncotische druk (tegen de achtergrond van albuminurie), een toename van de capillaire permeabiliteit en het vrijkomen van vocht uit het vaatbed naar de interstitiële ruimte.
• Arteriële hypertensie is een symptoom dat zich ontwikkelt tijdens de zwangerschap of in de eerste 24 uur na de bevalling bij vrouwen met een voorheen normale bloeddruk. Het treedt op als gevolg van vaatspasmen en een hyperdynamische systolische hartfunctie.
• Proteïnurie is een symptoom dat tijdens de zwangerschap optreedt zonder arteriële hypertensie, oedeem en eerdere infectieuze of systemische nierziekte. Het ontstaat als gevolg van schade aan de nierglomeruli met een verhoogde permeabiliteit van de basale membraan van de haarvaten.

Er moet rekening mee worden gehouden dat geen enkele zwangerschapscomplicatie wordt gekenmerkt door dergelijk klinisch polymorfisme, onzekerheid en twijfel over de prognose voor moeder en foetus. Er kan worden gesteld dat er evenveel klinische varianten van gestosis bestaan als er zwangere vrouwen met deze complicatie zijn. Momenteel worden monosymptomatische vormen van gestosis of varianten van de ziekte met een uitgewist beloop vaak aangetroffen. Volgens onze kliniek werd monosymptomatische gestosis vastgesteld bij 1/3 van de onderzochte patiënten en de klassieke Zangemeister-triade slechts bij 15% van de patiënten. Tegelijkertijd werden langdurige vormen van gestosis vastgesteld bij meer dan 50% van de observaties. In de praktijk is het bij het monitoren van een zwangere vrouw van het grootste belang om vroege tekenen van gestosis snel te diagnosticeren.

Overmatige gewichtstoename is een van de eerste symptomen van gestosis. De gemiddelde zwangerschapsduur voor het begin van pathologische gewichtstoename is 22 weken, terwijl de gemiddelde periode voor het ontwikkelen van hypertensie 29 weken is en proteïnurie 29,4 weken. Het optreden en de ontwikkeling van dit symptoom worden veroorzaakt door verstoringen in het koolhydraat-, vet- en water-zoutmetabolisme. De totale gewichtstoename gedurende de zwangerschap mag niet meer dan 11 kg bedragen, tot 17 weken - niet meer dan 2,3 kg, bij 18-23 weken - 1,5 kg, bij 24-27 weken - 1,9 kg, bij 28-31 weken - 2 kg, bij 32-35 weken - 2 kg, bij 36-40 weken - 1,2 kg. Voor een nauwkeurigere bepaling van de optimale gewichtstoename voor elke vrouw kunt u de schaal van gemiddelde fysiologische gewichtstoename gebruiken. De wekelijkse gewichtstoename mag niet meer bedragen dan 22 gram per 10 cm lengte of 55 gram per 10 kg van het begingewicht van de zwangere vrouw.

Arteriële hypertensie is het meest voorkomende symptoom van gestosis en is een manifestatie van systemische vasculaire spasmen. Gestosis wordt gekenmerkt door een labiliteit van de arteriële druk (asymmetrie van de numerieke waarden van de arteriële druk in de linker- en rechter-brachiale arteriën kan oplopen tot 10 MMHg of meer). Daarom moet de bloeddruk bij zwangere vrouwen aan beide armen worden gemeten. Een verhoogde vaattonus bij gestosis treedt voornamelijk op in de microcirculatie, ter hoogte van de haarvaten en arteriolen, wat allereerst resulteert in een stijging van de diastolische druk. Daarom is het ook noodzakelijk om de gemiddelde dynamische arteriële druk te berekenen, rekening houdend met zowel de systolische als de diastolische arteriële druk:

ADsr = ADD + (ADs - Optellen)/3,

Waar АДс de systolische bloeddruk is, is АДд de diastolische bloeddruk. Oedeem bij zwangere vrouwen is een gevolg van verstoringen in het water-zout- en eiwitmetabolisme. Retentie van natriumionen in het lichaam van zwangere vrouwen met gestosis leidt tot een toename van de hydrofiliteit van het weefsel. Tegelijkertijd leidt hypoproteïnemie tot een afname van de oncotische druk van het bloedplasma en diffusie van water in de intercellulaire ruimte. Bij een hypertensief syndroom verhoogt de perifere spasme zelf de permeabiliteit van de vaatwand, waardoor weefselhypoxie ontstaat met de accumulatie van ondergeoxideerde metabole producten die de osmotische druk in de weefsels en daarmee hun hydrofiliteit verhogen. Het is gebruikelijk om 3 graden van ernst van het oedeemsyndroom te onderscheiden:

• Graad I - lokalisatie van oedeem uitsluitend in de onderste ledematen;
• IIe graad - hun verspreiding naar de voorste buikwand;
• Derde graad - gegeneraliseerd.

De diagnose van zichtbaar oedeem is niet moeilijk. Bij de diagnose van verborgen oedeem moet rekening worden gehouden met nachtelijk urineren, een afname van de diurese tot minder dan 1000 ml bij een waterbelasting van 1500 ml, pathologische of onregelmatige gewichtstoename en een positief "ring"-symptoom. Voor de vroegtijdige detectie van verborgen oedeem wordt een weefselhydrofiliteitstest volgens McClure-Aldrich gebruikt: na intradermale toediening van 1 ml isotone NaCl-oplossing verdwijnt de blaar in minder dan 35 minuten.

Urineonderzoek toont proteïnurie aan, een gevolg van spasmen van de niervaatwand, waardoor de gasuitwisseling en de voeding van de nierglomeruli verstoord raken. Onder invloed van deze factoren neemt de permeabiliteit van de endotheelcellen van de vaten in de glomeruli sterk toe. De hoeveelheid eiwit in de urine neemt sterk toe met de prevalentie van een immunologisch conflict bij het ontstaan van gestosis.

Het bepalen van de eiwitsamenstelling van het bloedserum is van groot belang bij het diagnosticeren van gestosis en het beoordelen van de ernst ervan. Gestosis wordt gekenmerkt door hypoproteïnemie en dysproteïnemie (een daling van de albumine-globulineverhouding), wat wijst op een verstoring van de eiwitvormende functie van de lever. Een daling van de totale eiwitconcentratie tot 50 g/l en een uitgesproken dysproteïnemie zijn criteria voor een ernstig beloop van gestosis.

Preklinische hersenstoornissen kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van dopplerneurosonografie. Klinisch manifesteren ze zich als pre-eclampsie en eclampsie. Observatie van zwangere vrouwen met gestosis heeft aangetoond dat de klinische manifestaties van pre-eclampsie sterk variëren: hoofdpijn op verschillende locaties, slechtziendheid, pijn in het rechter hypochondrium of de bovenbuik, misselijkheid, braken, een warm gevoel, moeite met ademhalen door de neus, een verstopte neus, jeuk, slaperigheid of juist een staat van opwinding. Objectieve symptomen van pre-eclampsie: blozen in het gezicht, hoesten, heesheid, huilerigheid, ongepast gedrag, gehoorverlies, spraakproblemen, cyanose, tachypneu, motorische agitatie, koude rillingen, hyperthermie. De meest uitgesproken pathologische verandering in het zenuwstelsel bij gestosis is eclampsie - een convulsieve aanval. Tegenwoordig is het aantal gevallen van pre-eclampsie aanzienlijk afgenomen door de actievere aanpak van de begeleiding van zwangere vrouwen met ernstige vormen van pre-eclampsie. Eclampsie komt in verloskundige ziekenhuizen praktisch niet meer voor.

De toestand van het foetoplacentale systeem tijdens gestosis weerspiegelt de ernst en duur van het pathologische proces. De frequentie van intra-uteriene groeivertraging tijdens gestosis bedraagt 40%, de perinatale morbiditeit bereikt 30% en de perinatale mortaliteit bedraagt 5,3%. Perinatale uitkomsten hangen rechtstreeks samen met de toestand van de uteroplacentale, foetoplacentale en intraplacentale bloedcirculatie. Voor een adequate beoordeling van de toestand van de intra-uteriene foetus zijn echografie, doppleronderzoek en cardiotocografie noodzakelijk, waarbij de ernst van de bloedstroomstoornissen in het moeder-placenta-foetussysteem wordt beoordeeld aan de hand van dopplergegevens en de ernst van chronische intra-uteriene hypoxie van de foetus wordt beoordeeld aan de hand van CTG-gegevens.

Naast de klassieke complicaties van gestosis worden acuut nierfalen, hersencoma, hersenbloeding, ademhalingsfalen, netvliesloslating, vroegtijdige loslating van de normaal gelegen placenta, het HELLP-syndroom en acute vette zwangerschapshepatosis (AFGP) momenteel steeds belangrijker.

HELLP-syndroom: hemolyse - H (hemolyse), verhoogde leverenzymen - EL (verhoogde leverenzymen), laag aantal bloedplaatjes - LP (laag aantal bloedplaatjes). Bij ernstige nefropathie en eclampsie ontwikkelt het zich in 4-12% van de gevallen en wordt het gekenmerkt door een hoge maternale (tot 75%) en perinatale sterfte. Het HELLP-syndroom treedt op in het derde trimester van de zwangerschap, meestal rond 35 weken.

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een agressief beloop en een snelle toename van de symptomen. De eerste symptomen zijn niet-specifiek en omvatten hoofdpijn, vermoeidheid, braken en buikpijn, meestal gelokaliseerd in het rechter hypochondrium of diffuus. Vervolgens is er sprake van braken, bloederige afscheiding, bloedingen op de injectieplaatsen, toenemende geelzucht en leverfalen, convulsies en ernstig coma. Leverruptuur met bloedingen in de buikholte wordt vaak waargenomen. In de postpartumperiode wordt hevig uterien bloedverlies waargenomen als gevolg van stoornissen in het stollingssysteem. Het HELLP-syndroom kan zich in de kliniek manifesteren als een totale premature loslating van een normaal gelokaliseerde placenta, gepaard gaand met massale coagulopathische bloedingen en een snelle ontwikkeling van hepatorenaal falen.

Laboratoriumsymptomen van het HELLP-syndroom zijn: verhoogde transaminasewaarden (AST boven 200 U/L, ALT boven 70 U/L, LDH boven 600 U/L), trombocytopenie (minder dan 100*10 ⁹ /L), verlaagde antitrombine III-waarden (minder dan 70%), intravasculaire hemolyse en verhoogd bilirubine.

OJGB ontwikkelt zich meestal bij primigravida's. Er zijn twee perioden in het beloop van de ziekte. De eerste is anicterisch en kan 2 tot 6 weken duren. Het wordt gekenmerkt door: verminderde of gebrek aan eetlust, zwakte, brandend maagzuur, misselijkheid, braken, pijn en een zwaar gevoel in de bovenbuik, jeuk, gewichtsverlies. De tweede is icterisch en is de laatste periode van de ziekte, gekenmerkt door heftige klinische manifestaties van lever- en nierfalen: geelzucht, oligurie, perifeer oedeem, vochtophoping in de sereuze holtes, baarmoederbloedingen, prenatale sterfte van de foetus. Biochemische bloedonderzoeken tonen aan: hyperbilirubinemie door de directe fractie, hypoproteïnemie (minder dan 60 g/l), hypofibrinogenemie (minder dan 2 g/l), milde trombocytopenie, een lichte stijging van transaminasen.

Beoordeling van de ernst van gestosis, basisprincipes van therapie en obstetrische tactieken. Veel methoden voor het bepalen van de ernst van OPG-gestosis die tot voor kort bestonden, hielden alleen rekening met de klinische manifestaties van gestosis als criteria en weerspiegelden niet de objectieve toestand van zwangere vrouwen. Dit komt doordat het beeld van de ziekte recentelijk is veranderd: gestosis treedt vaak atypisch op, beginnend in het tweede trimester van de zwangerschap. De uitkomst van de zwangerschap voor moeder en foetus hangt grotendeels niet alleen af van de algemene klinische manifestaties van gestosis, maar ook van de duur van het beloop, de aanwezigheid van foetoplacentale insufficiëntie en extragenitale pathologie. Daarom is de meest acceptabele classificatie van gestosis momenteel de classificatie van gestosis en het onderscheid tussen milde, matige en ernstige gestosis. Pre-eclampsie en eclampsie worden beschouwd als complicaties van ernstige gestosis. Deze classificatie is handig voor praktiserende artsen, omdat de gebruikte criteria geen dure en langdurige methoden vereisen en tegelijkertijd een adequate beoordeling van de ernst van de ziekte mogelijk maken. Een score van maximaal 7 punten komt overeen met een lichte ernst, 8-11 met een matige ernst en 12 en hoger met een ernstige ernst.

De objectieve criteria voor ernstige nefropathie en pre-eclampsie zijn de volgende tekenen:

• systolische bloeddruk 160 mmHg en hoger, diastolische bloeddruk 160 mmHg en hoger;
• proteïnurie tot 5 g/dag of meer;
• oligurie (urinevolume per dag minder dan 400 ml);
• hypokinetisch type van centrale maternale hemodynamiek met verhoogde totale perifere vaatweerstand (meer dan 2000 dyn*s*cm ^-5 ), ernstige nierbloedstroomstoornissen, bilaterale bloedstroomstoornissen in de uteriene slagaders; verhoogde PI in de arteria carotis interna meer dan 2,0; retrograde bloedstroom in de suprapubische slagaders;
• gebrek aan normalisatie of verslechtering van de hemodynamische parameters tegen de achtergrond van intensieve therapie voor gestosis;
• trombocytopenie (100-10 ⁹ /l), hypocoagulatie, verhoogde activiteit van leverenzymen, hyperbilirubinemie.

De aanwezigheid van minstens één van deze symptomen wijst op een ernstige aandoening van de zwangere vrouw en gaat vaak vooraf aan eclampsie.

Preeclampsie wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• hoofdpijnen van verschillende lokalisaties;
• verslechtering van het gezichtsvermogen;
• misselijkheid en braken;
• pijn in het rechter hypochondrium of in het epigastrium;
• gehoorverlies;
• spraakmoeilijkheden;
• gevoel van hitte, blozen in het gezicht, hyperthermie;
• moeite met ademhalen door de neus, neusverstopping;
• jeukende huid;
• slaperigheid of een staat van opwinding;
• hoesten, heesheid, snelle ademhaling;
• huilerigheid, ongepast gedrag, motorische onrust.

De aanwezigheid van minstens één van deze symptomen wijst op een ernstige aandoening van de zwangere vrouw en gaat vaak vooraf aan eclampsie.

Eclampsie is het ernstigste stadium van gestosis en wordt gekenmerkt door aanvallen tijdens de zwangerschap, de bevalling of 7 dagen na de bevalling. Deze aanvallen worden niet veroorzaakt door epilepsie of andere aanvalsstoornissen en/of coma bij zwangere vrouwen met preeclampsie bij afwezigheid van andere neurologische aandoeningen.

Het klinische beloop van pre-eclampsie varieert van mild tot ernstig. Bij de meeste zwangere vrouwen verloopt de ziekte langzaam en gaat de aandoening niet verder dan een milde vorm. Bij anderen verloopt de ziekte sneller – met een overgang van mild naar ernstig binnen enkele dagen of weken. In de meest ongunstige gevallen is er een fulminant beloop met progressie van milde naar ernstige pre-eclampsie of eclampsie binnen enkele dagen of zelfs uren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]