Symptomen van ongedifferentieerde bindweefseldysplasie

Fenotypische kenmerken van bindweefseldysplasie:

• constitutionele kenmerken (asthenisch lichaamstype, gewichtstekort);
• het CTD-syndroom zelf (afwijkingen in de ontwikkeling van het gezicht, de schedel en het skelet, de ledematen, waaronder kyfoscoliose, misvorming van de borstkas, hypermobiliteit van de gewrichten, hyperelasticiteit van de huid, platvoeten);
• kleine ontwikkelingsafwijkingen die op zichzelf geen klinische betekenis hebben, maar wel als stigma werken.

Er is een nauw verband vastgesteld tussen het aantal externe fenotypes, de mate van expressie van externe dysplastische stoornissen en veranderingen in het bindweefselraamwerk van interne organen - interne fenotypische kenmerken van het syndroom.

Een van de belangrijke tekenen van ongedifferentieerde bindweefseldysplasie is een asthenische constitutie, die doorgaans gepaard gaat met botafwijkingen en hypermobiliteit van de gewrichten. Verdunning, hyperelasticiteit en kwetsbaarheid van de huid, evenals foci van depigmentatie en subatrofie, worden opgemerkt. Systolisch geruis wordt vaak gedetecteerd tijdens onderzoek van het cardiovasculaire systeem. Bij de helft van de patiënten worden hartritmestoornissen vastgesteld, meestal een rechterbundeltakblok en extrasystolen. Het ECG toont klepprolapsen, aneurysma's van het interatriale septum en de sinussen van Valsalva, verwijding van de aortawortel en zogenaamde kleine hartafwijkingen: extra koorden in de linkerventrikelholte, papillaire spierdystonie. Hartschade verloopt meestal relatief gunstig.

Er bestaat een zekere relatie tussen het aantal en de mate van expressie van fenes van ongedifferentieerde bindweefseldysplasie en het aantal kleine hartafwijkingen. Een gegeneraliseerde vorm van ongedifferentieerde bindweefseldysplasie zou een geval moeten zijn waarbij er tekenen van klinisch significante betrokkenheid bij het defect van 3 of meer organen en systemen kunnen worden vastgesteld.

Een frequente combinatie van inferioriteit van bindweefselstructuren van het hart met afwijkingen in de werking van het autonome zenuwstelsel wordt opgemerkt. Veel voorkomende symptomen zijn psychovegetatieve stoornissen: toegenomen angst, emotionele instabiliteit. Bij kinderen met ongedifferentieerde bindweefseldysplasie met ritme- en geleidingsstoornissen komt het autonome dysfunctiesyndroom voornamelijk voor volgens het vagotone type, in de vorm van syncope en asthenische aandoeningen, cardialgie, spanningshoofdpijn en gaat het vaak gepaard met psychopathologische stoornissen. Volgens cardio-intervalografie vertonen bijna alle kinderen met CTD van het hart manifestaties van vegetatieve dysregulatie, wat wijst op een afname van het aanpassingsvermogen. Naarmate het CTD-syndroom toeneemt, worden veranderingen in persoonlijkheid en karaktereigenschappen waargenomen, wat wijst op een toegenomen neiging tot mentale maladaptatie.

Tracheobronchiale dyskinesie wordt in een aantal gevallen vastgesteld als gevolg van een schending van de elasticiteit van de luchtpijp en de bronchiën; het obstructieve syndroom is ernstig en langdurig.

Het maag-darmkanaal, een van de rijkste aan collageen, is betrokken bij het pathologische proces van CTD, dat zich manifesteert door intestinale microdiverticulose, verminderde uitscheiding van spijsverteringssappen en peristaltiek. Bijna alle patiënten met erfelijke bindweefselziekten hebben oppervlakkige ontstekingsveranderingen in het maagslijmvlies, pathologische reflux in combinatie met kolonisatie door Helicobacter, en verminderde maagmotiliteit.

Vanuit het urinewegstelsel zijn nefroptose, verhoogde mobiliteit van de nieren, pyelectasis, nierverdubbeling, orthostatische proteïnurie, verhoogde uitscheiding van oxyproline en glycosaminoglycanen van diagnostisch belang.

Het klinische beeld omvat het hemorragisch syndroom als gevolg van bloedplaatjesstoornissen en een verminderde synthese van von Willebrand factor. Frequente neusbloedingen, petechiën met vlekjes op de huid, bloedend tandvlees en langdurige bloedingen door snijwonden. De ontwikkeling van het hemorragisch syndroom gaat niet alleen gepaard met een inferioriteit van het vasculaire bindweefsel, maar ook met het falen van het contractiele apparaat van bloedplaatjes en met autonome stoornissen. Deze veranderingen gaan vaak gepaard met de ontwikkeling van leukopenie en trombocytopenie, met een verminderde bloedstolling van bloedplaatjes en stollingsdeficiëntie. Verstoringen van de immunologische competentie als gevolg van dystrofische veranderingen in het thymolymfoïde weefsel komen vaak voor. Een groot aantal haarden van chronische infectie is kenmerkend. Bij DST werd een neiging tot het ontwikkelen van auto-immuunprocessen bij patiënten vastgesteld.

Bij de meeste zieke kinderen wordt neurologische pathologie vastgesteld (vertebrobasilaire insufficiëntie tegen een achtergrond van instabiliteit of dysplasie van de cervicale wervelkolom, juveniele osteochondrose, spina bifida, intracraniële hypertensie, migraine, stoornissen in de thermoregulatie). Bij kinderen in de puberteit zijn de symptomen veranderd; de belangrijkste doelorganen zijn de wervelkolom en het gezichtsorgaan.

Het proces van unificatie van medische terminologie heeft geleid tot de goedkeuring van de internationale term "hypermobiliteitssyndroom". Hoewel deze term niet alle combinaties van niet-inflammatoire bindweefselletsels omvat, moet hij tegenwoordig als succesvol worden erkend. De voordelen van de term zijn de identificatie van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit als het meest karakteristieke en gemakkelijk te identificeren klinische teken van deze groep aandoeningen, en de afwezigheid van het woord "gewricht" in de definitie wijst de arts op extra-articulaire (systemische) manifestaties van het syndroom. Een belangrijke reden voor het gebruik van deze term door de internationale medische gemeenschap was de ontwikkeling van diagnostische criteria voor hypermobiliteitssyndroom en het bestaan van een eenvoudig scoresysteem (Beighton-schaal) dat het mogelijk maakt de aanwezigheid van gegeneraliseerde hypermobiliteit te beoordelen. Standaardonderzoek van artrologen (radiografie van het aangetaste gewricht, bloedonderzoek voor acutefase-indices) brengt geen tekenen van pathologie aan het licht. De sleutel tot de diagnose is het detecteren van gewrichtshypermobiliteit, met uitsluiting van andere reumatische aandoeningen (dit laatste is een voorwaarde). Het is belangrijk om te onthouden dat iemand met hypermobiliteit andere gewrichtsaandoeningen kan ontwikkelen.

Herkenning van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (Beighton P.)

	Vaardigheid	Rechts	Links
1	Uitstrekking van de pink >90'	1	1
2	De duim zijwaarts en naar achteren brengen totdat deze de onderarm raakt	1	1
3	Elleboog hyperextensie >10"	1	1
4	Knie hyperextensie >10"	1	1
5	Druk je handen op de vloer zonder je knieën te buigen (1 punt)	1

Maximale punten - 9

De mate van gewrichtsmobiliteit is normaal verdeeld onder de bevolking. Gewrichtshypermobiliteit wordt waargenomen bij ongeveer 10% van de mensen, slechts bij een klein deel is het pathologisch. Hypermobiliteit kan vaak worden vastgesteld bij bloedverwanten (meestal met vergelijkbare problemen). In 75% van de gevallen beginnen de klinische verschijnselen op schoolleeftijd; de meest voorkomende variant in dit geval is artralgie van de kniegewrichten. Een toegenomen bewegingsbereik vermindert de gewrichtsstabiliteit en verhoogt de frequentie van ontwrichtingen.

Hypermobiliteit is het gevolg van zwakte en rekbaarheid van ligamenten, die erfelijk bepaald zijn. Van bijzonder belang in dit opzicht zijn genen die coderen voor de synthese van collageen, elastine, fibrilline en tenaskin. De klinische relevantie wordt bepaald door frequente dislocaties en subluxaties, artralgie en autonome disfuncties. De formule van R. Graham (2000) helpt dan ook om de relatie tussen gewrichtshypermobiliteit en het gewrichtshypermobiliteitssyndroom te begrijpen:

Gewrichtshypermobiliteit + Symptomen = Hypermobiliteitssyndroom.

Bij mechanische overbelasting tegen de achtergrond van verminderde weerstand van kraakbeen en andere bindweefselstructuren, kunnen gebieden met micronecrose en ontsteking (artritis met synovitis of bursitis) en lastdragende artropathie met dysplasie van het osteochondrale apparaat optreden. De meeste patiënten lijden aan niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen (artrose, chronische aandoeningen van de wervelkolom).

Kenmerkende tekenen van lastdragende artropathie:

• familiale vormen van vroege artrose of osteochondrose;
• geschiedenis van verwondingen en scheuringen van ligamenten, gewrichten, subluxaties, gewrichts- en botpijn;
• de relatie tussen pijnsyndroom en fysieke activiteit;
• lage ontstekingsactiviteit, de afname hiervan naarmate de belasting afneemt, snelle pijnverlichting en herstel van de beweging;
• schade aan een of twee gewrichten langs de as;
• beperkte effusie;
• aanwezigheid van lokale gewrichtspijn;
• de aanwezigheid van osteoporose, gewrichtshypermobiliteit en andere tekenen van bindweefseldysplasie.

Patiënten met "vage" tekenen van UCTD komen echter vaker voor. Identificatie van fenotypische tekenen van UCTD in combinatie met de bovengenoemde manifestaties zou de arts moeten aanzetten tot het overwegen van de mogelijkheid van een klinisch significant systemisch defect van het bindweefsel.

Diagnostische tekenen van bindweefseldysplasie onthuld tijdens onderzoek

Anamnese	Langzame genezing van wonden en littekens Gewrichtspijn Rugpijn Cardialgie Kortademigheid Verhoogde vermoeidheid Blauwe plekken, neusbloedingen, vasculaire bloedingen van het plaatjestype
Algemene inspectie	Lichaamslengte >95e percentiel Verhouding armlengte tot lichaamslengte >1,03 Hernia's, spierdiastase Asthenische lichaamsbouw Hypoplasie van spier- en vetweefsel
Leer	Atrofische striae, zichtbaar vasculair netwerk Verhoogde huidelasticiteit Depigmentatiehaarden Pigmentvlekken Hypertrichose Hemangiomen, angioectasieën Bloeduitstortingen, positieve knijptest Droge, gerimpelde huid Dwarsplooien op de buik
Hoofd	Dolichocefalie, schedelasymmetrie Lange of korte nek Afwijkingen van de oorschelpen (lage positie en asymmetrie; abnormale ontwikkeling van de helices; kleine of vergroeide oorlellen; grote, kleine of afstaande oren) Hoog of gotisch gehemelte Gespleten tong Afwijkingen van de beet Strepen van de tong Verstoorde groei van tanden en hun afwijkingen Afwijkend septum
Torso	Deformatie van de borstkas (trechtervormig, kielvormig, afname van de voor-achterwaartse grootte) Scoliose als gevolg van dysplasie van het ligamentaire apparaat Thoracale lordose
Gezicht	Wijd uit elkaar staande of dicht bij elkaar staande ogen Korte of smalle ooglidspleten Oogpathologie (lensluxaties, keratoconus, anisocorie, blauwe sclera, colobomen) Schuine kin Kleine of grote mond
Handen	Gewrichtshypermobiliteit (hyperextensie, positief duimsymptoom) Lange vingers, positieve duimsymptomen Verdikking van de nagelkootjes, syn-, polydactylie, verminderde nagelgroei Korte of kromme pinkjes De vierde vinger is korter dan de tweede.
Benen	Toegenomen voetlengte, platvoeten Gewrichtshypermobiliteit (hyperextensie van de kniegewrichten, flexie van de voet > 45') Spataderen, veneuze klepinsufficiëntie Gewoonlijke ontwrichtingen en subluxaties van gewrichten Sandaalvormige opening X- en O-vormige kromming van de benen

Let op. Elk fenotype wordt beoordeeld met 0 tot 3 punten, afhankelijk van de ernst ervan (0 - geen fenotype; 1 - gering; 2 - gemiddeld; 3 - significante ernst van het fenotypische kenmerk). Kinderen met een score boven de 30 hebben een diagnostisch significant complex van CTD-symptomen. Bij de berekening worden alleen de punten beoordeeld die tijdens een objectief onderzoek zijn behaald. Een score boven de 50 laat ons toe om te denken aan gedifferentieerde CTD.

De meest voorkomende klachten betroffen hart- en vaatziekten en vegetatieve klachten. De ziektesymptomen werden gedomineerd door hoofdpijn (28,6%), terugkerende bronchiale obstructie (19,3%), hoesten (19,3%), moeite met ademhalen door de neus (17,6%), buikpijn (16,8%), huiduitslag (12,6%), gewrichtspijn (10,9%), toegenomen vermoeidheid (10,9%) en koorts (10,1%).

In de structuur van de belangrijkste diagnoses wordt de aandacht gevestigd op de hoge frequentie van allergische aandoeningen, geïdentificeerd bij 25,2% van de kinderen (de meerderheid was bronchiale astma - 18,5% van de groep); de tweede meest voorkomende was neurocirculatoire disfunctie - 20,2%. Op de derde plaats stonden aandoeningen van het bewegingsapparaat en bindweefsel, geïdentificeerd bij 15,1% (CTD vormde 10,9% van de groep). Ziekten van het spijsverteringsstelsel werden vastgesteld bij 10,1% van de kinderen. Alle kinderen hadden gelijktijdige diagnoses, de overgrote meerderheid - meer dan één. Ziekten van het bewegingsapparaat en bindweefsel kwamen voor bij 37,0%, NCD werd gediagnosticeerd bij 19,3%, infectieziekten van de luchtwegen - bij 27,7%, allergisch - bij 23,5%, gastro-intestinale aandoeningen - bij 20,2%, zenuwstelsel - bij 16,8%.

ECG-kenmerken werden gedetecteerd bij 99,1% (gemiddeld 2,2 ECG-verschijnselen per kind). Stofwisselingsstoornissen - bij 61,8%, rVica-bundeltakblok - bij 39,1%, sinusaritmie - bij 30,1%, ectopisch ritme - bij 27,3%, elektrische positieverschuiving - bij 25,5%, vroeg ventriculair repolarisatiesyndroom - bij 24,5%, elektrische asverschuiving naar rechts - bij 20,0%. Kleine hartafwijkingen werden gedetecteerd bij echocardiografie bij 98,7% (gemiddeld 1,8 per kind). De meest voorkomende afwijkingen waren de aanwezigheid van akkoorden in de linker ventrikelholte (60,0%), mitralisklepprolaps graad I (41,9%), tricuspidalisklepprolaps graad I (26,7%), pulmonalisklepprolaps (10,7%) en verwijding van de sinussen van Valsalva (10,7%), wat de populatiefrequentie van bevindingen bij echocardiografie aanzienlijk overschrijdt.

Echografisch onderzoek van het maag-darmkanaal toonde veranderingen aan bij 37,7% (gemiddeld 0,72 bevindingen per patiënt). Deformatie van de galblaas - bij 29,0%, accessoire lobben van de milt - bij 3,5%, verhoogde echogeniciteit van de pancreas en galblaaswand, dyskinesie, hypotensie van de galblaas - respectievelijk bij 1,76%, andere veranderingen - bij 7,9%. Echografisch onderzoek van de nieren diagnosticeerde aandoeningen bij 23,5% van de kinderen (gemiddeld 0,59 bevindingen). Hypermobiliteit van de nieren werd vastgesteld bij 6,1%, pyelectasis bij 5,2%. Verdubbeling van het nierbekken en nierkelksysteem en nefroptose - bij 3,5% elk, hydronefrose - bij 2,6%, andere veranderingen - bij 7%.

Bij neurosonografie werden afwijkingen vastgesteld bij 39,5% (0,48 per onderzochte persoon): bilaterale verwijding van de laterale ventrikels - bij 19,8%, hun asymmetrie - bij 13,6%, unilaterale verwijding - bij 6,2%, andere veranderingen - bij 8,6%. Radiografie en echografie lieten een hoge frequentie van afwijkingen in de cervicale wervelkolom zien (81,4%, gemiddeld 1,63 per onderzochte persoon): instabiliteit werd vastgesteld bij 46,8%, cervicale scoliose - bij 44,1%, craniale subluxatie van C, C2 bij 22,0%, hypoplasie van C1 - bij 18,6%, Kimmerle-anomalie - bij 15,3%, andere veranderingen - bij 17,0% van de kinderen. Echografie-dopplerografie van de hoofdvaten van het hoofd toonde afwijkingen aan bij 76,9% (1,6 bevindingen per onderzochte persoon). Asymmetrie in de bloedstroom in de wervelslagaders werd vastgesteld bij 50,8%, in de inwendige halsslagaders bij 32,3%, in de gemeenschappelijke halsslagaders bij 16,9%, uitstroomasymmetrie in de halsaders bij 33,8% en andere afwijkingen bij 23,1%. Bij het registreren van de bloedplaatjesaggregatiefunctie werden bij 73,9% van de kinderen afwijkingen vastgesteld; de gemiddelde waarden voor de groep lagen onder de referentiewaarden.

De onderzoeksresultaten kunnen dus worden gekarakteriseerd als aandoeningen van meerdere orgaansystemen, meestal van het cardiovasculaire, zenuwstelsel en bewegingsapparaat. Naast het complex van fenotypische tekenen van CTD vertoonde elk kind tekenen van verschillende aandoeningen van organen en systemen: ECG-veranderingen, kleine hartafwijkingen, veranderingen in de cervicale wervelkolom en asymmetrie van de bloedstroom, structurele kenmerken van inwendige organen, verlaagde BMD. Gemiddeld heeft een kind meer dan 8 van deze of die kenmerken (4 - van het hart; 1,3 - van de buikorganen; 3,2 - van de cervicale wervels en bloedvaten). Sommige hiervan kunnen worden geclassificeerd als functioneel (ECG-veranderingen, aanwezigheid van asymmetrie van de bloedstroom op echodoppler, instabiliteit van de cervicale wervelkolom, vervormingen van de galblaas), andere zijn morfologisch van aard (hypoplasie en subluxatie van de cervicale wervels, kleine hartafwijkingen, verlaagde BMD).

Een afname van de botdichtheid (BMD) kan belangrijk zijn bij de ontwikkeling van vroege osteochondrose, scoliose en cervicale vaataandoeningen. UCTD speelt een belangrijke etiologische rol bij het ontstaan van neurocirculatoire disfunctie bij kinderen. De initiële achtergrond voor de ontwikkeling ervan is de zwakte van de subendotheliale laag van bloedvaten, ontwikkelingsafwijkingen en verzwakking van het ligamentaire apparaat van de wervels. Als gevolg hiervan komen bloedingen en letsels aan de cervicale wervelkolom vaak voor tijdens de bevalling. Botremodellering en botvormingsprocessen worden voor 75-85% genetisch bepaald. Dringende pogingen om de lawine aan botbreuken op oudere leeftijd (waarvan twee derde op deze leeftijd wervel- en femorale fracturen zijn) te verminderen, zouden in de adolescentie moeten beginnen en gericht moeten zijn op het voorkomen van late osteoporose.