Snel tumorverval syndroom

Het snelle tumorlysissyndroom (RTLS), of tumorlysissyndroom (TLS), treedt op wanneer een grote hoeveelheid tumorcellen snel afsterft.

Oorzaken van het snelle tumorlysissyndroom

Meestal wordt SBRO waargenomen aan het begin van de cytostatische therapie bij patiënten:

• met acute en chronische lymfatische leukemie en lymfomen (Burkitt-lymfoom),
• bij andere tumoren die gevoelig zijn voor chemotherapeutische, biotherapeutische en radiotherapeutische behandeling,
• Soms ontwikkelt zich spontaan het snelle tumorlysissyndroom, zelfs vóór de start van de antitumorbehandeling (Burkitt-lymfoom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Het mechanisme van de ontwikkeling van tumorlysissyndroom

Ernstige stofwisselingsstoornissen ontstaan door de vernietiging van het celmembraan van tumorcellen en door de opname van intracellulaire elektrolyten (kalium, fosfaten) en stofwisselingsproducten (vooral purinemetabolisme - urinezuur) in de microcirculatie in een tempo dat hun plasmaklaring aanzienlijk overschrijdt.

Symptomen van het snelle tumorlysissyndroom

Symptomen van SBRO variëren:

• Korte tonische stuiptrekkingen en slaperigheid veroorzaakt door hyperfosfatemie en secundaire hypocalciëmie.
• 'Subklinische' aritmieën.
• ARF gaat gepaard met hyperurikemie (urinezuur- of uraatnefropathie) en/of hyperfosfatemie (fosfaatnefropathie). In beide gevallen worden primair de niertubuli aangetast. Het risico op het ontwikkelen van ARF is verhoogd bij patiënten met een eerdere nierfunctiestoornis (nefrotoxische chemotherapie, chronische nierinsufficiëntie van welke oorzaak dan ook) en/of metabole acidose en dehydratie die niet vóór de start van de chemotherapie zijn gecorrigeerd.
• Ernstige ademhalingsinsufficiëntie.
• Hartstilstand als gevolg van fatale hartritmestoornissen of hyperkaliëmie.

Behandeling van het snelle tumorlysissyndroom

De behandeling van SBRO bestaat uit krachtige hydratatie en correctie van elektrolytstoornissen. Hiervoor worden aluminiumhydroxide, diuretica, HF en andere behandelmethoden gebruikt.

• Aluminiumhydroxide wordt intern gebruikt om fosfaten te binden.
• Conservatieve behandeling van hyperkaliëmie bestaat uit het handhaven van een hoge diurese, hydratatie en correctie van niet-gas-acidose.
• Correctie van hypocalciëmie (secundair aan hyperfosfatemie) wordt alleen uitgevoerd wanneer de symptomen zich voordoen en met de grootste voorzichtigheid. Dit vanwege het hoge risico op de vorming van onoplosbaar calciumfosfaat en verkalking van de weke delen bij een calciumfosfaatgehalte van meer dan 4,25 ^mmol² / ^l².
• Effectieve en relatief snelle correctie van stofwisselingsstoornissen is mogelijk met niervervangende therapie (RRT) met behulp van standaard dialyse- en substitutievoorschriften. Het doel van RRT is het elimineren van fosfaten en urinezuur. De procedure vereist een passend filter en een passende duur. Absolute indicaties voor spoed-RRT (of RRT) zijn hyperurikemie (urinezuurspiegel boven 10 mg/dl), hyperkaliëmie (serumkalium boven 6,5 mmol/l), hyperfosfatemie en ernstig nierfalen. ARF als gevolg van uraatnefropathie is reversibel bij RRT.

Hoe voorkom je het snelle tumorlysissyndroom?

Preventie van het snelle tumorlysissyndroom is goed ontwikkeld en niet arbeidsintensief. Het doel is om nierfalen te voorkomen (vermindering van de urinezuurproductie, niet-renale fosfaatbinding) en de renale uitscheiding van kalium, fosfaten en uraten te verhogen. Preventieve maatregelen zijn noodzakelijk voor patiënten met een grote hoeveelheid tumorweefsel en voorspelde snelle cytolyse. Plasmabiochemische markers van snelle cytolyse (kalium, fosfaten, calcium, urinezuur, lactaatdehydrogenase) bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van RTS dienen bij voorkeur 2-3 keer per dag te worden onderzocht gedurende ten minste 2 dagen na aanvang van de cytostatische therapie. Voor de preventie van het snelle tumorlysissyndroom zijn intraveneuze toediening van isotone oplossingen en natriumcarbonaat, inname van diuretica, allopurinol en rasburicase geïndiceerd.

Hydratatie met isotone of hypotone vloeistoffen (0,9% natriumchloride-oplossing, Ringeroplossing) in een dagelijkse hoeveelheid van 3000 ml/m² ⁽ 200-250 ml/u) begint enkele uren vóór de toediening van cytostatica. Doorgaans neemt de diurese toe als reactie op de water-zoutbelasting, en na 2-4 uur is de diuresesnelheid gelijk aan de infusiesnelheid.

Bij ernstige vochtretentie worden lage doseringen lisdiuretica (furosemide) of acetazolamide (diacarb) gebruikt in een dosering van 5 mg/kg per dag.

De ontwikkeling van uraatnefropathie kan worden voorkomen door een alkalische urinereactie (pH>7) te handhaven met intraveneus natriumbicarbonaat (meestal in een dosis van 100-150 mEq per liter infuusvloeistof). Een alkalische urinereactie bevordert echter de vorming van een onoplosbaar zout (calciumfosfaat) in de tubuli. Daarom dient de toediening van natriumbicarbonaat na aanvang van de chemotherapie te worden beperkt tot gevallen van gedecompenseerde niet-gasacidose.

Allopurinol remt het enzym xanthine-oxidase en voorkomt de omzetting van xanthine in urinezuur. Het geneesmiddel wordt voorgeschreven vóór de start van de cytostaticatherapie (indien mogelijk 1-2 dagen ervoor) en allopurinol dient na de chemotherapie te worden voortgezet totdat de urinezuurspiegel is genormaliseerd (500 mg/m² ^per dag 1-2 dagen vóór en gedurende de eerste 3 dagen van de chemotherapie, en 200 mg/m² ^per dag in de daaropvolgende dagen). In zeldzame gevallen (bij nierfalen) wordt het gebruik van allopurinol bemoeilijkt door de ontwikkeling van hyperxanthinurie en xanthine-nefropathie. Xanthine is driemaal minder oplosbaar dan urinezuur en slaat zelfs neer bij een alkalische urinereactie.

Een nieuw medicijn, rasburicase (gemodificeerde recombinante uricase), wordt als veelbelovend beschouwd voor de preventie van uraatnefropathie bij RTS. Intraveneuze toediening van het medicijn leidt tot een snelle omzetting van urinezuur in veel beter oplosbare allantoïne, dat via de urine wordt uitgescheiden. Aangenomen wordt dat rasburicase de oplossing van urinezuurkristallen en de genezing van reeds ontwikkeld nierfalen bij RTS bevordert; de resultaten van de relevante studies zijn nog niet gepubliceerd.