Het poortaderstelsel

De poortader (van de lever) (v. portae hepatis) neemt een bijzondere plaats in onder de aderen die bloed uit de inwendige organen verzamelen. Het is niet alleen de grootste viscerale ader (lengte 5-6 cm, diameter 11-18 mm), maar ook de afferente veneuze verbinding van het zogenaamde poortadersysteem van de lever. De poortader van de lever bevindt zich in de dikte van het ligamentum hepatoduodenale achter de leverslagader en de ductus choledochus, samen met zenuwen, lymfeklieren en bloedvaten. Hij wordt gevormd door de aderen van de ongepaarde organen in de buikholte: de maag, dunne en dikke darm, milt en pancreas. Vanuit deze organen stroomt veneus bloed via de poortader naar de lever, en van daaruit via de leveraderen naar de vena cava inferior. De belangrijkste zijtakken van de poortader zijn de bovenste mesenteriale en miltader, evenals de onderste mesenteriale ader, die achter de pancreaskop met elkaar samenkomen. De poortader, die de porta hepatis binnenkomt, splitst zich in een grotere rechtertak (r. dexter) en een linkertak (r. sinister). Elk van de takken van de poortader splitst zich op zijn beurt eerst in segmentale takken en vervolgens in takken met steeds kleinere diameters, die overgaan in de interlobulaire aderen. Binnen de lobben geven deze aderen brede haarvaten af - de zogenaamde sinusoïdale vaten - die uitmonden in de centrale ader. De sublobulaire aderen die uit elke lobule ontspringen, smelten samen tot drie of vier leveraderen. Zo passeert het bloed dat via de leveraderen de onderste holle ader instroomt, onderweg twee capillaire netwerken. Eén capillair netwerk bevindt zich in de wanden van het spijsverteringskanaal, waar de zijtakken van de poortader ontspringen. Een ander capillair netwerk wordt gevormd in het leverparenchym vanuit de haarvaten van de leverlobjes.

Voordat de poortader de porta hepatis (in de dikte van het ligamentum hepatoduodenale) binnenkomt, ontvangt deze de vena cystica (v. cystica) van de galblaas, de rechter- en linkermaagader (vv. gastricae dextra et sinistra) en de vena prepylorica (v. prepylorica), die bloed van de corresponderende delen van de maag voorzien. De linkermaagader is verbonden met de slokdarmaderen – zijtakken van de vena azygos vanuit het vena cava superior-systeem. In de dikte van het ligamentum ronde van de lever volgen de para-umbilicales (vv. paraumbilicales) de lever. Ze beginnen in de voorste buikwand, ter hoogte van de navel, waar ze verbonden zijn met de bovenste epigastrische aderen - zijtakken van de inwendige thoracale aderen (vanuit het bovenste holle ader-systeem) en met de oppervlakkige en onderste epigastrische aderen - zijtakken van de onderste dijbeen- en darmbeenaderen - van het onderste holle ader-systeem.

Zijrivieren van de poortader

1. De vena mesenterica superior (v. mesentenca superior) loopt aan de wortel van het mesenterium van de dunne darm, rechts van de gelijknamige slagader. De zijrivieren zijn de aderen van het jejunum en ileum (vv. jejunales et ileales), de pancreasaderen (w. pancreaticael), de pancreaticoduodenale aderen (vv. panсreaticoduodenales), de ileocolische ader (v. ileocolica), de rechter gastro-epiploïsche ader (v. gasstroomenialis dextra), de rechter en middelste colica-aderen (vv. colicae media et dextra), en de ader van de appendix (v. appendicuiaris). De hierboven genoemde aderen brengen bloed naar de vena mesenterica superior vanuit de wanden van het jejunum en ileum en de appendix, het opstijgende colon en het transversale colon, vanuit de maag, de twaalfvingerige darm en de pancreas, en het omentum majus.
2. De miltader (v. splenica) bevindt zich langs de bovenrand van de pancreas, onder de miltslagader. Deze ader loopt van links naar rechts en kruist de aorta aan de voorkant. Achter de pancreaskop versmelt hij met de vena mesenterica superior. De zijtakken van de miltader zijn de pancreasaders (vv. pancieaticae), de korte maagaders (vv. gastricae breves) en de linker gastro-epiploïsche ader (v. gastroomentalis sinistra). Deze laatste anastomoseert langs de grote kromming van de maag met de gelijknamige rechterader. De miltader verzamelt bloed uit de milt, een deel van de maag, de pancreas en het omentum majus.
3. De vena mesenterica inferior (v. mesenterica inferior) wordt gevormd door de samensmelting van de vena rectum superior (v. rectalis superior), de vena colica links (v. colica sinistra) en de vena sigmoidalis (v. sigmoideae). De vena mesenterica inferior, gelegen naast de arteria colica links, loopt omhoog, passeert achter de pancreas en mondt uit in de vena milt (soms in de vena mesenterica superior). De vena mesenterica inferior verzamelt bloed uit de wanden van het bovenste deel van het rectum, het sigmoïd en het colon descendens.

Bij mannen bedraagt de bloedstroom door de poortader ongeveer 1000-1200 ml/min.

Portaal bloedzuurstofgehalte

Het zuurstofgehalte in arterieel en portaal bloed verschilt op een lege maag slechts 0,4-3,3 vol.% (gemiddeld 1,9 vol.%). Elke minuut komt er 40 ml zuurstof via de poortader de lever binnen, wat 72% is van alle zuurstof die de lever binnenkomt.

Na het eten neemt de zuurstofopname door de darmen toe en wordt het verschil in zuurstofgehalte tussen arterieel en poortaderbloed groter.

Bloedstroom in de poortader

De verdeling van de portale bloedstroom in de lever is variabel: de bloedstroom naar de linker- of rechterkwab van de lever kan overheersen. Bij mensen is bloedstroom van het ene lobaire vertakkingssysteem naar het andere mogelijk. De portale bloedstroom lijkt laminair in plaats van turbulent te zijn.

Bij mensen bedraagt de druk in de poortader normaal gesproken ongeveer 7 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Collaterale circulatie

Wanneer de uitstroom door de poortader verstoord is, ongeacht of dit door een intra- of extrahepatische obstructie wordt veroorzaakt, stroomt het poortaderbloed via de veneuze collateralen de centrale aderen in, die vervolgens aanzienlijk uitzetten.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Intrahepatische obstructie (cirrose)

Normaal gesproken kan al het poortaderbloed door de leveraders stromen; bij levercirrose stroomt slechts 13% uit. De rest van het bloed stroomt via collateralen, die in vier hoofdgroepen kunnen worden samengevoegd.

• Groep I: collateralen die door het overgangsgebied van het beschermende epitheel naar het absorberende epitheel gaan
  • A. In het cardiale deel van de maag bevinden zich anastomosen tussen de linker, achterste en korte aderen van de maag, die behoren tot het poortadersysteem, en de intercostale, phrenisch-oesofageale en hemiazygotische aderen, die behoren tot het vena cava inferior-systeem. Herverdeling van het uitstromende bloed naar deze aderen leidt tot spataderen in de submucosale laag van de onderste slokdarm en de fundus van de maag.
  • B. In het anale gebied zijn er anastomosen tussen de bovenste hemorroïdale ader, die tot het poortadersysteem behoort, en de middelste en onderste hemorroïdale aders, die tot het onderste holle adersysteem behoren. Herverdeling van veneus bloed naar deze aders leidt tot spataderen in het rectum.
• Groep II: aderen die door het ligamentum falciforme lopen en verbonden zijn met de navelstrengaderen, die een rudiment vormen van het navelstrengbloedsomloopstelsel van de foetus.
• Groep III: collateralen die door de ligamenten of plooien van het peritoneum lopen, gevormd tijdens de overgang van de buikorganen naar de buikwand of retroperitoneale weefsels. Deze collateralen lopen van de lever naar het middenrif, in het milt-nierligament en in het omentum. Ze omvatten ook de lumbale aderen, aderen die zijn ontstaan in littekens na eerdere operaties, evenals collateralen die zich rond een entero- of colostoma vormen.
• Groep IV: aderen die het bloed uit de poortader naar de linker nierader herverdelen. De bloedstroom door deze collateralen vindt zowel rechtstreeks van de miltader naar de nierader plaats, als via de diafragmatische, pancreas-, maagader of de ader van de linker bijnier.

Hierdoor stroomt bloed uit de gastro-oesofageale en andere collaterale bloedvaten de vena cava superior binnen via de vena azygos of vena hemiazygos. Een kleine hoeveelheid bloed stroomt de vena cava inferior binnen, en bloed uit de rechter lobaire tak van de poortader kan hierin stromen na de vorming van een intrahepatische shunt. De ontwikkeling van collaterale bloedvaten naar de longaderen is beschreven.

Extrahepatische obstructie

Bij extrahepatische obstructie van de poortader worden extra collateralen gevormd, waardoor bloed de plaats van de obstructie omzeilt om de lever te bereiken. Deze collateralen komen de poortader binnen via de porta hepatis, distaal van de plaats van de obstructie. Deze collateralen omvatten de venen van de porta hepatis; venen die de poortader en de leverslagaders begeleiden; venen die door de ligamenten lopen die de lever ondersteunen; en de diafragmatische en omentale venen. Collateralen die verbonden zijn met de lumbale venen kunnen zeer groot zijn.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]