Terugkerende blaasontsteking bij vrouwen - Oorzaken en pathogenese

Meer dan 95% van de ongecompliceerde urineweginfecties wordt veroorzaakt door één enkel micro-organisme. De meest voorkomende pathogenen zijn gramnegatieve enterobacteriën, meestal Escherichia coli (70-95% van de gevallen). De op één na meest gedetecteerde pathogeen is Staphylococcus saprophyticus (5-20% van alle ongecompliceerde urineweginfecties), die iets vaker wordt geïsoleerd bij jonge vrouwen. Veel minder vaak voorkomende oorzaken van recidiverende cystitis bij vrouwen zijn Klebsiella spp. of Proteus mirabilis. In 1-2% van de gevallen zijn de verwekkers van ongecompliceerde urineweginfecties grampositieve micro-organismen (groep B en D streptokokken). Mycobacterium tuberculosis en, zelden, bleek treponema kunnen cystitis veroorzaken. In 0,4-30% van de gevallen wordt echter geen pathogene microflora in de urine van patiënten aangetroffen. Urogenitale infecties (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) spelen ongetwijfeld een rol in de etiologie van urethritis en cystitis bij vrouwen. Er is wetenschappelijk bewijs dat bijvoorbeeld U. urealiticum zijn eigenschappen in de regel ontwikkelt in combinatie met andere pathogene (opportunistische) micro-organismen, en dat de ontwikkeling van het ontstekingsproces afhangt van de massaliteit van de verspreiding. In dit verband zijn gegevens die wijzen op kolonisatie van de urogenitale organen door U. urealiticum bij ongeveer 80% van de gezonde vrouwen in de seksueel actieve leeftijd, wat in sommige gevallen blijkbaar pathogene eigenschappen kan ontwikkelen, van groot belang. Ureaplasma-infecties fungeren als een soort geleider die de besmetting van de urogenitale organen met opportunistische micro-organismen (endogeen en exogeen) en de ontwikkeling van de eigenschappen van laatstgenoemde vergemakkelijkt.

Ongecompliceerde urineweginfecties worden gekenmerkt door recidief, wat in 90% van de gevallen gepaard gaat met herinfectie. Het is vastgesteld dat 50% van de vrouwen na een blaasontsteking binnen een jaar een recidief ontwikkelt, 27% van de jonge vrouwen binnen 6 maanden een recidief heeft en 50% van de patiënten vaker dan drie keer per jaar een recidief heeft. Deze hoge recidieffrequentie kan worden verklaard door de volgende factoren:

• anatomische en fysiologische kenmerken van het vrouwelijk lichaam - een korte en brede urethra, nabijheid van natuurlijke infectiehaarden (rectum, vagina);
• frequente gelijktijdige gynaecologische ziekten, ontstekingsprocessen in de vagina, hormonale stoornissen die leiden tot vaginale dysbiose en de proliferatie van pathogene microflora daarin;
• genetische aanleg;
• het vermogen van gramnegatieve micro-organismen die een infectieus proces in de urethra en de blaas veroorzaken om zich met behulp van fimbriae en villi aan epitheelcellen te hechten;
• de frequentie van geslachtsgemeenschap en de kenmerken van de gebruikte anticonceptiemiddelen.

De meest complete classificatie van cystitis wordt beschouwd als die van AV Lyulko, waarbij rekening wordt gehouden met de etiologie en pathogenese, de prevalentie van het ontstekingsproces, het klinische beeld van de ziekte en morfologische veranderingen in de blaaswand.

Volgens de eigenaardigheden van de pathogenese van recidiverende cystitis bij vrouwen:

• primair:
• secundair.
• chemisch;
• thermisch;
• giftig;
• medicijn;
• neurogeen;
• straling;
• involutief;
• postoperatief;
• parasitair:
• viraal.

Stroomafwaarts:

• pittig;
• chronisch (latent, recidiverend).

Volgens de prevalentie van het ontstekingsproces:

• diffuus:
• focaal (cervicaal, trigonitis).

Afhankelijk van de aard en de diepte van de morfologische veranderingen:

• Pittig:
  • catarraal;
  • bloederig;
  • granulatie:
  • fibrineus:
  • ulceratief;
  • gangreneus;
  • slijmachtig.
• Chronisch:
  • catarraal;
  • ulceratief;
  • polypisch;
  • cystisch;
  • korstvorming;
  • necrotisch.

De volgende classificatie van chronische blaasontsteking wordt voorgesteld.

• Chronische latente cystitis:
  • chronische latente cystitis met een stabiel latent beloop (afwezigheid van klachten, laboratorium- en bacteriologische gegevens, het ontstekingsproces wordt alleen endoscopisch vastgesteld);
  • chronische latente blaasontsteking met zeldzame exacerbaties (activering van de ontsteking van het acute type, niet meer dan eenmaal per jaar);
  • latente chronische blaasontsteking met frequente exacerbaties (twee keer per jaar of meer, zoals acute of subacute blaasontsteking).
• Chronische cystitis (aanhoudend) op zichzelf - positieve laboratorium- en endoscopische gegevens, aanhoudende symptomen bij afwezigheid van een schending van de reservoirfunctie van de blaas.
• Interstitiële cystitis (IC) is een aanhoudend pijnsyndroom met uitgesproken klinische verschijnselen, soms met een afname van de reservoirfunctie van de blaas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Interstitiële cystitis

Interstitiële cystitis is een onafhankelijke nosologische vorm die een aparte beschouwing vereist.

Eén van de verklaringen voor de frequentere blaasontsteking en de ontwikkeling van blaasontsteking bij vrouwen is de eigenaardigheid van hun urineren: de roterende hydrodynamica van de urine op het moment dat de blaas wordt geleegd, kan gepaard gaan met een blaasontsteking (urethrovesicale reflux).

Volgens Russische onderzoekers vertoont tot 59% van de vrouwen die lijden aan chronische, niet-specifieke ontsteking van de onderste urinewegen tekenen van infravesicale obstructie. In de meeste gevallen bevindt de obstructiezone zich in de blaashals en het proximale deel van de urethra. Er zijn studies die de rol aantonen van fibro-epitheliale poliepen die IVO veroorzaken, wat leidt tot secundaire blaasdivertikels, ureterohydronefrose en chronische pyelonefritis bij vrouwen met langdurige cystitis. Chlamydia en mycoplasma kunnen acute en chronische vormen van cystitis veroorzaken, gepaard gaande met proliferatieve veranderingen in het slijmvlies. Het experiment toonde aan dat de introductie van U. urealiticum in de blaas van ratten de ontwikkeling van een ontstekingsproces veroorzaakt, gepaard gaande met de vorming van struvietblaasstenen en schade aan het slijmvlies, voornamelijk van hyperplastische aard. Bovendien is de rol van urogenitale infecties in de etiologie van recidiverende cystitis en niet-obstructieve pyelonefritis bij vrouwen experimenteel en klinisch bewezen. Volgens sommige gegevens werden urogenitale infecties met behulp van de PCR-methode vastgesteld bij 83% van de patiënten met pyelonefritis en bij 72% van de patiënten met recidiverende cystitis. Het concept van een opstijgende blaasontsteking bij vrouwen wordt bevestigd door talrijke buitenlandse en binnenlandse onderzoekers.

Aantasting van de barrière-eigenschappen van het slijmvlies van de geslachtsorganen, veroorzaakt door diverse oorzaken, zoals de aanwezigheid van urogenitale infecties en gelijktijdige gynaecologische aandoeningen, leidt tot bacteriële kolonisatie van deze zones en creëert omstandigheden voor de vorming van een infectiereservoir bij de uitwendige opening van de urethra, en vaak ook in het distale gedeelte ervan. Gezien de aanwezigheid van gelijktijdige infectieziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen, kan men ervan uitgaan dat de resistentiefactoren tegen infecties waarschijnlijk decompenseren en dat er omstandigheden ontstaan voor de invasie van micro-organismen, waaronder U. urealiticum, in de blaas.

Bacteriële invasie in de blaas wordt niet beschouwd als de belangrijkste voorwaarde voor de ontwikkeling van het ontstekingsproces, en dit wordt bevestigd door klinische en experimentele studies. De blaas bij vrouwen kent een aanzienlijke resistentie, wat te danken is aan een aantal antibacteriële mechanismen die constant en effectief actief zijn bij gezonde vrouwen. Het urotheel produceert en scheidt een mucopolysaccharidesubstantie af op het oppervlak, die het celoppervlak bedekt en een beschermende laag vormt die werkt als een anti-adhesiefactor. De vorming van deze laag is een hormoonafhankelijk proces: oestrogenen beïnvloeden de synthese ervan, progesteron beïnvloedt de secretie door epitheelcellen. Normaal gesproken heeft urine een bacteriostatisch effect, wat te danken is aan een lage pH-waarde, een hoge concentratie ureum en osmolariteit. Daarnaast kan urine specifieke of niet-specifieke remmers van bacteriële groei bevatten: IgA, G en sIgA.

Bacteriële hechting aan uro-epitheliale cellen is echter een van de belangrijkste pathogene factoren bij het ontstaan van urineweginfecties. Dit gebeurt op twee manieren:

• coëxistentie met de gastheercel door een verenigde glycocalyx (persistentie);
• beschadiging van de glycocalyx en contact met het celmembraan.

Adhesine micro-organismen worden meestal niet gedetecteerd, omdat ze geen kolonies vormen op voedingsmedia. Daarom wordt hun deelname aan de ontwikkeling van recidiverende infecties onderschat. Uropathogene stammen van E. coli bevatten eiwitstructuren (adhesines, pilines) die verantwoordelijk zijn voor het adhesieve vermogen van bacteriën. Micro-organismen binden zich aan elkaar via fimbriae en dragen genetisch materiaal over - plasmiden, waarmee alle virulentiefactoren worden getransporteerd. Uropathogene stammen van E. coli verschillen in adhesines (fimbriaal en niet-fimbriaal). Verschillende soorten adhesines (P, S, AFA) zijn tropisch ten opzichte van verschillende soorten epitheel. Stammen van E. coli - dragers van adhesine P - groeien stevig samen met het overgangsepitheel en plaveiselepitheel van de urethra en vertonen tropisme ten opzichte van het nierparenchym. Eén stam van uropathogene E. coli kan genetisch verschillende adhesines synthetiseren. De diversiteit aan beschermende eigenschappen van bacteriën bepaalt de kans op persistentie van micro-organismen in het menselijke urogenitale stelsel. Genetische factoren van het macro-organisme bepalen de aanleg voor recidiverende urineweginfecties en de aanwezigheid van specifieke receptoren voor verschillende micro-organismen op de slijmvliezen.

Bij vrouwen met "vaginalisatie van de urethra" tijdens geslachtsgemeenschap kan de epitheellaag van de urethra beschadigd raken, wat de omstandigheden schept voor kolonisatie door intestinale en vaginale microflora. Om afwijkingen in de locatie van de uitwendige opening van de urethra uit te sluiten, dient de patiënte door een gynaecoloog te worden onderzocht. Het klinisch onderzoek omvat ook een beoordeling van de toestand van het slijmvlies van de vestibule van de vagina, de uitwendige opening van de urethra en het bepalen van de topografie ervan met de O'Donnel-test (de wijsvinger en middelvinger van de hand, ingebracht in de introïtus, worden lateraal gespreid en oefenen gelijktijdig druk uit op de achterwand van de vagina). Tegelijkertijd wordt de stijfheid van de restanten van de hymenale ring, die intravaginale verplaatsing van de urethra tijdens geslachtsgemeenschap veroorzaakt, en de uitzetting ervan (een factor bij de constante infectie van de onderste urinewegen, die bijdraagt aan de ontwikkeling en frequente terugkeer van chronische cystitis), beoordeeld. De toestand van de urethra en para-urethrale weefsels wordt beoordeeld door middel van palpatie.

In 15% van de gevallen kan vaginitis de oorzaak zijn van pijn bij het frequent urineren.

Onredelijkheid en irrationaliteit van antibacteriële therapie zijn factoren die leiden tot een chronisch verloop van het proces en verstoringen van immuunregulerende mechanismen. Herhaald voorschrijven van antibiotica van dezelfde groep leidt tot de vorming van resistente stammen.

Vaak gaat blaasontsteking gepaard met katheterisatie van de urineblaas na chirurgische ingrepen. Bijzondere aandacht is vereist voor het gevaar van te frequente ingrepen zonder voldoende indicatie. Intravesicale manipulaties (bijvoorbeeld het afnemen van urine met een katheter voor bacteriologisch onderzoek) kunnen ook leiden tot de ontwikkeling van chronische, moeilijk te behandelen blaasontsteking, veroorzaakt door polymicrobiële ziekenhuismicroflora.

Chronische blaasontsteking kan optreden tegen de achtergrond van blaastumoren, centrale parese, vernauwingen van de urethra, tuberculose en vroegere verwondingen.

Bij chronische blaasontsteking zijn meestal alle drie de lagen van de blaaswand betrokken bij het pathologische proces, waardoor de blaaswand sterk verdikt. De fysiologische capaciteit van de blaas is aanzienlijk verminderd. Net als bij acute blaasontsteking bevinden de pathologische veranderingen zich in de Lieto-driehoek en de bodem van de blaas, voornamelijk rond de mond en de hals.