Toxoplasmose - Symptomen

Volgens de Internationale Statistische Classificatie van Ziekten en Verwante Gezondheidsproblemen, aangenomen door de WHO in 1995, worden de volgende nosologische vormen van toxoplasmose onderscheiden: toxoplasmatische oculopathie (B.58.0), toxoplasmatische hepatitis (B.58L), toxoplasmatische meningo-encefalitis (B.58.2), pulmonale toxoplasmose (B.58.3), toxoplasmose met schade aan andere organen (B.58.3): toxoplasmatische myocarditis en toxoplasmatische myositis; niet-gespecificeerde toxoplasmose (B.58.9), evenals congenitale toxoplasmose.

Toxoplasmose-oculopathie treedt op als chorioretinitis of granulomateuze uveïtis, cataract. Het kan ook gepaard gaan met schade aan het centrale zenuwstelsel en het hart. Oogschade is chronisch en ontwikkelt zich geleidelijk met recidieven, pigmentdegeneratiehaarden, atrofische haarden op het netvlies en atrofie van de oogzenuwkop, wat leidt tot progressieve achteruitgang van het gezichtsvermogen en blindheid.

Toxoplasmatische hepatitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van het belangrijkste symptoom: een vergrote lever, die pijnlijk kan zijn bij palpatie. Ernstige leverfunctiestoornissen worden echter meestal niet waargenomen. Een vergrote milt wordt ook vaak vastgesteld. Toxoplasmatische hepatitis ontwikkelt zich tijdens een chronische infectie.

Toxoplasmatische meningo-encefalitis heeft niet-specifieke symptomen van toxoplasmose: algemene intoxicatie, hoge temperatuur, ernstige hoofdpijn, verminderd bewustzijn en convulsies. Van groot diagnostisch belang is onderzoek van de cerebrospinale vloeistof, waarin toxoplasma's kunnen worden aangetoond.

Pulmonale toxoplasmose ontwikkelt zich meestal in het acute stadium van de ziekte met een generalisatie van de infectie. Longontsteking is meestal bilateraal, interstitieel en heeft een langdurig beloop. Nadat het acute proces voorbij is, blijven er kleine verspreide verkalkingen in de longen achter.

Toxoplasmatische myocarditis wordt gediagnosticeerd wanneer hartschade het dominante symptoom van de ziekte is. Benadrukt dient echter te worden dat het klinische beeld niet significant verschilt van myocarditis met andere oorzaken.

Toxoplasmatische myositis wordt gekenmerkt door spierpijn. Röntgenonderzoek toont verkalkingen in de spieren.

Afhankelijk van de aard van de infectie worden acute, chronische en latente vormen onderscheiden. Bij de acute vorm van toxoplasmose is, na de prodromale periode (tot 2 weken), waarin zwakte, toegenomen vermoeidheid en spierpijn worden waargenomen, het meest kenmerkende symptoom het verschijnen van vergrote lymfeklieren (in de cervicale, occipitale, submandibulaire en axillaire regio's), en is ook een temperatuurstijging mogelijk. De vorming van verkalkingen, vergroting van de lever en milt, myocarditis en longontsteking, evenals ernstige schade aan het centrale zenuwstelsel (encefalitis, meningo-encefalitis) kunnen worden waargenomen. De incubatietijd bedraagt 3 tot 14 dagen. Behandeling van toxoplasmose in de acute vorm is het meest effectief.

De chronische vorm van de ziekte vertoont meestal geen symptomen van toxoplasmose, maar patiënten kunnen ook klagen over zwakte, snelle vermoeidheid, soms hoofdpijn en subfebriele koorts. Als het centrale zenuwstelsel is aangetast, kunnen encefalitis, meningitis en arachnoïditis ontstaan; als het gezichtsorgaan is aangetast, kunnen chorioretinitis, uveïtis, iridocyclitis en oogzenuwatrofie optreden. Schade aan het bewegingsapparaat, myocarditis, hepatitis en endometritis kunnen ook worden waargenomen.

Chronische verworven toxoplasmose wordt gekenmerkt door een langdurig beloop met periodieke exacerbaties. Toxoplasmose is geen ernstige ziekte, met uitzondering van neurotoxoplasmose. Behandeling van chronische toxoplasmose is raadzaam tijdens periodes van exacerbaties.

Bij de latente vorm verloopt de infectie heimelijk, zonder klinische verschijnselen.

De incubatietijd van toxoplasmose duurt enkele weken tot enkele maanden. Afhankelijk van het infectiemechanisme wordt onderscheid gemaakt tussen verworven en congenitale toxoplasmose.

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen verworven en congenitale toxoplasmose.

Verworven toxoplasmose

Verworven toxoplasmose (tot 99% van alle gevallen van T. gondii-infectie) verloopt zonder symptomen. Het gaat om gezonde mensen, meestal met een lage concentratie antistoffen tegen toxoplasma, die geen medische begeleiding of behandeling nodig hebben. Bij mensen met een normale immuunrespons treedt toxoplasmose in de meeste gevallen latent op. Manifeste toxoplasmose komt voor in acute (tot 0,01% van de geïnfecteerden) en chronische (1-5%) vormen, met een neiging tot recidief en exacerbatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Acute verworven toxoplasmose

Bij mensen met een normale immuunrespons manifesteert de ziekte zich vaak niet klinisch. Een infectie wordt aangegeven door de aanwezigheid van specifieke IgM-antistoffen in het bloed, die in de loop van de tijd toenemen en vervolgens veranderen in IgG. Bij de ontwikkeling van de manifeste vorm van acute verworven toxoplasmose duurt de incubatietijd enkele dagen tot weken. De volgende symptomen van toxoplasmose treden op: koorts, intoxicatiesyndroom, lymfadenopathie, lymfocytose; huiduitslag en diarree komen voor. Schade aan de skeletspieren manifesteert zich door myalgie. Gewrichtspijn komt vaak voor. Hepatosplenisch syndroom en tekenen van schade aan het centrale zenuwstelsel komen tot uiting. Catarrale manifestaties, longontsteking en myocarditis zijn mogelijk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chronische verworven toxoplasmose

Chronische verworven toxoplasmose kan zich primair of als gevolg van een acute vorm van de ziekte ontwikkelen. In manifeste gevallen vertoont chronische toxoplasmose polymorfe symptomen. De ziekte begint geleidelijk, met milde algemene symptomen: hoofdpijn, algemene zwakte, toegenomen vermoeidheid, geheugenverlies, neurose-achtige veranderingen, slaapstoornissen. Een verlengde subfebriele lichaamstemperatuur kan optreden. De meeste patiënten hebben lymfadenopathie, myositis en artralgie. Bij myocardschade melden patiënten symptomen van toxoplasmose zoals: kortademigheid, hartkloppingen en hartpijn. ECG-gegevens wijzen op de ontwikkeling van myocarditis of myocarddystrofie. Interstitiële pneumonie, chronische gastritis, enterocolitis en laesies van de galwegen en het vrouwelijk voortplantingssysteem (menstruatieonregelmatigheden, salpingo-oophoritis, endometritis en onvruchtbaarheid) zijn mogelijk.

Een belangrijke rol bij verworven chronische toxoplasmose wordt gespeeld door schade aan het zenuwstelsel: de hersenen, de hersenvliezen, de hypothalamus en de perifere zenuwen. Meningo-encefalitis, encefalitis, cerebrale arachnoïditis, diencefalische en psychische stoornissen en het convulsiesyndroom worden vastgesteld.

Wanneer de ogen zijn aangetast, zijn pathologische veranderingen in alle oogvliezen mogelijk, evenals beschadigingen van de oogzenuw en de uitwendige spieren van de oogbol. In combinatie met chorioretinitis en andere veranderingen wordt soms keratoscleritis of keratouveïtis opgemerkt.

Bij mensen met immunodeficiëntie (bijv. aids, maligne lymfomen, aandoeningen veroorzaakt door het gebruik van immunosuppressiva) ontwikkelt latente toxoplasmose of een nieuwe infectie zich, net als andere opportunistische infecties, tot een algemeen proces met schade aan de hersenen, de hartspier, de longen en andere weefsels en organen. Activering van latente toxoplasmose bij hiv-geïnfecteerden treedt op wanneer het aantal CD4+-lymfocyten minder is dan 0,1x109 ^cellen per liter bloed. In dit geval ontwikkelt het gedissemineerde proces zich bij 25-50% van de patiënten met specifieke antilichamen. Meestal wordt het centrale zenuwstelsel aangetast - ernstige necrotische encefalitis ontstaat. Cerebrale toxoplasmose wordt vastgesteld bij 3-40% van de aidspatiënten in verschillende landen. Het klinische beeld wordt gedomineerd door symptomen van focale encefalitis, die wijzen op schade aan de hersenhelften, de kleine hersenen of de hersenstam (hemiparese, afasie, desoriëntatie, hemianopsie, convulsiesyndroom en andere veranderingen), vaak gecombineerd met encefalopathie. Extracerebrale lokalisatie van toxoplasmose bij aids wordt in 1,5-2% van de gevallen vastgesteld, meestal in de vorm van oogletsel (50%), dat zich manifesteert als focale necrotiserende chorioretinitis zonder ontstekingsreactie, maar ook andere organen kunnen betrokken zijn (hart, lymfeklieren, beenmerg, lever, pancreas, urogenitaal stelsel, enz.). Longschade treedt op in 2% van de gevallen.

Bij kinderen met een hiv-infectie manifesteert de ziekte zich in een latente vorm. Van de klinische vormen worden cerebrale, oculaire, pulmonale, myocard-, lymfonodulaire en spijsverteringsschade het vaakst vastgesteld.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Congenitale toxoplasmose

Komt alleen voor wanneer een vrouw tijdens de zwangerschap besmet raakt. Bij vrouwen met een hiv-infectie kan de latente infectie die vóór de zwangerschap is ontstaan, opnieuw actief worden. Congenitale toxoplasmose vertoont in 25-30% van de gevallen typische symptomen van toxoplasmose, in andere gevallen latent. Afhankelijk van het tijdstip waarop de moeder tijdens de zwangerschap besmet raakt, kan congenitale toxoplasmose bij het kind zich in verschillende vormen manifesteren.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Acute congenitale toxoplasmose

Acute toxoplasmose ontwikkelt zich bij infectie in de late zwangerschap. Het manifesteert zich als een ernstige, gegeneraliseerde ziekte met ernstige intoxicatie, koorts, huiduitslag, zweren op het slijmvlies van de neuskeelholte, geelzucht, oedeem en hepatosplenomegalie. Toxoplasmatische encefalitis treedt later op. Schade aan de ogen en andere organen wordt vastgesteld. Als een kind in utero aan de acute vorm lijdt, kan het geboren worden met tekenen van chronische congenitale toxoplasmose: met gevolgen van encefalitis in de vorm van hydrocefalie, oligofrenie, convulsiesyndroom en oogschade (tot micro- en anoftalmie). Geleidelijk aan verandert het proces in een secundaire, chronische vorm met restverschijnselen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Chronische congenitale toxoplasmose

Bij chronische congenitale toxoplasmose (restverschijnselen bij kinderen en adolescenten) worden restverschijnselen op het centrale zenuwstelsel en de visuele organen vastgesteld: mentale en fysieke ontwikkelingsachterstanden, hydrocefalie, microcefalie, parese en verlamming, epileptische aanvallen, microftalmie, microcornea, chorioretinitis, oogzenuwatrofie, cataract, scheelzien, nystagmus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Toxoplasmose en zwangerschap

De relevantie van het toxoplasmoseprobleem bepaalt de ernstige gevolgen van een primaire infectie bij vrouwen tijdens de organogenese en in de vroege stadia van de zwangerschap (sterfte van de foetus, misvormingen, enz.). Daarom moeten alle vrouwen die een zwangerschap plannen en zwangere vrouwen (bij voorkeur in de vroege stadia) worden onderzocht op de aanwezigheid van antistoffen tegen toxoplasma in het bloedserum. Het onderzoek is ook noodzakelijk bij symptomen van lymfadenopathie, vermoeidheid en mononucleosis-achtige aandoeningen. Zwangere vrouwen die afkomstig zijn uit regio's met een hoge toxoplasmose-incidentie, of die tijdens de zwangerschap onvoldoende verhit vlees hebben gegeten of contact hebben gehad met besmette katten, worden ook getest.

Laboratoriumdiagnostiek van toxoplasmose in het verleden of het opsporen van een acute infectie veroorzaakt door T. gondii bij een zwangere vrouw wordt uitgevoerd met behulp van serologische methoden. Monitoring van seroconversie gebeurt meestal door bepaling van IgG- of IgM-antigenen tegen toxoplasma in twee tests met een interval van twee tot drie weken. Serologische monitoring tijdens de zwangerschap wordt aanbevolen met tussenpozen van 1 tot 3 maanden.

Als klasse M-immunoglobulinen tegen toxoplasma-antigenen worden aangetroffen bij een zwangere vrouw, wordt een acute infectie vermoed. Een belangrijk diagnostisch punt in dit geval is de aan- of afwezigheid van klinische symptomen van toxoplasmose (aangezien het mogelijk is dat de infectie enkele maanden vóór de zwangerschap heeft plaatsgevonden), evenals het verkrijgen van de resultaten van serologische analyse in de dynamiek. Als de resultaten van de analyse voor klasse M-antilichamen negatief zijn en IgG positief voor twee gepaarde sera, maar zonder een verandering in titer, dan wordt een recente infectie uitgesloten. Vrouwen met positieve resultaten van de analyse voor de aanwezigheid van IgG en IgM tegen toxoplasma-antigenen in de eerste sera, dienen na 2-3 weken opnieuw te worden onderzocht en de aard van de verworven infectie wordt beoordeeld aan de hand van de verandering in de antilichaamspiegel (toename of afname van titers). Activering van toxoplasmose tijdens een volgende zwangerschap is alleen mogelijk in geval van ernstige immunosuppressie (bijvoorbeeld bij hiv-geïnfecteerde vrouwen).

Toxoplasmose bij kinderen

Intra-uteriene toxoplasmose treedt op als gevolg van een primaire, klinisch symptomatische of asymptomatische infectie bij de moeder. Symptomen van intra-uteriene toxoplasmose bij pasgeborenen met een primaire infectie in de tweede helft van de zwangerschap, die zich manifesteren in de eerste levensmaanden van het kind, zijn meestal neurologisch van aard. Gevolgen of recidief kunnen zich voordoen in latere stadia van de ontwikkeling van het kind (chorioretinitis, prematurenretinopathie of subklinische symptomen).

Toxoplasmose bij pasgeborenen wordt vermoed bij intra-uteriene groeivertraging, hydrocefalie, microcefalie, hepatosplenomegalie, trombocytopenie, hepatitis en de aanwezigheid van petechiën.

Daarnaast kunnen positieve uitslagen van oogonderzoek, hersenvochtonderzoek en CT-scan van de hersenen bij de geboorte dienen als bewijs voor een infectie.

Serologische bevestiging van toxoplasmose bij pasgeborenen is een positief resultaat van de detectie van specifieke immunoglobulinen van klasse M, terwijl de infectie bij de moeder ook wordt vastgesteld door bepaling van IgM tegen toxoplasma-antigenen. Het is aangetoond dat antilichamen van klasse M de placenta niet passeren. Serum afkomstig van de navelstreng wordt vaak gebruikt om specifiek IgM te detecteren. Men dient echter rekening te houden met de mogelijkheid van een vals-positief resultaat als gevolg van contaminatie met materneel bloed. Alle positieve resultaten verkregen bij onderzoek van navelstrengbloed dienen te worden geverifieerd door een vergelijkbare analyse van een bloedmonster uit een ader van de pasgeborene.

Wanneer specifiek IgM wordt aangetoond in het serum van een pasgeborene, wordt intra-uteriene toxoplasmose in het laboratorium gediagnosticeerd. De gevoeligheid van deze test is echter ongeveer 80%.

Bij het bepalen van IgG tegen toxoplasma-antigenen bij pasgeborenen moet men er rekening mee houden dat deze antilichamen passief door de moeder worden overgedragen en aanwezig blijven tot het kind 6-8 maanden oud is. Positieve resultaten van serologische analyse, die wijzen op de aanwezigheid van specifieke antilichamen na deze periode, bevestigen een mogelijke intra-uteriene infectie, maar bij afwezigheid van antilichamen bij de moeder wijzen ze op verworven toxoplasmose bij het kind.

Opgemerkt dient te worden dat bij de diagnose van intra-uteriene toxoplasmose geen van de serologische tests absolute sensitiviteit heeft. Daarom is een alomvattende benadering van de diagnose noodzakelijk, waarbij naast de beoordeling van klinische symptomen en serologisch onderzoek ook de parasiet in klinisch materiaal (stukjes placenta, navelstreng, bloed, hersenvocht, enz.) moet worden aangetoond.

In de late neonatale periode en bij oudere kinderen kan toxoplasmose worden vermoed als er sprake is van een of meer van de volgende symptomen: ontwikkelingsachterstand, verlies van gezichtsvermogen of gehoor. Het bewijs omvat ook het detecteren van pathologische veranderingen tijdens een diepgaand onderzoek van de gezichts- en gehoororganen en tijdens een computertomografie van de hersenen. Positieve resultaten van serologisch onderzoek bevestigen de aanwezigheid van een infectie, die zowel aangeboren als verworven kan zijn. Deze leeftijdsgroep dient samen met specialisten met andere profielen (oogartsen, neurologen, enz.) te worden gecontroleerd.

De evaluatie van ernstige toxoplasmose bij een kind omvat:

• analyse van de zwangerschapsgeschiedenis van de vrouw, medische voorgeschiedenis (lymfadenopathie, vermoeidheid, mononucleosis-achtige aandoening);
• echo-resultaten van de foetus (indien van toepassing);
• PCR-resultaten van vruchtwater, voorste oogkamer, hersenvocht, enz. (indien het mogelijk is een dergelijk onderzoek uit te voeren);
• lichamelijk onderzoek;
• diepgaand onderzoek van het visuele orgaan;
• algemeen bloedonderzoek;
• bepaling van leverfunctie-indicatoren;
• onderzoek van hersenvocht;
• het uitvoeren van een CT-scan van de hersenen (met of zonder contrastmiddel);
• serumcreatinineanalyse en nierfunctietesten;
• serologisch onderzoek van moeder en kind in de loop van de tijd met bepaling van de antilichaamtiter.