Trabeculectomie en behandeling van glaucoom

Fistulerende operatie - trabeculectomie wordt meestal uitgevoerd om de intraoculaire druk te verminderen bij patiënten met glaucoom. Trabeculectomy vermindert intraoculaire druk, omdat tijdens de operatie een fistel ontstaat tussen de binnenste delen van het oog en de subconjunctivale ruimte met de vorming van een filterkussen.

Cairns rapporteerde over de eerste operaties in 1968. Een aantal bestaande technieken laten het maken en onderhouden van filtratiepads in een functionerende staat toe, waarbij complicaties worden vermeden.

Beschrijving trabeculectomy

Op dit moment wordt elke vorm van regionale anesthesie gebruikt (retrobulbaire bar, peribulbar of toediening van anesthesie onder de pencapsule). Misschien lokale anesthesie met lidocaine-gel 2%, 0,1 ml lidocaïne-oplossing 1% intracamerale en 0,5 ml lidocaïne-oplossing 1% subconjunctivaal van het bovenste temporale kwadrant om een conjunctivaal kussen te vormen over de bovenste rechte spier.

Trabeculectomie kan het beste worden gedaan in de bovenste ledematen, omdat laaggelegen filtratie-elektroden gepaard gaan met een groter risico op het ontwikkelen van infectieuze complicaties. De oogbal kan naar beneden worden gedraaid met behulp van de bovenste rechte tractiehechting (zwarte zijde 4-0 of 5-0) of de corneale tractieaansluiting (zwarte zijde 7-0 of 8-0 of vicryl op de atraumatische naald).

De conjunctivale flap met de basis naar de limbus of de boog wordt gevormd met behulp van Vescott's schaar en anatomische pincet (zonder tanden). Een flap met een basis naar de boog heeft de voorkeur in gevallen waarin de ledemaat al littekens heeft van vorige operaties; een dergelijke flap heeft meer kans om te worden geassocieerd met cystic pads. Bij het vormen van een flap met een basis naar de ledemaat, wordt de conjunctivale incisie 8-10 mm posterior van de limbus uitgevoerd. De incisie op de conjunctiva en de pencapsule moet met ongeveer 8-12 mm worden verlengd. Vervolgens wordt de klep naar voren gemobiliseerd om de groef-sclerale groef te openen. Bij het maken van een klepbasis naar de kluis worden de conjunctiva en de pencapsule gescheiden. Het volstaat om limbale peritomy te maken gedurende ongeveer 2 uur (6-8 mm). Voer posteriorly botte dissectie uit.

De sclera-flap moet de in de sclera gevormde fistel volledig bedekken om weerstand te bieden tegen de uitstroom van vocht. De vloeistof zal rond de sclera-klep stromen.

Verschillen in de vorm en grootte van sclera-flappen hebben waarschijnlijk weinig effect op de uitkomst van de operatie. De dikte van de flap moet van de helft tot tweederde van de dikte van de sclera zijn. Het is belangrijk om de flap in de anterieure richting te ontleden (ongeveer 1 mm van het hoornvlies) om er zeker van te zijn dat de fistel de sclerale uitloper en het corpus ciliare bereikt. Alvorens de oogbol te openen, wordt er een corneale paracentese uitgevoerd met een 30 of 27 G kaliber naald of een scherp puntig mes. Vervolgens wordt een weefselblok uitgesneden in het gebied van de corneosclerale kruising.

Eerst, met een scherp mes of een scalpel twee radiale incisies maken, beginnend bij het transparante hoornvlies, strekken ze zich ongeveer 1 - 1,5 mm uit. De gemaakte radiale insnijdingen liggen op ongeveer 2 mm van elkaar. Om ze aan te sluiten, gebruikt u het mes of de schaar van Baths, waardoor de rechthoekige flap van stof wordt gescheiden. Een andere methode omvat de incisie van het voorste gedeelte van het hoornvlies parallel aan de limbus en loodrecht op de as van het oog, zodat u in de voorkamer kunt komen. Gebruik een Kelly- of Gass-pons voor weefseluitsnijding.

Bij het uitvoeren van iridectomie moet schade aan de iris en het corpus ciliare worden voorkomen, evenals bloedingen. De sclerale flap wordt eerst gehecht met twee enkele onderbroken hechtingen met 10-0 nylon (in het geval van een rechthoekige flap) of een hechting (als de flap driehoekig is).

Slipknopen worden gebruikt om de sclera-klep en de normale uitstroom van vocht strak te houden. Extra naden kunnen worden gebruikt om de uitstroming van vloeistof beter te regelen. Na het hechten van de sclera-flap wordt de voorste kamer gevuld door de paracentese, de uitstroom gaat rond de flap. Als de uitstroom buitensporig lijkt of de diepte van de voorste kamer afneemt, trekken de glijdende knooppunten extra naden aan. Als het vocht niet door de sclera-flap stroomt, kan de chirurg de glijdende knopen losmaken of stevig hechten, waardoor sommige van hen kunnen gaan.

We kunnen naden losser maken. De loszittende hechtingen die naar buiten worden verwijderd, kunnen eenvoudig worden verwijderd, ze zijn effectief in gevallen van ontstoken of hemorragisch bindvlies of verdikte pencapsule.

Met een flap met een basis op de ledemaat wordt het bindvlies gehecht met een dubbele of eenvoudige continue hechtdraad met een absorbeerbare 8-0 of 9-0 hechtdraad of 10-0 nylon. Veel chirurgen geven de voorkeur aan ronde naalden. Met een klepbasis naar de boog, is het noodzakelijk om een dichte conjunctivale corneaverbinding te maken. Om dit te doen, kunt u twee steken gebruiken met 10-0 nylon of een matrassteek langs de randen van de incisie.

Nadat de wond is gesloten, wordt de voorste kamer gevuld met een gebalanceerde zoutoplossing door de paracentese met behulp van een 30G-canule om het conjunctivale pad op te tillen en de lekkage te evalueren. In het gebied van de onderste boog kunnen antibacteriële geneesmiddelen en glucocorticoïden worden ingevoerd. De ooglap wordt afzonderlijk aangebracht, afhankelijk van het gezichtsvermogen van de patiënt en de gebruikte anesthesiemethode.

[1], [2], [3], [4], [5]

Intraoperatief gebruik van antimetabolieten

Om postoperatieve subconjunctivale fibrose te verminderen, wat vooral belangrijk is bij een hoog risico op mislukte operaties. Mitomycine-C en 5-fluorouracil worden gebruikt. Het gebruik van antimetabolieten is geassocieerd met groot succes en met een hoge incidentie van complicaties bij primaire trabeculectomie en risicovolle operaties. De risico-batenverhouding moet voor elke patiënt afzonderlijk worden overwogen.

Mitomycine-C (oplossing van 0,2-0,5 mg / ml) of 5-fluorouracil (oplossing van 50 mg / ml) wordt gedurende 1-5 minuten aangebracht met een cellulosespons gedrenkt in een oplossing van het medicijn. De gehele spons of een stuk van de gewenste grootte bevindt zich boven de episclera. Het is mogelijk om het medicijn onder de sclera-flap toe te passen. De conjunctivale puntlaag wordt op de spons geworpen om contact van mitomycine met de randen van de wond te vermijden. Na het aanbrengen wordt de spons verwijderd, wordt het volledige gebied grondig gewassen met een gebalanceerde zoutoplossing. Plastic apparaten die de uitstromende vloeistof verzamelen, worden vervangen en verwijderd in overeenstemming met de regels voor de verwijdering van giftig afval.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperatieve zorg

Lokale installaties van glucocorticoïden (prednison 1% oplossing 4 keer per dag) worden geleidelijk geannuleerd na 6-8 weken. Sommige artsen gebruiken niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (2-4 keer per dag gedurende 1 maand). Aanwijzing van antibacteriële geneesmiddelen moet binnen 1-2 weken na de operatie zijn. In de postoperatieve periode worden cycloplegische geneesmiddelen afzonderlijk gebruikt bij patiënten met een ondiepe voorkamer of een ernstige ontsteking.

Met een grote kans op het ontwikkelen van vroege complicaties (gevasculariseerde en verdikte filtratie-elektroden), wordt aanbevolen om herhaalde subconjunctivale toepassingen van 5-fluorouracil (5 mg in 0,1 ml oplossing) gedurende de eerste 2-3 weken uit te voeren.

Vingerdruk op de oogbol in het gebied van het onderste gedeelte van de sclera en het hoornvlies door het gesloten onderste ooglid en puntdruk aan de rand van de sclerale flap bevochtigd wattenstaafje kan nuttig zijn om de filterkussens te verhogen en om de intraoculaire druk in de vroege postoperatieve periode te verminderen, vooral na laser lysis naden.

Lysis van hechtdraden en verwijdering van loszittende hechtdraden zijn noodzakelijk voor hoge intra-oculaire druk, een vlak filterkussen en een diepe voorkamer. Alvorens een laserbewaking uit te voeren, is het noodzakelijk om een gonioscopie uit te voeren om ervoor te zorgen dat de sclerostomie open is en dat er geen weefsel of bloedstolsel in zijn lumen zit. Lysis van hechtingen en verwijdering van losse steken moet worden uitgevoerd in de eerste 2-3 weken na de operatie, het resultaat kan succesvol zijn, zelfs een maand na de operatie om mitomycine-C te krijgen.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Complicaties van trabeculectomy

complicatie	behandeling
Conjunctivale gaten	Kissetny naaddraad 10-0 of 11-0 op een ronde ("vasculaire") naald
Vroege superfiltratie	Als de voorkamer ondiep of vlak is, maar de lens niet in contact komt met het hoornvlies, gebruik dan cycloplegische preparaten, verminder de belasting en vermijd het gebruik van Valsalva. Als er contact is tussen de lens en het hoornvlies, is een dringende restauratie van de voorste kamer noodzakelijk. Bevestig steken aan sclerale flap
Choroidale effusie (choroidale loslating)	Waarneming, cycloplegica, glucocorticoïden. Drainage is geïndiceerd met een overvloedige effusie, die wordt geassocieerd met een ondiepe voorste kamer.
Suprahoroid bloeding
intraoperatieve	Probeer het oog te nemen en vul voorzichtig de verzakking choroidea. Intraveneus mannitol en acetazolamide.
postoperatieve	Observatie, controle van intraoculaire druk en pijn. Drainage wordt getoond na 7-10 dagen in gevallen van voortdurende ondiepe voorkamer en ondraaglijke pijn
Onjuiste stroomrichting	Eerste medicamenteuze behandeling - intensief actuele cycloplegische medicatie en mydriatica, lokale en orale vloeistofonderdrukkers en osmotische diuretica. In pseudophakic ogen - hyaloidotomy met neodymium YIG-laser of anterior vitrectomy door de voorste kamer In phakic ogen - phaco-emulsificatie en anterior vitrectomie. Vitrectomie door pars plana
Pads inkapseling	Eerste observatie. Onderdrukkers vloeistof bij verhoogde intraoculaire druk. Overweeg de mogelijkheid om 5-fluorouracil of chirurgische revisie te gebruiken
Late fistula filtratie pads	In geval van kleine lekken, bewaking en lokaal gebruik van antibacteriële geneesmiddelen. Als de lekkage langdurig is - chirurgische revisie (conjunctivale plastiek)
Chronische hypotensie	Met maculopathie en verlies van gezichtsvermogen - subconjunctivaal bloed of chirurgische revisie van de sclera-klep
Ontsteking filtratie pads, endophthalmitis	Infectie-pads zonder de betrokkenheid van intraoculaire structuren - intensieve behandeling van sterke antibacteriële geneesmiddelen met een breed werkingsspectrum. Infectiepads met een matige cellulaire reactie van het anterieure segment - intensieve lokale behandeling met sterke antibacteriële geneesmiddelen. Infectiepads met een uitgesproken cellulaire respons van het anterieure segment of de betrokkenheid van het glasachtige lichaam: het lichaam van het glasvocht bemonsteren en de introductie van antibacteriële geneesmiddelen intravitreaal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]