Tracheotomie

Tracheotomie is een spoedoperatie, en in sommige gevallen een geplande chirurgische ingreep, die wordt uitgevoerd wanneer er een obstructie van de luchtwegen (larynx) of de luchtpijp (trachea) optreedt, wat leidt tot verstikking. Het hoofddoel van een spoedtracheotomie is het redden van het leven van de patiënt, gevolgd door intubatie-anesthesie, toediening van medicatie in de luchtpijp en bronchiën, afzuiging van pathologische inhoud uit de subglottische ruimte en onderliggende delen, enz.

Tracheotomie wordt onderverdeeld in een boven- en een ondertractus trachea, afhankelijk van of de luchtpijp boven of onder de isthmus van de schildklier wordt gedissecteerd. De plaats waar de luchtpijp wordt geopend, moet altijd onder de plaats van de vernauwing liggen, anders bereikt de operatie haar doel niet. Er wordt ook rekening gehouden met de leeftijd: bij kinderen is de afstand tussen de isthmus van de schildklier en het borstbeen relatief groter dan bij volwassenen, bij wie de fysiologische neerwaartse verplaatsing van het strottenhoofd tijdens de ontwikkeling al voltooid is; bovendien bedekt de isthmus bij jonge kinderen de bovenste ringen van de luchtpijp en is deze met fascia stevig verbonden met de onderrand van het ringkraakbeen, waardoor het onmogelijk is om deze naar beneden te trekken om een boventractus tracheotomie uit te voeren; daarom is het bij kinderen beter om een ondertractus tracheotomie uit te voeren, en bij volwassenen een boventractus tracheotomie, wat technisch gezien handiger is. Bij ernstige ontstekingsverschijnselen in het strottenhoofd, met name bij laryngeale tonsillitis, abcessen en flegmonen van het strottenhoofd, perichondritis, is het echter raadzaam om een lagere tracheotomie uit te voeren, om zo afstand te nemen van de bron van de ontsteking.

In spoedgevallen wordt een tracheotomie uitgevoerd met minimale voorbereidende maatregelen, soms zelfs zonder, zonder anesthesie en zelfs aan het bed van de patiënt of in veldomstandigheden met geïmproviseerde middelen. Zo moest O. Khilov ooit de luchtpijp op de overloop openen met een tafelvork; het resultaat was succesvol.

Het is het meest geschikt om een tracheotomie "via een tube" uit te voeren, d.w.z. met een geïntubeerde trachea. Meestal wordt een dergelijke tracheotomie uitgevoerd wanneer de intubatietube langer dan 5-7 dagen in de trachea zit en de patiënt kunstmatige beademing nodig blijft hebben of kan worden overgezet op zelfbeademing, wat echter niet op natuurlijke wijze kan. Door de patiënt over te zetten op "tracheotomie"-beademing worden doorligwonden in het strottenhoofd voorkomen en kunnen er, indien nodig, diverse ingrepen worden uitgevoerd.

Er bestaan twee manieren om de luchtpijp te openen om de patiënt paralaryngeale ademhaling te bieden: tracheotomie en tracheostomie. Tracheotomie beperkt zich tot het openen van de luchtpijp (transversaal of longitudinaal) voor tijdelijk gebruik van een tracheotomiecanule of een intubatietube. Tracheostomie wordt toegepast wanneer er behoefte is aan langdurig of permanent gebruik van de opening in de luchtpijp, bijvoorbeeld bij een aanstaande plastische operatie aan het strottenhoofd of na verwijdering ervan vanwege kanker. In het laatste geval wordt een opening met een diameter tot 10-12 mm in de wand van de luchtpijp gesneden en worden de randen ervan aan de huid gehecht. Op deze manier wordt een tracheostomie gevormd voor langdurig gebruik. Wanneer de noodzaak voor een tracheostomie voorbij is, wordt deze plastisch gesloten met een huidflap op een voedingsbeen.

De belangrijkste instrumenten die voor het uitvoeren van een tracheotomie worden gebruikt, zijn een puntig (tracheotomie) scalpel, een Trousseau-dilatator met twee of drie messen, een set tracheotomiebuisjes van verschillende afmetingen (nr. 1-7 mm, nr. 2-8 mm, nr. 3-9 mm, nr. 4-10 mm, nr. 5-10,75 mm, nr. 6-11,75 mm) en een aantal hulpinstrumenten (eenpuntige haak, haken, retractoren, Kocher- en Pean-klemmen, enz.).

Tijdens een geplande (gebruikelijke) tracheotomie worden de volgende voorbereidende maatregelen overwogen (volgens VK Suprunov, 1963). De dag ervoor krijgt de patiënt kalmerende middelen voorgeschreven en 's nachts een slaapmiddel. 20 minuten vóór de chirurgische ingreep wordt standaard premedicatie toegediend met atropine en difenhydramine. Meestal wordt de patiënt op zijn rug gelegd met zijn hoofd achterover en wordt een kussen onder zijn rug geplaatst ter hoogte van de schouderbladen. Als de patiënt moeite heeft met ademhalen als gevolg van een obstructie van het strottenhoofd, verergert deze houding deze problemen aanzienlijk. In dergelijke gevallen wordt de patiënt vlak voor de incisie in deze positie geplaatst. Na behandeling van de huid met alcohol wordt met de achterkant van het scalpel een verticale kras langs de middellijn gemaakt, waarmee de lijn van de toekomstige incisie wordt gemarkeerd.

Anesthesie wordt verkregen door injectie van een verdovende oplossing onder de huid en in dieper gelegen weefsels, gericht op de positie van het strottenhoofd en de luchtpijp (20-30 ml 0,5-1% novocaïne-oplossing met toevoeging van 1 druppel 1:1000 adrenaline-oplossing per 1 ml novocaïne). De injectieplaatsen en -richtingen van de verdovende oplossing worden weergegeven in figuur 353, a.

Bovenste tracheotomietechniek

De chirurg staat aan de rechterkant van de patiënt, de assistent aan de andere kant, en de operatieassistent staat aan de tafel voor chirurgische instrumenten, rechts van de assistent. De chirurg fixeert het strottenhoofd met de wijs- en middelvinger en plaatst de middelvinger in de ruimte tussen het schildklier- en ringkraakbeen. Dit zorgt voor een betrouwbare fixatie van het strottenhoofd en de retentie ervan in het mediane vlak. Er wordt een incisie in de huid gemaakt langs de eerder gemarkeerde middellijn; deze begint onder de uitstulping van het schildkraakbeen en loopt 4-6 cm naar beneden door bij volwassenen en 3-4 cm bij kinderen. De huid met onderhuids weefsel en aponeurose wordt losgemaakt; bloedingen uit slagaders en aders worden gestelpt door middel van hemostatische klemmen en verbonden.

De juiste volgorde is: eerst wordt het uiteinde van de canule vanaf de zijkant in het lumen van de luchtpijp ingebracht. Pas nadat het uiteinde van de canule in de luchtpijp is gekomen, wordt de tracheotomietube verticaal geplaatst en wordt het canuleschild horizontaal geplaatst.

Bij het uitvoeren van een bovenste tracheotomie is het noodzakelijk om letsel aan het ringkraakbeen te voorkomen, aangezien dit kan leiden tot chondroperichondritis met daaropvolgende ontwikkeling van aanhoudende stenose. Bloedende vaten kunnen, indien de toestand van de patiënt dit toelaat, het beste worden afgebonden voordat de luchtpijp wordt geopend, anders moeten ze onder klemmen blijven. Het niet naleven van deze regel leidt ertoe dat er bloed in de luchtpijp komt, wat hoesten, verhoogde intrathoracale en arteriële druk en toegenomen bloedingen veroorzaakt.

Onderste tracheotomie

Een onderste tracheotomie is een ingewikkelder operatie dan een bovenste, omdat de luchtpijp op dit niveau diep naar achteren afwijkt en verstrengeld is met een dicht netwerk van veneuze vaten. In 10-12% van de gevallen loopt een abnormaal bloedvat (a. thyroidea ima) door dit gebied - de onderste en diepste slagader. De verwonding hiervan veroorzaakt een ernstige bloeding die moeilijk te stoppen is.

De huid wordt ingesneden vanaf de onderkant van het ringkraakbeen langs de middellijn tot aan de fossa jugularis. Nadat de huid, het onderhuidse weefsel en de aponeurose zijn ingesneden, wordt de stompe incisie gemaakt tussen de sternohyoidale spieren. Het losse bindweefsel dat op de luchtpijp ligt, wordt gespleten en de luchtpijp wordt vrijgelegd.

De incisie van de weke delen van de voorste halswand wordt zodanig uitgevoerd dat de isthmus van de schildklier en het daaruit ontstane onstabiele piramidale uitsteeksel niet worden beschadigd. Bij een bovenste tracheotomie moet men er rekening mee houden dat de bovenrand van de isthmus ter hoogte van het eerste tracheale kraakbeen ligt, minder vaak - II of III. Bij kinderen ligt deze iets hoger, raakt het het ringkraakbeen en bedekt het. De isthmus bedekt 2-3 bovenste ringen van de trachea; daarom wordt deze bij een bovenste tracheotomie losgemaakt en met een stompe haak naar beneden getrokken. Bij deze fase van de operatie moet men er rekening mee houden dat de isthmus aan de voorkant bedekt is met de sternohyoidale spieren, waarboven zich de pretracheale plaat, vervolgens de oppervlakkige plaat van de cervicale fascia en ten slotte de huid bevinden. Langs de middenlijn van de nek, overeenkomend met het interval tussen de mediale randen van de sternohyoidale spieren, is de isthmus op deze plaats slechts bedekt met verklevingen met de fasciale vellen en de huid. Om de isthmus los te maken en naar beneden te verplaatsen om de bovenste ringen van de luchtpijp bloot te leggen, worden de rechter en linker sternohyoidale spieren stomp gespreid, nadat ze eerst van het fasciale bed zijn losgemaakt. Vervolgens worden de vezels die de isthmus verbinden met de fasciale vellen en de huid ontleed. De II en III ringen van de luchtpijp, die op deze manier zijn blootgelegd, worden van onder naar boven ontleed, waarbij het scalpel met het mes naar buiten wordt doorboord om de achterwand van de luchtpijp, die geen kraakbeen bevat, niet te beschadigen (longitudinale tracheotomie). Met een longitudinale insnijding van de weke delen is een transversale opening van de luchtpijp mogelijk (longitudinaal-transversale tracheotomie volgens VI Voyachek), uitgevoerd tussen de ringen II en III, terwijl het scalpel vanaf de zijkant, met het mes naar boven, in de opening ertussen wordt gestoken, bestaande uit dicht vezelig weefsel, tot een diepte die onmiddellijke penetratie in de luchtpijpholte mogelijk maakt. Een teken hiervan is het vrijkomen van lucht door de insnijding, gepaard gaand met slijm- en bloedspatten, evenals hoesten. Deze fase is uiterst belangrijk, omdat bij sommige ontstekings- en infectieziekten van de luchtpijp het slijmvlies bijzonder gemakkelijk van het perichondrium loslaat, wat een valse indruk kan wekken van penetratie in het lumen van de luchtpijp, wat een ernstige fout met zich meebrengt: het inbrengen van de tracheotomietube niet in het lumen van de luchtpijp, maar tussen de wand en het losgeraakte slijmvlies. Bij een tracheostomie in de voorste wand van de luchtpijp trekt de assistent de luchtpijp met een haak naar voren en houdt deze strak langs de middenlijn vast, waarna de chirurg deze opent met een longitudinale of transversale insnijding.

Kenmerken, moeilijkheden en complicaties van tracheotomie

Bij ernstige larynxstenose kan het plaatsen van een kussen onder de schouders van de patiënt en het naar achteren gooien van het hoofd de stenose sterk verergeren, tot aan asfyxie toe. In deze gevallen wordt de tracheotomie zittend uitgevoerd: het hoofd van de patiënt wordt iets naar achteren gegooid en in deze positie gehouden door een assistent, terwijl de operatiearts op een lage stoel vóór de patiënt zit. Alle andere handelingen worden uitgevoerd zoals hierboven beschreven.

Soms, als de assistent de luchtpijp met zachte weefsels heeft vastgepakt en deze opzij beweegt, ontstaat er moeite met het vinden ervan. De situatie kan in deze gevallen bedreigend worden, vooral in geval van een spoedtracheotomie. Als de luchtpijp binnen 1 minuut kan worden gevonden en de patiënt in een toestand van volledige of bijna volledige obstructie van de luchtwegen verkeert, wordt onmiddellijk een van de volgende chirurgische ingrepen uitgevoerd:

1. dissectie van de ringkraakbeenboog samen met het lig. cricothyroideum;
2. dissectie van het schildkraakbeen (thyrotomie);
3. dissectie van het gehele strottenhoofd (laryngotomie), en vervolgens, wanneer de ademhaling is hersteld en de nodige reanimatiemaatregelen zijn uitgevoerd, wordt een typische tracheotomie uitgevoerd, waarbij de gedisseceerde delen van het strottenhoofd laag voor laag worden gehecht.

Als een tracheotomie een sterk vergrote schildklier niet kan omzeilen, wordt de isthmus gekruist tussen twee eerder aangebrachte hemostatische klemmen. Een dergelijke chirurgische ingreep aan de luchtpijp wordt een middelste of intermediaire tracheotomie genoemd.

In sommige gevallen, als anatomische veranderingen in het strottenhoofd dit toelaten, wordt vóór de tracheotomie een tracheale intubatie met kunstmatige beademing uitgevoerd. Na enige verbetering van de toestand van de patiënt wordt de tracheotomie "op de tube" uitgevoerd en vervolgens wordt de tracheotomie uitgevoerd onder "comfortabele" omstandigheden.

Complicaties tijdens een tracheotomie ontstaan meestal doordat de tracheotomie te laat wordt uitgevoerd (de zogenaamde tracheotomie op een "lijk", d.w.z. tijdens een naderende of reeds ingetreden klinische dood, of in geval van acuut cardiovasculair falen). In het eerste geval is het noodzakelijk om de luchtpijp zo snel mogelijk te openen, kunstmatige beademing en reanimatie te starten; in het tweede geval wordt gelijktijdig met de spoedopening van de luchtpijp en de zuurstoftoediening een complexe therapie uitgevoerd om de hartactiviteit te behouden. Andere complicaties en fouten zijn onder meer letsel aan de achterwand van de luchtpijp, een groot bloedvat, loslating van het slijmvlies en het inbrengen van een buis tussen het slijmvlies en de tracheale ringen, wat de asfyxie aanzienlijk verergert. In het eerste geval wordt geen actie ondernomen, omdat de ingebrachte canule de beschadiging afdekt, die zich spontaan sluit tijdens het genezingsproces. In andere gevallen worden fouten tijdens de operatie gecorrigeerd.

Na een tracheotomie zijn subcutaan emfyseem en aspiratiepneumonie de meest voorkomende complicaties. Subcutaan emfyseem treedt op na een te strakke hechting van de wondranden rond de canule, waardoor deze niet goed aansluit op het gat in de luchtpijp, waardoor er gedeeltelijk lucht tussen de canule en de rand van het gat in het weefsel terechtkomt. Emfyseem kan zich bij onoplettend onderzoek van de patiënt (het onderzoek na de tracheotomie vindt elke 10-15 minuten plaats gedurende het volgende uur) uitbreiden naar grote delen van het lichaam (borstkas, buik, rug), wat over het algemeen geen ernstige gevolgen voor de patiënt heeft. Uitbreiding van emfyseem naar het mediastinum is echter een ernstige complicatie, omdat het compressie van grote bloedvaten, longen en hart veroorzaakt.

Subcutaan emfyseem treedt meestal direct na het aanbrengen van het verband op en is te herkennen aan zwelling van de huid van de voorste halswand en kenmerkend gekraak bij palpatie van deze zwelling. In dit geval is het noodzakelijk om het verband te verwijderen, de hechtingen gedeeltelijk los te maken en een nieuw verband in een lossere vorm aan te leggen.

Een ernstige complicatie van tracheotomie is pneumothorax, die optreedt als gevolg van een ruptuur van de pariëtale of viscerale pleura, alveoli of bronchiën. Deze complicatie kan optreden bij een slecht uitgevoerde tracheotomie, waarbij een klepmechanisme optreedt - een gemakkelijke inademing en een moeilijke uitademing. Pneumothorax is een ophoping van lucht in de pleuraholte als gevolg van een schending van de dichtheid van de long, trachea of bronchus. Als tijdens het inademen lucht in de pleuraholte wordt gezogen en tijdens het uitademen een obstakel de uitgang ervan verhindert (een terugslagklepmechanisme) vanwege het sluiten van het defect, treedt een klep (spannings-, klep-)pneumothorax op. Pneumothorax als gevolg van tracheotomie kan worden geclassificeerd als zowel spontane als traumatische pneumothorax. De belangrijkste symptomen van een spontane pneumothorax zijn plotselinge pijn op de borst, een gevoel van luchtgebrek door compressie van de long door lucht die zich ophoopt in de borstholte of door een collaps van de long. Soms treden cyanose en tachycardie op, in zeldzame gevallen is een bloeddrukdaling mogelijk. Tijdens het onderzoek wordt een vertraging in de ademhaling in de helft van de borstkas opgemerkt. Bij jonge kinderen wordt soms een bolling van de aangedane borstkas opgemerkt. Aan de aangedane zijde is er geen voelbare vocale fremitus, er wordt een doospercussiegeluid waargenomen, ademhalingsgeluiden zijn verzwakt of niet hoorbaar. De definitieve diagnose wordt gesteld door röntgenonderzoek (gasophoping in de pleuraholte en, dientengevolge, collaps van de longen worden vastgesteld). Voor pijnverlichting worden morfine en omnopon toegediend; zuurstoftherapie wordt toegepast. Bij een progressief verslechterende toestand van de patiënt (toenemende kortademigheid, cyanose, scherpe bloeddrukdaling, enz.) als gevolg van een kleppneumothorax, is een spoedpleurapunctie in de tweede intercostale ruimte langs de midclaviculaire lijn noodzakelijk, waardoor de lucht in de pleuraholte wordt weggezogen. Deze patiënten worden geëvacueerd naar de afdeling thoraxchirurgie, waar ze gespecialiseerde zorg ontvangen.

Het optreden van aspiratiepneumonie wordt voorkomen door zorgvuldige hemostase vóór het openen van de luchtpijp en door het voorschrijven van antibiotica. Zeldzame complicaties zijn onder meer bloedingen met een snelle (binnen enkele minuten) fatale afloop vanuit de brachiocephalische truncus, beschadiging tijdens de operatie of later als gevolg van een decubitus van de tracheotomiecanule of erosie van de vaatwand door infectie.

De zorg voor een patiënt die een tracheotomie heeft ondergaan, is eenvoudig bij afwezigheid van een andere pathologische aandoening die speciale hulp vereist. De binnenbuis wordt periodiek gereinigd, er worden proteolytische enzymen in gedruppeld om de opdrogende slijmafscheiding te verdunnen en, indien nodig, worden antibiotica gemengd met hydrocortison toegediend om postoperatief oedeem van het slijmvlies te verminderen. In sommige gevallen, bij overvloedige afscheiding uit de luchtpijp, wordt de afscheiding weggezogen met een dunne rubberen katheter. Het vervangen van de buitenbuis komt zelden voor, vooral in de eerste dagen na de operatie. Bij het vervangen van de buitenbuis wordt de patiënt in dezelfde positie geplaatst als tijdens de operatie. Vóór het inbrengen van de buis wordt de wond opengespreid met haken en wordt de tracheotomieopening opengespreid met een Trousseau-dilatator. Houd er rekening mee dat de tracheotomieopening zonder canule snel kan sluiten, binnen enkele minuten. Het verwijderen van de buitenste buis en het vervangen ervan door een nieuwe moet daarom vrijwel onmiddellijk gebeuren. Dit is vooral belangrijk bij een lagere tracheotomie, wanneer de tracheotomieopening zich in een diepe wond bevindt.

Aan het einde van de operatie wordt een speciaal verband aangelegd. Twee lange gaasjes worden door de oren van het tracheacanule-schild geregen. Deze 4 uiteinden worden met een knoop met een "strik" aan de zijkant om de nek geknoopt. Onder het schild worden zogenaamde broekjes geplaatst - meerdere gaasjes, samengevouwen met een inkeping in het midden tot halverwege, waarin de tube wordt geplaatst. Een tweede gaasje, gevouwen in meerdere lagen, wordt onder de bovenste uiteinden van dit gaasje geplaatst. Vervolgens wordt een gaasverband boven de opening van de tracheacanule aangebracht. Daarna wordt een "schort" van medisch zeildoek met een inkeping voor de tube direct onder het schild geplaatst, zodat afscheidingen het verband niet doordringen. Het "schortje" wordt met behulp van bandjes aan de bovenste uiteinden, net als de tracheacanule, om de nek geknoopt.

Het is belangrijk om de huid rond de tracheostoma te verzorgen, die zelfs met adequate maatregelen vaak vatbaar is voor maceratie en ontsteking. Het verband moet altijd droog zijn en de huid moet dik worden ingesmeerd met zinkzalf gemengd met corticosteroïden en antibiotica (indien pustuleuze complicaties optreden) voordat het verband wordt aangebracht of bij het verwisselen ervan.

Decanulatie - het verwijderen van de tracheotomiecanule - is belangrijk bij de behandeling van een patiënt met een tracheotomie. Decanulatie wordt uitgevoerd wanneer de doorgankelijkheid van het strottenhoofd en de luchtpijp blijvend hersteld is, wat wordt bepaald door het vermogen van de patiënt om langdurig vrij te ademen met de uitwendige opening van de canule gesloten of verwijderd, evenals door de aanwezigheid van een sonore stem en bijbehorende laryngoscopische gegevens.

Zoals opgemerkt door VF Undrits (1950), AI Kolomiychenko (1958) en anderen, kan decanulatie bij acute aandoeningen van het strottenhoofd en de luchtpijp vaak na enkele uren of dagen worden uitgevoerd, mits de obstructie die laryngeale stenose veroorzaakte (vreemd voorwerp of ontstekingsoedeem) stabiel is verwijderd door geschikte therapeutische maatregelen. Alleen schade aan de diepe weefsels van het strottenhoofd en de luchtpijp (langdurige intubatie en aanwezigheid van een vreemd voorwerp, trauma en verstoring van het ondersteunende skelet van het strottenhoofd, perichondritis, enz.) verhindert vroege decanulatie. Zoals opgemerkt door AI Kolomiychenko (1958), is decanulatie soms, vaker bij kinderen, moeilijk vanwege bepaalde functionele stoornissen (spasmofilie, enz.): onmiddellijk na decanulatie begint het kind te stikken, protesterend tegen de luchtweg die voor hem minder geschikt is geworden. Deze installatiereflex kan worden onderdrukt door periodieke, tijdelijke beperkingen van de ademhaling door de buis, waarna het kind de verwijdering van de buis met opluchting ervaart. Bij chronische processen die aanhoudende veranderingen in het strottenhoofd veroorzaken (tumoren, sclerotische infiltraten, papillomatose, littekenvorming, verlamming, enz.) is decanulatie in de vroege stadia onmogelijk en in de latere stadia altijd min of meer moeilijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]