Trachoom

Trachoom is een specifieke, door contact overgedragen, chronische, infectieuze ontsteking van het bindvlies van het oog, meestal bilateraal. De ontsteking manifesteert zich door diffuse infiltratie met de vorming van haarzakjes (korrels), degeneratie, verval en daaropvolgende littekenvorming.

Epidemiologie

Momenteel worden wereldwijd ongeveer 400 miljoen mensen getroffen door trachoom, en zijn er 4 tot 5 miljoen mensen blind door trachoom. De ziekte komt voornamelijk voor in Afrika, het Midden-Oosten, Azië, Midden- en Zuid-Amerika, met name in gebieden met overbevolking en slechte sanitaire voorzieningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken trachomen

De verwekker van trachoom is Chlamydia trachoma A, B en C, ontdekt in 1907 door Prowazek en Halberstadter. Chlamydia zijn obligaat intracellulaire parasieten. Trachoom wordt van oog tot oog overgedragen via besmette handen of gedeelde voorwerpen (zoals een handdoek). Vliegen spelen ook een belangrijke rol bij de overdracht van infecties.

De incubatietijd van trachoom duurt 5 tot 12 dagen. De belangrijkste oorzaak van de conjunctivale aandoening bij trachoom is de vorming van follikels en infiltratie. Een kenmerkend kenmerk is de onvermijdelijke ontwikkeling van littekens in het bindvlies op de plaats van infiltratie en in de follikels bij typisch trachoom. Het verdwijnen van de infiltratie en de transformatie van follikels in littekenweefsel maakt een einde aan trachoom. Trachoom tast alleen het bindvlies van het oog aan en is niet gelokaliseerd op andere slijmvliezen. In een experimentele studie van trachoom bij dieren was het niet mogelijk om typisch trachoom te verkrijgen op het bindvlies, zelfs niet bij mensapen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen trachomen

Trachoom is chronisch. Het begint meestal onopgemerkt met nauwelijks waarneembare mucopurulente afscheiding uit de conjunctivaholte, soms gepaard gaand met jeuk, fotofobie, tranenvloed en pseudoptose (door zwelling van de oogleden). Het proces is meestal bilateraal, meer uitgesproken op het bindvlies van de bovenste overgangsplooi van het bovenooglid.

De symptomen variëren afhankelijk van de mate van infiltratie, korrels en papillen, en de bijbehorende complicaties. Het beloop van trachoom kan echter in vier stadia worden verdeeld.

Trachoom wordt gekenmerkt door uitbreiding van het proces naar het hoornvlies. In de oppervlakkige laag van de bovenrand (limbus) van het hoornvlies verschijnen kleine puntvormige infiltraten, waar dunne lussen van bindvliesvaten naartoe lopen. In dit geval ervaren patiënten traanvocht, fotofobie en blefarospasme. De eerste tekenen van corneatrachoom kunnen al in een vroeg stadium optreden, wat van groot belang is voor de diagnostiek. Vaak, vooral bij een vroege behandeling, kan de schade aan het hoornvlies door trachoom hiertoe beperkt blijven. Daarna verdwijnen de infiltraten, de ogen worden rustiger, maar het netwerk van dunne oppervlakkige vaten blijft levenslang aanwezig.

In ernstigere gevallen kunnen er nieuwe infiltraten ontstaan, maar dan onder de plek waar de bloedvaten zijn gegroeid. De infiltraten kunnen zich over de rand van het hoornvlies verspreiden en met elkaar versmelten, waardoor een diffuse oppervlakkige hoornvliesvertroebeling ontstaat, die door bloedvaten wordt gepenetreerd. Het hoornvliesepitheel boven de vertroebeling wordt ongelijkmatig en ruw. Een dergelijke oppervlakkige vaatontsteking van het hoornvlies wordt pannus genoemd (van het Griekse pannus - "gordijn").

Pannus, die gewoonlijk langs het hoornvlies afdaalt, bereikt het centrum en breekt abrupt af, maar kan zich verder uitbreiden naar het gehele hoornvlies. De mate van corneale infiltratie en de ontwikkeling van vaten daarin met pannus zijn zeer verschillend. Er zijn twee vormen van pannus: dunne pannus, waarbij er sprake is van onbeduidende en nauwelijks uitgesproken gevasculariseerde infiltratie van het hoornvlies; vasculaire pannus, waarbij het hoornvlies, door aanzienlijke infiltratie en een overvloed aan nieuw gevormde vaten, de vorm aanneemt van vlezige gezwellen en daarom ook wel "sarcomateuze pannus" wordt genoemd.

Trachomateuze pannus treedt op in elk stadium van trachoom, ongeacht de ernst en omvang van het proces in het bindvlies. Trachomateuze pannus kan optreden via het aangetaste bindvlies van de oogleden met het mondslijmvlies of als gevolg van uitbreiding van het proces van het bindvlies van de oogbol naar het hoornvlies. Trachomateuze pannus vermindert, afhankelijk van de prevalentie, aard en mate van veranderingen in het hoornvlies, het gezichtsvermogen. Pannus heeft een hoge neiging tot recidiveren. Schade aan het hoornvlies is een vrijwel constante metgezel van trachoom en dient als een belangrijk differentieel diagnostisch teken, vooral in het beginstadium, wanneer er geen tekenen van littekenvorming zijn. Daarom moet bij verdenking op trachoom het bovenste deel van de limbus zeer zorgvuldig met een vergrootglas worden onderzocht.

Zoals reeds opgemerkt, begint trachoom in de meeste gevallen onopgemerkt en ontwikkelt het zich geleidelijk en langzaam. Vaak zoeken patiënten, zonder enige specifieke klachten, lange tijd geen medische hulp, omdat ze niet weten wat de ziekte hen in de toekomst zal brengen. Tegelijkertijd vormen patiënten een bron van infectie voor anderen. Vaak zoeken dergelijke patiënten pas hulp wanneer ze etterige afscheiding uit de ogen hebben of wanneer ze hun gezichtsvermogen beginnen te verliezen.

Patiënten die hulp zoeken in het beginstadium van de ziekte, wanneer de hierboven beschreven eerste vormen van trachoom zichtbaar zijn, klagen over een gevoel van een vreemd voorwerp in het oog, hitte, branderigheid, het verschijnen van slijmafscheiding in de ochtend en geplakte wimpers.

Daarentegen ervaren sommige patiënten, ondanks de aanwezigheid van tekenen van bloeiend trachoom en zelfs een vergevorderd littekenproces, geen onaangename gewaarwordingen. Deze patiënten worden geïdentificeerd tijdens preventieve onderzoeken van bepaalde bevolkingsgroepen, met name schoolkinderen, aangezien trachoom bij kinderen doorgaans veel gemakkelijker verloopt dan bij volwassenen. De vraag of trachoom acuut kan optreden, wanneer de ziekte begint met acute ontstekingsverschijnselen in combinatie met fotofobie, tranenvloed, scherpe pijn en een grote hoeveelheid purulente afscheiding, is controversieel; dan verdwijnen al deze acute verschijnselen en verschijnen follikels en infiltratie, d.w.z. tekenen van het eerste stadium van trachoom. Vervolgens ontwikkelt de ziekte zich in haar gebruikelijke chronische vorm. Een aantal wetenschappers ontkent categorisch de mogelijkheid van acuut trachoom, omdat ze geloven dat in deze gevallen een bijkomende infectie zich bij gewoon trachoom voegt (Koch-Wilks-bacillen, zeer vaak voorkomend bij trachoom, pneumokokken, enz.).

Stages

Het eerste stadium van trachoom wordt gekenmerkt door een sterke infiltratie van het slijmvlies van de oogleden en de ontwikkeling van follikels, uitsluitend in de overgangsplooien. In de ontwikkelde vorm is er sprake van diffuse infiltratie en breidt de follikels zich uit naar het kraakbeen, met name naar het bovenste ooglid. Alle verschijnselen nemen geleidelijk toe, maar tekenen van littekenvorming zijn volledig afwezig. Het eerste stadium van trachoom kan maanden tot jaren duren.

De tweede fase van trachoom is de verdere ontwikkeling van rijpe, sappige follikels die eruitzien als muffe frambozen; pannus en infiltraten in het hoornvlies; het ontstaan van individuele conjunctivalittekens als gevolg van follikelnecrose. In deze fase overheersen de verschijnselen van hypertrofie echter de verschijnselen van littekenvorming; patiënten in deze fase zijn het gevaarlijkst als bron van nieuwe infecties, omdat overrijpe follikels gemakkelijk bedekt raken en hun inhoud eruit stroomt. Met een geleidelijke afname van de ontsteking (hyperemie, follikelinfiltratie) en een toename van littekenvorming, gaat het trachomatoseproces over in de derde fase.

Het derde stadium van trachoom bestaat uit wijdverspreide conjunctivalittekens met een combinatie van resterende ontstekingsinfiltratie en follikels. In het littekenweefsel van de conjunctiva zijn nog steeds individuele roodheid en infiltratie zichtbaar. Het derde stadium van trachoom duurt lang en kan vaak gepaard gaan met verergeringen van het ontstekingsproces en complicaties. In dit stadium zijn de gevolgen van trachoom al merkbaar.

Het vierde stadium van trachoom is de uiteindelijke littekenvorming van het bindvlies zonder ontstekingsprocessen: hyperemie en zichtbare infiltratie. Het bindvlies heeft het uiterlijk van een witachtig, peesachtig oppervlak, omdat het volledig of gedeeltelijk vervangen is door littekenweefsel in de vorm van een net en kleine streepjes. Het vierde (littekenvormende) stadium van trachoom bepaalt het klinisch herstel (maar de aanwezigheid van diepe infiltratie is niet altijd gemakkelijk uit te sluiten). Dit stadium van trachoom is niet besmettelijk, in tegenstelling tot de eerste drie, die jaren kunnen duren.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van trachoom zijn divers. Vervanging van infiltraten en follikels door bindweefsel leidt tot littekenvorming in het bindvlies, waardoor de overgangsplooien worden verkort; de oogkassen worden kleiner of vernietigd, wat de beweging van de oogbol beperkt. Bij het naar beneden trekken van het ooglid, met name het onderste, is te zien hoe het bindvlies wordt uitgerekt in de vorm van verticale plooien (symblefaron).

De littekenverandering in de dikte van het kraakbeen en bindvlies leidt tot contractie en daardoor tot een trogvormige kromming van het kraakbeen, wat vervolgens leidt tot inversie van de oogleden. In dit geval irriteert en verwondt de ciliaire rand van het ooglid, die naar het hoornvlies is gericht, het voortdurend.

Samen met de inversie, en soms onafhankelijk daarvan, treedt trichiasis op - een onjuiste positie van de wimpers. De wimpers - geheel of gedeeltelijk - richten zich bij het knipperen naar de oogbol, waardoor ze over het hoornvlies wrijven en irritatie veroorzaken. De ontwikkeling van trichiasis gaat gepaard met uitbreiding van trachoom naar de rand van het ooglid, waarbij de ontstekingsinfiltratie wordt vervangen door bindweefsel en littekens de correcte positie van de haarzakjes verstoren. Littekenvorming aan de rand van de oogleden leidt ook tot afsluiting van de afvoerbuizen van de meibolische klieren, waardoor deze cystisch worden opgerekt en het kraakbeen dikker wordt.

Bij wijdverspreide verlittekening van het bindvlies sterft het klierapparaat af, sluiten de uitscheidingskanalen van de traanklieren, neemt de bevochtiging van het bindvlies en het hoornvlies af of stopt, neemt hun gevoeligheid af en worden stofwisselingsprocessen abrupt verstoord. Als gevolg hiervan ontstaan er afzonderlijke, matwitte, droge plaques op het bindvlies; dezelfde plaques vormen zich op het hoornvlies, het epitheel wordt dikker, verhoornt en krijgt het karakter van de opperhuid. Het hoornvlies wordt troebel, ondoorzichtig en het zicht neemt sterk af. Deze aandoening wordt diepe parenchymateuze xerose genoemd.

Het beloop van chronische trachomatose kan gecompliceerd worden door acute ontstekingsprocessen in het bindvlies, het hoornvlies en de traanorganen.

Acute infectieuze conjunctivitis is een veelvoorkomende complicatie van trachoom en wordt veroorzaakt door micro-organismen zoals de Koch-Weeksbacil, pneumokokken en gonokokken.

Infecties die gepaard gaan met trachomatose verergeren het verloop ervan en veranderen het beeld van trachoom, wat de diagnose bemoeilijkt. Een complicatie van trachoom met acute conjunctivitis draagt bij aan de verspreiding van trachoom en vormt een groot gevaar voor het hoornvlies.

Een ernstige complicatie van trachoom is een hoornvliesulcus. In sommige gevallen is dit een typisch trachoomulcus, in andere gevallen ontwikkelt het ulcus zich op enige afstand ervan op een willekeurig deel van het hoornvlies. Ulcera kunnen zich in de breedte en diepte verspreiden en soms leiden tot een perforatie van het hoornvlies op de plaats van het ulcus, wat vervolgens een dicht, ondoorzichtig leukoom vormt, wat leidt tot een scherpe achteruitgang van het gezichtsvermogen en vaak blindheid. Het ontstaan van ulcera wordt bevorderd door wrijving van de wimpers op het hoornvlies en eversie van de oogleden, wat vaak voorkomt bij trachoom.

Bij trachoom treedt vaak een chronische ontsteking van de traanzak op, waardoor de traandoorgang van de conjunctivazak naar de neusholte verstoord raakt en paniekconjunctivitis ontstaat. Dit heeft een nadelig effect op het beloop van trachoom.

Trachoom heeft een langdurig beloop. Het duurt maanden, jaren, soms zelfs een heel leven. De algemene toestand van het organisme en de reactiviteit ervan zijn van primair belang tijdens het beloop van trachoom. Trachoom wordt persistenter en moeilijker te behandelen bij mensen die lijden aan algemene ziekten zoals tuberculose, scrofulose, malaria en worminfecties. Algemene ziekten, die de reactiviteit van het organisme verminderen, verergeren het beloop van trachoom.

Trachoom is milder en minder opvallend bij kinderen. Bij kinderen worden vaker gevallen van spontane genezing zonder bijzonder ernstige veranderingen in het bindvlies waargenomen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics trachomen

De diagnose trachoom berust op het karakteristieke klinische beeld en laboratoriumtestgegevens, zoals de overheersing van polymorfonucleaire leukocyten in conjunctiva-uitstrijkjes, de detectie van intranasale insluitsels (lichaampjes van Prowazek-Halberstadter) in de epitheelcellen van conjunctiva-uitstrijkjes en de detectie van chlamydia-deeltjes in conjunctiva-uitstrijkjes door middel van immunofluorescentie met behulp van monoklonale antilichamen.

[ 21 ]

Behandeling trachomen

Chemotherapie bestaat uit langdurig lokaal en algemeen gebruik van antibiotica en sulfonamiden, die inwerken op de verwekker van trachoom en de bijbehorende bacteriële flora elimineren. Voor trachoom worden twee behandelingsmethoden gebruikt: continu en intermitterend.

Continue behandeling van trachoom omvat het toedienen van lokale antibiotische zalven (1% tetracycline, 0,5% erythromycinezalf) 3 maal daags gedurende 2 maanden en sulfonamiden (5% ethazolzalf, 10% natriumsulfacyloplossing) 3 maal daags gedurende 1,5 maand.

Bij de intermitterende behandeling van trachoom wordt het gebruik van antibiotica met verlengde afgifte (dibiomycine, ditetracycline, dimethylchloortetrapicline) in de vorm van een 1% zalf aanbevolen, 2 keer per 5 dagen achter elkaar, maandelijks, gedurende 6 maanden. Bij ernstige vormen van trachoom worden antibiotica en sulfonamiden oraal voorgeschreven gedurende 1 week (tetracycline, erytromycine 250 mg 4 keer per dag, doxycycline 1,5 mg/kg 1 keer per dag). In zeldzame gevallen, niet meer dan 2-3 keer tijdens de behandeling met antibiotica en sulfonamiden, worden follikeluitdrukkingen uitgevoerd. Trachomateuze korrels worden uitgeknepen. Hiervoor wordt een Bellarminov-pincet gebruikt. Bij overvloedige afscheiding en hoornvlieszweren wordt de uitdrukking voorbereid zoals vóór de operatie. De chirurg zet een bril op om te voorkomen dat de afscheiding uit de ogen van de patiënt in zijn ogen komt. Anesthesie wordt toegediend door dubbele instillatie van 0,5% dicaine-oplossing of 1 ml 1% novocaïne-oplossing in de conjunctivaholte. Na het uitademen worden de ogen gespoeld met kaliumpermanganaatoplossing (1:5000) en wordt er antibiotische zalf aangebracht. Deze vorm van trachoombehandeling wordt gecombineerd genoemd. Het is het meest effectief.

Het succes van de behandeling van trachoom hangt af van vroege herkenning van de ziekte, tijdige start en activiteit van de behandeling, rekening houdend met de algemene toestand en de individuele kenmerken van de trachoompatiënt.

De belangrijkste taken waarmee een arts te maken krijgt bij de behandeling van trachoom zijn:

• maak infectieus trachoom met afscheiding niet-infectieus;
• om het actieve stadium van trachoom zo snel mogelijk over te brengen naar het regressieve stadium;
• het littekenproces beperken;
• het ontstaan van complicaties voorkomen, vooral in het hoornvlies;
• de afweer van het lichaam versterken.

Trachoom verspreidt zich waar de gezondheidscultuur van de bevolking laag is; slechte sociaaleconomische omstandigheden dragen ook bij aan de verspreiding van de ziekte. Daarom zijn actieve gezondheids- en voorlichtingsactiviteiten belangrijk in het kader van preventieve maatregelen ter bestrijding van trachoom.