Conjunctiva

Het bindvlies (tunica conjunctiva) is een lichtroze slijmvlies dat de achterkant van de oogleden bekleedt en zich uitstrekt over de oogbol tot aan het hoornvlies, waardoor het ooglid met de oogbol verbonden wordt. Wanneer de ooglidspleet gesloten is, vormt het bindvlies een gesloten holte, de conjunctivazak, een smalle, spleetachtige ruimte tussen de oogleden en de oogbol.

Het slijmvlies dat de achterkant van de oogleden bedekt, wordt het oogbindvlies (tunica conjunctiva palpebrarum) genoemd, en het slijmvlies dat de harde oogrok bedekt, wordt het oogbindvlies (tunica conjunctiva bulbaris) of de harde oogrok genoemd. Het deel van het oogbindvlies dat overgaat in de harde oogrok om plooien te vormen, wordt het bindvlies van de overgangsplooien of het plooienstelsel genoemd. Dienovereenkomstig zijn er bovenste en onderste conjunctivale plooien (fornix conjunctiva superior en inferior). In de binnenste ooghoek, ter hoogte van het rudiment van het derde ooglid, vormt het bindvlies een verticale halvemaanvormige plooi en de traancarunkel.

De gehele ruimte vóór de oogbol, begrensd door het bindvlies, wordt de bindvlieszak (saccus conjunctivalis) genoemd, die sluit wanneer de oogleden sluiten. De laterale ooghoek (angulus oculi lateralis) is scherper, de mediale ooghoek (angulus oculi medialis) is afgerond en begrenst aan de mediale zijde de holte - het traanmeer (lacus lacrimalis). Hier, in de mediale ooghoek, bevindt zich een kleine verhevenheid - de traancarunkel (caruncula lacrimalis), en lateraal daarvan - de halvemaanvormige plooi van het bindvlies (plica semilunaris conjunctivae) - een restant van het knipoog (derde) ooglid van lagere gewervelden. Aan de vrije rand van het bovenste en onderste ooglid, nabij de mediale ooghoek, buiten het traanmeer, is een verhevenheid zichtbaar - de traanpapil (papilla lacrimalis). Bovenaan de papil bevindt zich een opening, het traanpunt (punctum lacrimale), het begin van het traankanaaltje.

Het bindvlies bestaat uit twee lagen: epitheliaal en subepitheliaal. Het bindvlies van de oogleden is nauw verbonden met de kraakbeenplaat. Het epitheel van het bindvlies is meerlagig, cilindrisch en bevat een groot aantal bekercellen. Het bindvlies van de oogleden is glad, glanzend en lichtroze, waardoorheen de gelige kolommen van de klieren van Meibom, die door de dikte van het kraakbeen lopen, zichtbaar zijn. Zelfs bij een normale toestand van het slijmvlies in de buitenste en binnenste ooghoeken, ziet het bindvlies dat de oogleden bedekt er licht hyperemisch en fluweelachtig uit door de aanwezigheid van kleine papillen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Het conjunctivale epitheel is 2 tot 5 cellagen dik. Basale kubusvormige cellen gaan over in platte, veelvlakkige cellen die het oppervlak bereiken. Bij chronische blootstelling en uitdroging kan het epitheel verhoornd raken.
• Het stroma (substantia propria) bestaat uit sterk gevasculariseerd bindweefsel, gescheiden van het epitheel door het basilair membraan. De oppervlakkige adenoïde laag ontwikkelt zich pas ongeveer 3 maanden na de geboorte. Dit is verantwoordelijk voor het uitblijven van een folliculaire conjunctivale reactie bij de pasgeborene. De diepere, dikkere vezellaag is verbonden met de tarsale platen en vertegenwoordigt subconjunctivaal weefsel in plaats van conjunctivae zelf.

Bindvliesklieren

Mucine-afscheidende cellen

• Bekercellen bevinden zich in het epitheel, met de hoogste dichtheid in het onderste neusgebied;
• De crypten van Henle bevinden zich in het bovenste derde deel van het bovenste en onderste derde deel van de onderste tarsale conjunctiva;
• De klieren van Manz omringen de limbus.

Let op: Destructieve processen in het bindvlies (bijvoorbeeld littekenpemfigoïd) veroorzaken meestal een verstoring van de mucinesecretie, terwijl chronische ontsteking gepaard gaat met een toename van het aantal slijmbekercellen.

De accessoire traanklieren van Krause en Wolfring bevinden zich diep in de lamina propria.

Het bindvlies van de overgangsplooien is losjes verbonden met het onderliggende weefsel en vormt plooien die de oogbol vrij laten bewegen. Het bindvlies van de fornices is bedekt met meerlagig plaveiselepitheel met een klein aantal bekercellen. De subepitheliale laag bestaat uit los bindweefsel met insluitsels van adenoïde elementen en ophopingen van lymfoïde cellen in de vorm van follikels. Het bindvlies bevat een groot aantal extra traanklieren van Krause.

Het bindvlies van de sclera is teer en losjes verbonden met het episclerale weefsel. Het meerlagige, vlakke epitheel van het bindvlies van de sclera loopt soepel over in het hoornvlies.

Het bindvlies grenst aan de huid van de ooglidranden en aan de andere kant aan het hoornvliesepitheel. Huid- en hoornvliesziekten kunnen zich uitbreiden naar het bindvlies, en bindvliesziekten naar de huid van de oogleden (blefaroconjunctivitis) en het hoornvlies (keratoconjunctivitis). Via het traanpunctum en de traanbuis is het bindvlies ook verbonden met het slijmvlies van de traanzak en de neus.

Het bindvlies wordt overvloedig van bloed voorzien vanuit de arteriële takken van de oogleden en vanuit de voorste ciliaire vaten. Elke ontsteking en irritatie van het slijmvlies gaat gepaard met een heldere hyperemie van de vaten van het bindvlies van de oogleden en de fornices, waarvan de intensiteit afneemt richting de limbus.

Door het dichte netwerk van zenuwuiteinden van de eerste en tweede tak van de nervus trigeminus fungeert het bindvlies als een bedekkend gevoelig epitheel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Functies

De belangrijkste fysiologische functie van het bindvlies is het beschermen van het oog: wanneer een vreemd voorwerp binnendringt, raakt het oog geïrriteerd, neemt de traanafscheiding toe en worden knipperbewegingen frequenter, waardoor het vreemde voorwerp mechanisch uit de bindvliesholte wordt verwijderd. Het slijm van de bindvlieszak bevochtigt constant het oppervlak van de oogbol, vermindert de wrijving tijdens de bewegingen en draagt bij aan het behoud van de transparantie van het bevochtigde hoornvlies. Dit slijm is rijk aan beschermende elementen: immunoglobulinen, lysozym en lactoferrine. De beschermende rol van het bindvlies wordt ook gewaarborgd door de overvloed aan lymfocyten, plasmacellen, neutrofielen, mestcellen en de aanwezigheid van immunoglobulinen van alle vijf de klassen.

Klinische verschijnselen die kenmerkend zijn voor de diagnose van conjunctivaziekten zijn: klachten, afscheiding, conjunctivareactie, vliezen, lymfeklierzwelling.

Symptomen van conjunctivale ziekten

Niet-specifieke symptomen: tranenvloed, irritatie, pijn, branderig gevoel en fotofobie.

1. Pijn en het gevoel dat er een vreemd voorwerp in zit, wijzen op betrokkenheid van het hoornvlies.
2. Jeuk is een teken van allergische conjunctivitis, maar het kan ook voorkomen bij blefaritis en droge keratoconjunctivitis.

Scheidbaar

Bestaat uit exsudaat dat door het bindvliesepitheel sijpelt vanuit verwijde bloedvaten. Het oppervlak van het bindvlies bevat afbraakproducten van epitheelcellen, slijm en tranen. De afscheiding kan variëren van waterig, mucopurulent tot uitgesproken purulent.

1. Waterige afscheiding bestaat uit sereus exsudaat en overmatige hoeveelheden reflexmatig afgescheiden traanvocht. Het is kenmerkend voor acute virale en allergische ontstekingen.
2. Slijmafscheiding is kenmerkend voor vernale conjunctivitis en keratoconjunctivitis sicca.
3. Purulente afscheiding treedt op bij ernstige acute bacteriële infecties.
4. Mucopurulente afscheiding komt zowel voor bij milde bacteriële infecties als bij chlamydia-infecties.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Conjunctivale reactie

• Conjunctivale injectie is het meest uitgesproken in de fornices. Fluweelachtig, helderrood bindvlies wijst op een bacteriële oorzaak.
• Subconjunctivale bloedingen treden meestal op bij virale infecties, hoewel ze ook kunnen optreden bij bacteriële infecties veroorzaakt door Strep. pneumoniae en N. aegypticus.
• Oedeem (chemosis) treedt op bij acute ontsteking van het bindvlies. De doorschijnende zwelling wordt veroorzaakt door het uitzweten van eiwitrijk vocht door de wanden van ontstoken bloedvaten. Grote, overmatige plooien kunnen zich vormen in de fornix en in ernstige gevallen kan het oedeem van het bindvlies zich uitstrekken tot voorbij de gesloten oogleden.
• Littekenvorming kan optreden bij trachoom, oculaire cicatriciële pemphigus, atopische conjunctivitis of bij langdurig gebruik van lokale medicijnen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Folliculaire conjunctivale reactie

Verbinding

• Follikels zijn subepitheliale foci van hyperplastisch lymfoïde weefsel in het stroma met extra vascularisatie;

Symptomen

• In de gewelven zijn de talrijke, afzonderlijke, licht verhoogde formaties zichtbaar, die doen denken aan kleine rijstkorrels.
• Elke haarzakje is omgeven door een klein bloedvaatje. De grootte van elke formatie kan variëren van 0,5 tot 5 mm, wat de ernst en duur van de ontsteking aangeeft.
• De haarzakjes worden groter, waardoor het bijbehorende bloedvat zich naar de periferie verplaatst. Hierdoor ontstaat het vaatkapsel, dat de basis van de haarzakjes vormt.

Redenen

• Oorzaken kunnen zijn: virale en chlamydia-infecties, het syndroom van Parinaud en overgevoeligheid voor lokale behandeling.

[ 19 ], [ 20 ]

Papillaire conjunctivale reactie

De papillaire reactie van het bindvlies is niet-specifiek en heeft daarom minder diagnostische waarde dan de folliculaire reactie.

Verbinding

• Hyperplastisch conjunctiva-epitheel, gerangschikt in talrijke plooien of richels met een centraal vat, diffuus infiltraat van ontstekingscellen, waaronder lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen.
• Papillen kunnen zich alleen vormen in het palpebrale en bulbaire bindvlies in de limbale regio, waar het bindvliesepitheel via vezelige septa verbonden is met de onderliggende structuren.

Symptomen

• Papillen zijn de meest voorkomende verschijnselen op het bindvlies van het bovenste ooglid en zien eruit als een delicate mozaïekachtige structuur met verheven, veelhoekige, hypersmetische gebieden, gescheiden door lichtere groeven.
• De centrale fibrovasculaire kern van de papil scheidt een secretie af op zijn oppervlak.
• Bij langdurige ontsteking kunnen de vezelachtige septa die de papillen met het onderliggende weefsel verbinden, scheuren. Hierdoor vergroeien ze en kunnen ze groter worden.
• Recente veranderingen omvatten oppervlakkige stromale hyalinisatie en de vorming van crypten met bekercellen tussen de papillen;

Bij een normale bovenrand van de tarsale plaat (wanneer de onderste rand naar buiten is gekeerd) kunnen de papillen follikels imiteren, wat niet als een klinisch teken kan worden beschouwd.

Redenen

Chronische blefaritis, allergische en bacteriële conjunctivitis, het dragen van contactlenzen, superieure limbale keratoconjunctivitis en slapend-ooglidsyndroom.

Films

1. Pseudomembranen bestaan uit gestold exsudaat dat vastzit aan ontstoken conjunctiva-epitheel. Ze zijn gemakkelijk te verwijderen, waarbij het epitheel intact blijft (een kenmerkend kenmerk). Mogelijke oorzaken zijn ernstige adenovirus- en gonokokkeninfecties, fibreuze conjunctivitis en het Stevens-Johnsonsyndroom.
2. Echte membranen doordringen de oppervlakkige lagen van het conjunctiva-epitheel. Pogingen om het membraan te verwijderen kunnen gepaard gaan met epitheelruptuur en bloedingen. De belangrijkste oorzaken zijn infecties veroorzaakt door streptokokken, pyogenes en difterie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lymfadenopathie

Lymfeafvoer vanuit het bindvlies gaat naar de parotis- en submandibulaire lymfeklieren (net als lymfeafvoer vanuit de oogleden). De belangrijkste oorzaken van lymfadenopathie zijn virale, chlamydia- en gonokokkeninfecties en het syndroom van Parinaud.