Uitdroging bij kinderen en vroege toxicose met exicose

Toxicose met exicose in de vroege kindertijd (intestinale toxicose) is een syndroomcomplex dat wordt gekenmerkt door uitdroging, schade aan het centrale zenuwstelsel en hemodynamische stoornissen. Toxicose met exicose (TE) is de meest voorkomende vorm van toxicose. Uitdroging bij kinderen kan zich op elke leeftijd en bij verschillende ziekten ontwikkelen, maar het komt vaker voor en is ernstiger bij baby's, vooral jonge kinderen.

Volgens sommige gegevens treedt meer dan de helft van alle gevallen van TE op in het eerste levensjaar. In de eerste uren van de ziekte hangt de ernst ervan af van de aanwezigheid van toxicose en de ernst ervan, en niet van de nosologische vorm van de ziekte.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt uitdroging bij een kind?

De snelle ontwikkeling van uitdroging bij een kind, "vooral op jonge leeftijd", wordt in de hand gewerkt door de eigenaardigheden van het water-zoutmetabolisme van een groeiend organisme. Een baby heeft een hoger waterpercentage dan een volwassene, maar de hoeveelheid H₂O is aanzienlijk lager, waardoor het verlies merkbaarder is. Bij een volwassene moet de braakfrequentie bijvoorbeeld minstens 10-20 keer zo hoog zijn om tekenen van de ziekte te vertonen, en bij een baby slechts 3-5 keer.

De H₂O-reserves van de baby bestaan voornamelijk uit extracellulair vocht, waaronder intravasculair vocht (de meest constante waarde die het circulerende bloedvolume (CBV) bepaalt), en interstitieel vocht (een meer labiele indicator). De baby zweet vaker, wat te wijten is aan een hoge ademhalingsfrequentie en een groter longoppervlak per kilogram lichaamsgewicht (vergeleken met een volwassene). Daarnaast verliest de baby meer H₂O via het maag-darmkanaal, wat gepaard gaat met een hogere stoelgangfrequentie, en via de nieren (het relatief lage concentratievermogen van de nieren leidt tot overmatig verlies van water en zouten).

Uitdroging bij een kind gaat gepaard met aanzienlijk verlies van water en elektrolyten, voornamelijk door braken en diarree. Het kan echter ook gepaard gaan met een toename van "onmerkbare" verliezen (vochtverlies via de luchtwegen met ernstige kortademigheid, via de huid met hyperthermie, enz.).

Meestal ontwikkelt toxicose met exicose zich tegen de achtergrond van infectieziekten, voornamelijk darminfecties veroorzaakt door bacteriën, virussen en protozoa. Uitdroging bij kinderen kan leiden tot longontsteking (door ademhalingsfalen) en meningitis (door oncontroleerbaar braken). Voor het ontstaan van TE is de etiologie van de onderliggende ziekte niet van doorslaggevend belang.

Uitdroging bij een kind kan ook veroorzaakt worden door vergiftiging, een obstructie van het maag-darmkanaal (waaronder een aangeboren afwijking, zoals congenitale pylorusstenose) of ernstige stofwisselingsstoornissen (adrenogenitaal syndroom, diabetes mellitus).

Uitdroging bij een kind kan ook iatrogeen van aard zijn: door het overmatig voorschrijven van diuretica, hypertone oplossingen en eiwitpreparaten (in de vorm van infusen) en het gebruik van geconcentreerde zuigelingenvoeding.

Bovendien moet benadrukt worden dat de meest voorkomende oorzaak van de ontwikkeling van het uitdrogingssyndroom een infectie van de darmen is.

Pathogenese

Het vrijkomen van water uit de bloedvaten leidt tot irritatie van de baroreceptoren en de mobilisatie van H₂O uit het interstitium en vervolgens uit de cellen. Het vochtverlies verhoogt de viscositeit van het bloed en verlaagt de bloedstroomsnelheid. Onder deze omstandigheden reageert het lichaam door de tonus van het sympathische zenuwstelsel te verhogen en hormonen af te geven: adrenaline, noradrenaline en acetylcholine. Spasmen van de precapillaire arteriolen treden op bij gelijktijdige arterioveneuze shunting in de weefsels. Dit proces is compenserend van aard en leidt tot centralisatie van de bloedcirculatie.

Centralisatie van de bloedcirculatie is er op zijn beurt op gericht om de vitale organen, met name de hersenen en het hart, van voldoende bloed te voorzien. In dit geval lijden perifere organen en weefsels eronder. De bloedstroom in de nieren, bijnieren, spieren, buikorganen en huid wordt daardoor aanzienlijk lager dan nodig is voor hun normale werking. Als gevolg hiervan treedt hypoxie op en intensiveert deze in de periferie, ontwikkelt zich acidose, neemt de vasculaire permeabiliteit toe, worden ontgiftingsprocessen verstoord en neemt het energietekort toe. Tegen de achtergrond van toenemende bijnierhypoxie neemt de afgifte van catecholamines toe, wat normaal gesproken leidt tot spasmen van de precapillaire arteriolen en centralisatie van de bloedcirculatie. Bij acidose ontwikkelt zich een paradoxale reactie: arteriolen verwijden zich (spasme wordt vervangen door parese van de precapillairen met aanhoudende spasmen van de postcapillairen). Decentralisatie van de bloedcirculatie en pathologische afzetting ("sequestratie") van bloed treedt op. Een aanzienlijk deel van het bloed wordt gescheiden van de hoofdbloedstroom, wat leidt tot een abrupte verstoring van de bloedtoevoer naar vitale organen. Onder deze omstandigheden ontwikkelt de baby myocardischemie en hartfalen; alle vormen van stofwisseling in de lever worden verstoord (glycolyse en glycogenese, transaminering, enz.). Als gevolg van veneuze congestie neemt het volume van de longventilatie af, raken de processen van zuurstof- en koolstofdioxidediffusie verstoord en neemt de nierfiltratie af. Al deze processen kunnen leiden tot hypovolemische shock (shock door verlies van H₂O).

Het TE-syndroom wordt gekenmerkt door dyshydrie - extracellulaire dehydratie gecombineerd met zwelling van hersencellen.

Symptomen van uitdroging bij een kind

Klinische symptomen van uitdroging bij een kind ontwikkelen zich als gevolg van pathologisch waterverlies (braken, diarree, langdurige hyperthermie, polyurie, toegenomen transpiratie, enz.) en worden gekenmerkt door aandoeningen van het zenuwstelsel en klinische tekenen.

Veranderingen in het zenuwstelsel treden op de voorgrond: de baby wordt rusteloos, grillig en vertoont een verhoogde prikkelbaarheid (graad I). Daarnaast wordt dorst opgemerkt en soms zelfs een verhoogde eetlust (de baby probeert het vochtverlies te compenseren). De klinische tekenen van uitdroging bij een kind zijn matig: een lichte afname van de weefselturgor, lichte droogheid van de huid en slijmvliezen, een licht ingevallen grote fontanel. Er kan lichte tachycardie optreden, de bloeddruk ligt meestal binnen de leeftijdsnorm. Er wordt een matige bloedverdikking waargenomen (hematocriet ligt aan de bovengrens van de norm of overschrijdt deze licht). Bij onderzoek van de zuur-basebalans van het bloed (ABB) wordt gecompenseerde metabole acidose gedetecteerd (pH binnen fysiologische grenzen). Deze veranderingen zijn kenmerkend voor het beginstadium van uitdroging, wat overeenkomt met TE graad I.

Als het verlies van water en elektrolyten met braken en/of diarree aanhoudt en het lichaamsgewichtstekort meer dan 5% bedraagt (graad II), maakt de angst van de baby plaats voor lethargie en remming, en worden de klinische tekenen van uitdroging bij het kind duidelijker. Het kind weigert te drinken (omdat dit het braken verergert), er treedt een droge huid en slijmvliezen op, de weefselturgor neemt sterk af (als je de huid vouwt, wordt deze langzaam recht), de gelaatstrekken worden scherper (de kin is scherp gedefinieerd, de ogen zijn "ingevallen"), de grote fontanel zakt. Bovendien versnelt de pols en neemt de ademhalingsfrequentie toe, neemt de bloeddruk in de meeste gevallen af, worden de harttonen gedempt en ontwikkelt zich oligurie. De hematocrietwaarden overschrijden de norm aanzienlijk (met 10-20%), het gehalte aan erytrocyten en hemoglobine in het perifere bloed neemt met minstens 10% toe en er ontstaat subgecompenseerde metabole acidose (pH 7,34-7,25).

De ernstigste klinische tekenen van uitdroging bij een kind, evenals een ongunstige afloop van TE, worden waargenomen in stadium III, wanneer het vochttekort meer dan 10% bedraagt. Depressie van het centrale zenuwstelsel houdt aan als gevolg van oedeem en zwelling van hersencellen: de baby is onverschillig voor de omgeving, adynamisch, en er kunnen epileptische aanvallen ontstaan. Symptomen van uitdroging bij een kind zijn duidelijk zichtbaar: de huid is droog, bleek met uitgesproken cyanose als gevolg van veneuze congestie; soms wordt sclera vastgesteld (de huid met sclera is koud, wasachtig, pasta-achtig), de weefselturgor is sterk verminderd, de huidplooi is nauwelijks recht; de tong is bedekt met een witte laag en viskeus, kleverig slijm. Daarnaast zijn gedempte harttonen kenmerkend, en ontwikkelt zich vaak bradycardie. Er zijn vochtige (congestieve) reutels te horen in de longen, het ademhalingsritme is verstoord (van tachypneu tot het Cheyne-Stokes- en Kussmaul-ritme). De darmperistaltiek is verminderd, tot parese toe, als gevolg van ernstige elektrolytenstoornissen. Atonie en parese van de blaas en anurie ontwikkelen zich. De lichaamstemperatuur is meestal verlaagd en de systolische bloeddruk is aanzienlijk lager dan de leeftijdsnorm. Prognostisch ongunstige tekenen: droog hoornvlies (geen tranen en oogleden sluiten niet), slappe oogbollen. Hematocriet- en hemoglobinewaarden wijken significant af van de norm. Er wordt gedecompenseerde metabole acidose waargenomen (pH < 7,25).

In de meeste gevallen kan uitdroging bij een kind worden vastgesteld aan de hand van klinische symptomen. Hierbij wordt rekening gehouden met de aard van de ziekteontwikkeling (acuut of geleidelijk), het overheersende mechanisme van vochtverlies (braken of diarree), de ademhalingsfrequentie en de ernst van de temperatuurreactie.

Kenmerken van klinische tekenen van uitdroging bij een kind

Criteria	Isotoon	Hypotoon	Hypertensief
Aard van het begin van de ziekte	Het kan pittig zijn	Geleidelijk	Pittig
Overheersend mechanisme van vochtverlies	Matig braken en diarree of ernstige diarree en toegenomen transpiratie	Aanhoudend braken, hevige diarree	Diarree, verhoogde transpiratie, hyperthermie, braken
Gewichtsverlies	Matig (ongeveer 5%)	Meer dan 10%	Minder dan 10%
Dorst	Gematigd	Niet uitgedrukt	Uitgedrukt
Temperatuur	Subfebriel	Normaal of subnormaal	Lang
Leer	Droog	Relatief vochtig en koud met een "marmerpatroon", acrocyanose	Droog en warm, hyperemisch
Slijmvliezen	Droog	Kan bedekt zijn met plakkerig slijm	Zeer droog (tong plakt aan het gehemelte)
Bloeddruk	Normaal of verminderd	Laag	Normaal of verhoogd
Diurese	Oligurie	Oligurie, anurie	Blijft lange tijd normaal, dan - oligurie
Spijsverteringskanaal	-	Intestinale parese	-
Oogsymptomen	Niet uitgedrukt	De oogbollen zijn ingevallen en zacht.	De oogbollen zijn kleiner geworden, zacht en huilen zonder tranen
Conditie van de grote fontanel	Matig zinkend	Het zinkt in	Zinkt niet
Krampen	Niet typisch	Tonisch (geen meningeale symptomen)	Clonisch-tonisch (er is sprake van stijfheid van de occipitale spieren)
Totale eiwitconcentratie	Toegenomen	Verminderd	Toegenomen
Hematocriet	Toegenomen	Aanzienlijk toegenomen	Licht verhoogd
Natriumconcentratie	Norm	Verminderd	Toegenomen
Kaliumconcentratie	Norm	Verminderd	Toegenomen
Osmolariteit	Norm	Verminderd	Toegenomen
Gedrag	Lethargie	Lethargie, inhibitie, adynamiek	Grote bezorgdheid

Isotone dehydratie bij kinderen wordt vaker waargenomen en wordt beschouwd als de mildste vorm van exsicose, waarbij een gelijke hoeveelheid water en zouten verloren gaat en matige stofwisselingsstoornissen optreden. Er zijn echter gevallen beschreven van een ernstig beloop van dit type pathologie met bewustzijnsstoornissen en andere ernstige aandoeningen.

Uiterlijke tekenen van uitdroging bij een kind zijn uitgesproken bij de hypertone variant en matig bij de hypotone variant, ondanks het feit dat gewichtsverlies bij de hypotone variant het grootst is. Er moet ook worden opgemerkt dat er een discrepantie bestaat tussen de uitgesproken droogheid van de huid en slijmvliezen en de conditie van de grote fontanel bij patiënten met hypertone uitdroging. In ernstige gevallen kan een verhoging van de osmotische concentratie van het cerebrospinaalvocht leiden tot het ontstaan van convulsies en coma.

Bij acuut waterverlies (waarbij niet alleen de hoeveelheid waterverlies van belang is, maar ook de snelheid van TE) en bij snel toenemende circulatiestoornissen, ontwikkelt zich hypovolemische shock. Dit type shock wordt vaker waargenomen bij patiënten met hypotone en isotone TE en veel minder vaak bij hypertone TE. De belangrijkste symptomen van hypotone shock zijn: bloeddrukdaling, hypothermie, tachycardie en cyanose. Indien er geen tijdige hulp wordt geboden, overlijdt de patiënt.

Naast water- en natriumionen verliezen baby's ook belangrijke kalium- en calciumionen wanneer ze overgeven en diarree hebben.

Hypokaliëmie kan ontstaan als gevolg van onvoldoende kaliuminname met voedsel, door toxicose met exsicose met oncontroleerbaar braken, diarree, bij gebruik van diuretica, maar ook door andere redenen (langdurig gebruik van glucocorticoïden, overdosering van hartglycosiden, enz.). Symptomen van hypokaliëmie:

• CNS-depressie;
• spierhypotonie;
• hyporeflexie;
• parese en verlamming (kunnen zich in ernstige gevallen ontwikkelen);
• ademhalingsproblemen;
• tachycardie;
• darmparese;
• verminderde concentratiefunctie van de nieren.

Indien de kaliumconcentratie kritisch daalt, kan er een hartstilstand optreden (in de systolische fase).

Hyperkaliëmie wordt waargenomen met snel ontwikkelende hypertensieve dehydratie, oligurie en anurie, acidose, overdosering van kaliumpreparaten, enz. Tekenen van hyperkaliëmie:

• verhoogde prikkelbaarheid, mogelijke ontwikkeling van stuiptrekkingen;
• Brad en Cardia;
• verhoogde darmperistaltiek.

Hyperkaliëmie kan ook een hartstilstand veroorzaken (in de diastolische fase).

Hypocalciëmie ontwikkelt zich bij zuigelingen met aanzienlijk vochtverlies, evenals bij rachitis, hypofunctie van de bijschildklieren, nierfalen, enz. Manifestaties van hypocalciëmie:

• convulsieve paraatheid, stuiptrekkingen;
• bradycardie;
• darmparese;
• nierfalen (verminderde stikstofafscheidende functie van de nieren).

Hypercalciëmie bij toxicose met exsicose is uiterst zeldzaam.

Classificatie

Er is geen algemeen aanvaarde classificatie van toxicose met exicose. Er zijn echter drie gradaties (afhankelijk van de ernst van de klinische manifestaties) en drie typen (afhankelijk van de verhouding tussen water en zouten in het lichaam).

De ernst van de uitdroging bij een kind wordt bepaald door het tekort aan lichaamsgewicht (als percentage van de oorspronkelijke waarde) dat ontstaat als gevolg van het vochtverlies.

1. I (mild, gecompenseerd) ontwikkelt zich met een lichaamsgewichtstekort van 3 tot 5%. De uitdrogingsverschijnselen bij een kind zijn mild en omkeerbaar. Er zijn geen hemodynamische stoornissen of ze zijn eveneens mild.
2. II (matig, subgecompenseerd) - het lichaamsgewicht is 5 tot 10% lager. Er worden matige manifestaties van exsicose waargenomen. Hemodynamische stoornissen worden gecompenseerd.
3. III (ernstig, gedecompenseerd) - het lichaamsgewichtstekort bedraagt meer dan 10%. Bij acuut vochtverlies en als gevolg daarvan een lichaamsgewichtstekort van meer dan 15% treedt een fatale afloop op. Op dit niveau zijn klinische symptomen en hemodynamische decompensatie zichtbaar. Patiënten hebben spoedeisende medische zorg nodig op de intensive care en reanimatieafdelingen.

Het is belangrijk om te onthouden dat de hierboven genoemde percentages van het lichaamsgewichtstekort in verschillende mate alleen gelden voor jonge baby's (tot 5 jaar oud), en dat deze indicatoren na 5 jaar een daling laten zien.

Waterverlies bij verschillende graden van uitdroging bij zuigelingen, % van het lichaamsgewicht

Leeftijd	Graden van uitdroging
	I	II	Derde
Tot 5 jaar	3-5	5-10	>10
Ouder dan 5 jaar	<3	3-5	>6

Soorten uitdroging bij kinderen

Weergave	Serum Naa+ concentratie
Isotoon (iso-osmolair, gemengd, extracellulair)	Binnen normale grenzen
Hypotoon (hypo-osmolair, zoutarm, extracellulair)	Onder normaal
Hypertonisch (hyperosmolair, waterarm, intracellulair)	Boven normaal

De serumelektrolytconcentraties zijn normaal

Elektrolyten	Concentratie, mmol/l
Natrium	130-156
Potassium	3.4-5.3
Totaal calcium	2,3-2,75
Calcium geïoniseerd	1,05-1,3
Fosfor	1.0-2.0
Magnesium	0,7-1,2
Chloor	96-109

Isotone dehydratie bij een kind ontwikkelt zich met relatief gelijke verliezen van water en elektrolyten. De natriumconcentratie in het bloedplasma bij dit type ligt binnen de normale waarden.

Hypotoon treedt op wanneer voornamelijk elektrolyten verloren gaan. Bij dit type dehydratie daalt de plasma-osmolaliteit (Na+ is lager dan normaal) en stroomt er water uit het vaatbed naar de cellen.

Hypertensie wordt gekenmerkt door een relatief groter vochtverlies, dat het verlies aan elektrolyten overtreft. Het algemene verlies bedraagt doorgaans niet meer dan 10%, maar door een toename van de osmotische plasmaconcentratie (Na boven normaal) verliezen cellen water en treedt er intracellulair vochtverlies op.

Opgemerkt moet worden dat sommige auteurs drie TE-periodes onderscheiden: prodromale periode, piekperiode en periode van omgekeerde ontwikkeling. Andere auteurs suggereren, naast de mate en aard van de dehydratie, ook twee varianten te onderscheiden: met of zonder hypovolemische shock.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnose van uitdroging bij een kind

De diagnose van toxicose met exicose wordt gesteld op basis van klinische tekenen van uitdroging bij het kind: dorst, droge huid en slijmvliezen (mondslijmvlies en bindvlies), ingevallen fontanel en oogbollen, verminderde turgor en elasticiteit van het onderhuidse weefsel, verminderde diurese, veranderingen in het centrale zenuwstelsel (angst of lethargie, slaperigheid, convulsies), verlaagde bloeddruk, hemodynamische stoornissen (bleekheid en cyanose van de huid, koude extremiteiten), acuut gewichtsverlies gedurende meerdere uren of dagen.

De mate en het type uitdroging bij een kind en de ernst van de elektrolytenstoornissen helpen bij het bepalen van de laboratoriumwaarden (opgemerkt dient te worden dat het niet altijd bekend is hoeveel het lichaamsgewicht is afgenomen). De volgende laboratoriumindicatoren worden bepaald:

• hematocriet- en hemoglobinegehalte (volledig bloedbeeld);
• concentratie van totale eiwitten en elektrolyten - natrium, kalium, calcium (biochemische bloedtest);
• Bloedzuurgraadtest.

In stadium I ligt de hematocrietwaarde meestal op de bovengrens van de norm en bedraagt 0,35-0,42, in stadium II - 0,45-0,50 en in stadium III kan deze 0,55 overschrijden (echter, als er uitdroging optreedt bij een baby met bloedarmoede, zal de hematocrietwaarde aanzienlijk lager zijn).

Bovendien neemt de concentratie van hemoglobine en proteïne toe naarmate TE toeneemt.

In de meeste gevallen gaat TE gepaard met metabole acidose, waarvan de ernst wordt beoordeeld aan de hand van de parameters van de zuur-basebalans (ABS) in het bloed: pH, die normaal gesproken 7,35-7,45 bedraagt (bij pasgeborenen een verschuiving naar de zure kant tot 7,25); teveel/tekort aan basen BE ±3 mmol/l (bij pasgeborenen en zuigelingen tot +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; totale concentratie van bufferbasen 40-60 mmol/l.

Als het (om technische redenen) niet mogelijk is om bloed af te nemen voor biochemisch onderzoek, kunnen elektrolytstoornissen (en de ernst ervan) worden beoordeeld op basis van ECG-veranderingen.

Bij hypokaliëmie verschijnen de volgende verschijnselen op het ECG:

• ST-segmentdepressie onder de basislijn;
• afgevlakte, negatieve of bifasische T-golf;
• toename van de amplitude van de P-golf;
• toename van de duur van het QT-interval.

Hyperkaliëmie gaat gepaard met de volgende veranderingen:

• hoge puntige T-golf;
• verkorting van het QT-interval;
• verlenging van het PQ-interval.

Hypocalciëmie wordt gekenmerkt door:

• verlenging van het QT-interval;
• afname van de amplitude van de T-golf;
• verkorting van het PQ-interval.

Hypercalciëmie is zeldzaam. Bij een teveel aan calcium wordt het volgende waargenomen:

• verkorting van het QT-interval;
• verandering in T-golfamplitude;
• toename van het PQ-interval.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van uitdroging bij kinderen

Voor een succesvolle behandeling van uitdroging bij een kind is het belangrijk om vroegtijdig met etiotrope therapie te beginnen. Aangezien een van de belangrijkste oorzaken van toxicose met exicose darminfecties zijn, zijn antibiotica met een werking tegen gramnegatieve microflora geïndiceerd voor ernstige bacteriële vormen van de ziekte. In de meeste gevallen worden aminoglycosiden (gentamicine, amikacine), beschermde penicillines (amoxicilline + clavulaanzuur) en cefalosporinen van de derde generatie (ceftriaxon, cefotaxim) gebruikt in leeftijdsafhankelijke doses, de toedieningsweg is parenteraal. Bij matige en milde gevallen van de ziekte verdient het de voorkeur om geneesmiddelen te gebruiken zoals probiotica (bifidobacteria bifidum), nitrofuranen (furazolidon) en specifieke bacteriofagen (salmonella, coliproteus, enz.).

Het volgende belangrijke onderdeel van de behandeling van toxicose met exicose is het elimineren van diarree en braken. Kinderen ondergaan een maagspoeling (gebruik Ringeroplossing in een dosering van 100 ml per levensmaand tot 1 jaar en 1,5-2 liter van 1 jaar tot 3 jaar) en krijgen een vastendieet voorgeschreven. De samenstelling en hoeveelheid van het voedsel, evenals de frequentie van de inname ervan, hangen af van de leeftijd en de ernst van de aandoening van het kind. De algemene regel voor jonge baby's is "verjonging" van het dieet, waarbij aanvullende voeding wordt uitgesloten van het dieet van de baby, moedermelk, vloeibare gefermenteerde melkproducten ("Agusha 1", "Agusha 2", kinderkefir, enz.) en aangepaste gefermenteerde melkmengsels ("NAN", "Nutrilon", enz.) worden gebruikt. De toename van het voedselvolume en de uitbreiding van het dieet worden geleidelijk uitgevoerd naarmate de toestand van de baby verbetert en de symptomen verdwijnen. Daarnaast worden metoclopramide (cerucal*) en andere middelen gebruikt om de peristaltiek te normaliseren.

De basis van de behandeling van uitdroging bij een kind is rehydratatie, met als hoofddoel het herstellen van de normale hoeveelheid en samenstelling van lichaamsvloeistoffen. Om rehydratatie correct uit te voeren, is het noodzakelijk om het watervolume, de samenstelling ervan en de toedieningsmethode te bepalen. In de kindergeneeskunde worden voornamelijk twee methoden voor vochttoediening gebruikt: oraal en parenteraal.

De rehydratatiemethode, waarbij geneesmiddelen (elektrolytoplossingen) oraal worden toegediend, wordt meestal gebruikt bij zuigelingen met exsicose graad I en in sommige gevallen met exsicose graad II. De voorkeur wordt gegeven aan orale toediening van vloeistof, omdat deze methode praktisch veilig is voor de patiënt en poliklinisch kan worden uitgevoerd (de effectiviteit hangt grotendeels af van hoe vroeg de rehydratatietherapie wordt gestart). Er bestaan speciale rehydratatieoplossingen voor orale toediening (regidron, glucosolan, enz.). Voor de behandeling van acute diarree worden oplossingen (voor orale toediening) met een verlaagde osmolariteit aanbevolen, omdat een afname van de osmolariteit van de oplossingen leidt tot een afname van het volume van de ontlasting en de frequentie van braken; bovendien is er minder vaak de noodzaak om over te schakelen op infuustherapie (IT).

In de pediatrische praktijk wordt “Wortel-rijstbouillon ORS 200” van Hipp ook gebruikt voor orale rehydratie, op basis van een verbeterde elektrolytoplossing met optimale osmolariteit.

Samenstelling van standaard rehydratatieoplossingen met normale (regidron, glkzhosolan) en verlaagde osmolaliteit (gastroliet)

Componenten van oplossingen	Regidron	Glucosolaan	Gastrolit
Natrium	3,5 (chloride) + 2,9 (citraat)	3,5 (chloride) + 2,5 (bicarbonaat)	1,75 (chloride) + 2,5 (bicarbonaat)
Kaliumchloride	2,5	1,5	1,5
Glucose	10	20	14.5

De baby kan ook een 5% glucose-oplossing, een afkooksel van gedroogd fruit, thee, mineraalwater en gekookt water krijgen (de baby geeft vaak de voorkeur aan één bepaalde drank, afhankelijk van het type uitdroging). Het gebruik van een standaardoplossing voor rehydratatie (voor orale toediening) moet worden gecombineerd met de introductie van zoutvrije oplossingen; bij gebruik van oplossingen met een verlaagde osmolariteit is dit niet nodig. De vloeistof moet op kamertemperatuur zijn (om braken te voorkomen) en moet fractioneel worden toegediend (om de 5-10 minuten met een lepel of pipet).

De indicatie voor infusietherapie is een ernstige vorm van TE met uitgesproken elektrolyt- en stofwisselingsstoornissen. Colloïdale en kristalloïde oplossingen worden gebruikt voor de implementatie ervan. De werking van colloïdale bloedvervangers is gebaseerd op een verhoging van de colloïd-osmotische druk van de intravasculaire vloeistof en, als gevolg daarvan, retentie van een deel van het water in het vaatbed. Albumine met een concentratie van 5 en 10% en rheopolyglucine* worden het meest gebruikt. Een enkele dosis van 5% albumine en rheopolyglucine bedraagt gewoonlijk niet meer dan 10 mg/kg (maximale dagelijkse dosis 20 mg/kg), voor een 10% albumine-oplossing - 5 mg/kg en 10 mg/kg. In de meeste gevallen zijn deze volumes echter onvoldoende, dus wordt het resterende vloeistofvolume aangevuld met 5 of 10% glucose en zoutoplossingen (Ringeroplossing*, Trisol*, enz.). Rehydratatietherapie wordt daarom uitgevoerd met verschillende oplossingen en in verschillende kwantitatieve verhoudingen. De keuze van de startoplossing en de verhouding van het aantal oplossingen hangen af van het type uitdroging en de ernst van de aandoening.

Bij hypertone dehydratie bij een kind en een bevredigende hemodynamiek dient de behandeling te worden gestart met een 5% glucoseoplossing, die direct, vrijwel zonder in het vaatbed te blijven, het interstitium en vervolgens de cellen binnendringt (wat nodig is bij dit type exsicose). Het gebruik van colloïden als startoplossing voor dit type TE is gecontra-indiceerd vanwege het risico op verhoogde intracellulaire dehydratie tegen de achtergrond van verhoogde oncotische druk.

Keuze van oplossingen voor rehydratatietherapie: de verhouding van de volumes glucose-oplossing en natriumbevattende oplossing (colloïdaal of kristalloïd) voor zuigelingen van verschillende leeftijden

Type uitdroging bij een kind en startoplossing	Pasgeborenen	1-6 maanden	Meer dan 6 maanden
Isotoon (10% glucose-oplossing)	3:1	2:1	1:1
Hypertonisch (5% glucose-oplossing)	4:1	4:1	3:1
Hypotonisch (5% albumine-oplossing)	3:1	2:1	1:1

Bij isotone dehydratie wordt ook een glucoseoplossing als startoplossing gebruikt, maar dan in een hogere concentratie (10%). In dit geval zorgt de hyperosmolaliteit van de oplossing ervoor dat het BCC enige tijd in stand kan blijven en het intracellulaire tekort kan worden aangevuld nadat de oplossing het vaatbed heeft verlaten.

Bij het hypotone type met hemodynamische stoornissen dient de behandeling te worden gestart met een colloïde of kristallijne oplossing. Meestal wordt een 5% albumine-oplossing gebruikt, minder vaak andere plasmavervangers. Het gebruik van rheopolyglucine (een hyperoncotisch geneesmiddel) kan echter de dehydratie versterken door de overgang van interstitiële vloeistof naar het vaatbed.

De verhouding tussen glucose- en natriumoplossingen hangt af van zowel het type TE als de leeftijd. Bij pasgeborenen (vanwege fysiologische hypernatriëmie) en jonge zuigelingen (vanwege een neiging tot hypernatriëmie) worden minder natriumoplossingen toegediend. Overmatige toediening van zoutoplossingen is gevaarlijk vanwege het risico op het ontwikkelen van hyperosmolaire aandoeningen.

De hoeveelheid vocht die nodig is voor rehydratatietherapie kan op verschillende manieren worden berekend. Bij een van de berekeningen wordt rekening gehouden met: de waterbehoefte (afhankelijk van de leeftijd), de hoeveelheid vochttekort (het verschil in lichaamsgewicht vóór de ziekte en ten tijde van het onderzoek) en de hoeveelheid pathologisch verlies.

Fysiologische behoefte aan water bij zuigelingen van verschillende leeftijden

Leeftijd	Waterbehoefte, ml/(kg h2o)
2-4 weken	130-160
3 maanden	140-160
6 maanden	130-155
9 maanden	125-145
12 maanden	120-135
2 jaar	115-125
4 jaar	100-110
6 jaar	90-100

De hoeveelheid pathologisch verlies wordt als volgt berekend: 10 ml/(kg x dag) voor elke graad stijging van de lichaamstemperatuur boven 37 °C, 10-20 ml/(kg x dag) bij aanhoudend braken en hetzelfde bij diarree (afhankelijk van de ernst van de symptomen). Een andere, praktisch meest praktische methode is het berekenen van de dagelijkse hoeveelheid vocht volgens de Denis-tabel, die rekening houdt met de mate van uitdroging bij het kind en zijn leeftijd. Hoe jonger het kind, hoe meer vocht per kilogram lichaamsgewicht nodig is voor dezelfde mate van uitdroging en uitdroging.

Dagelijkse hoeveelheid vocht voor rehydratatietherapie afhankelijk van leeftijd en mate van dehydratie (volgens Denis), ml/kg

Mate van uitdroging	Tot 1 jaar	1-5 jaar	5-10 jaar
I	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
Derde	220	175	130

De verhouding tussen de hoeveelheid oraal toegediende vloeistof en de hoeveelheid parenteraal toegediende vloeistof kan worden verhoogd of verlaagd (indien de hoeveelheid oraal toegediende vloeistof onvoldoende is, moet de parenteraal toegediende hoeveelheid worden verhoogd; indien de toestand verbetert en de hoeveelheid oraal toegediende vloeistof toeneemt, kan de parenteraal toegediende hoeveelheid worden verlaagd).

Bij rehydratatietherapie, die vanaf de eerste uren na de ontwikkeling van toxicose met exicose moet worden uitgevoerd, hangt de effectiviteit van de behandeling grotendeels af van de snelheid waarmee de patiënt vocht toegediend krijgt. Als de patiënt geen tekenen van hypovolemische shock vertoont, wordt in de eerste 6-8 uur het vochtvolume aangevuld om de hypovolemie te verlichten, en in de daaropvolgende 16-18 uur wordt de toxicose met exicose definitief geëlimineerd. Vanaf de tweede dag van de behandeling hangt het vochtvolume voornamelijk af van het huidige verlies.

Als bij de patiënt hypovolemische shock wordt vastgesteld, begint de behandeling met colloïdale oplossingen: 5% albumine of rheopolyglucine. Binnen 1-2 uur worden colloïdale oplossingen toegediend in een dosis van 15-20 ml/kg onder controle van de arteriële druk. Na verhoging van de bloeddruk wordt vervolgens infuustherapie toegepast, volgens de algemene principes.

Naast het aanvullen van vochtverlies is het bij TE ook nodig om elektrolyt onevenwichtigheden te corrigeren.

Natriumtekort (mmol) wordt bepaald met de formule:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Waarbij: D(Na+) het tekort is (mmol); Na+norm. de normale natriumconcentratie is (meestal wordt 140 mmol/l als normaal beschouwd); Na+б. het natriumgehalte in het plasma van de patiënt is (mmol/l); BM het lichaamsgewicht is (kg); K de extracellulaire vloeistofcoëfficiënt is (0,5 voor pasgeborenen, 0,3 voor zuigelingen, 0,2 voor volwassenen). (1 ml van een 10% natriumchlorideoplossing bevat 1,7 mmol natrium.)

Hyponatriëmie vereist vaak geen aanvullende toediening en kan worden gecorrigeerd met behulp van een mengsel van glucose, insuline en kalium, vooral bij jonge zuigelingen.

De dagelijkse fysiologische behoefte aan kalium bedraagt 1,5-2,0 mmol/kg (voor een lichaamsgewicht tot 15 kg - 2,0 mmol/kg, voor een lichaamsgewicht van meer dan 15 kg - 1,5 mmol/kg). Wanneer er hypokaliëmie ontstaat, wordt de berekening van het kaliumtekort uitgevoerd met behulp van de formule:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Waarbij DK+ het kaliumtekort is, mmol; K+norm. wordt doorgaans beschouwd als het normale kaliumgehalte van 5 mmol/l; K+b. het kaliumgehalte in het plasma van de patiënt is, mmol/l; MT het lichaamsgewicht is, kg; K de extracellulaire vloeistofcoëfficiënt is. (1 ml van een 7,5% kaliumchloride-oplossing bevat 1 mmol kalium.)

Om kaliumtekorten in het lichaam te verhelpen, worden kaliumchlorideoplossingen (4, 7, 5 en 10%) gebruikt. Kaliumchlorideoplossingen worden verdund in glucose-oplossing tot een concentratie van 0,5% (de maximaal toegestane concentratie kaliumchloride in glucose is 1%). Kaliumchlorideoplossingen worden uitsluitend via infuus toegediend, met een snelheid van maximaal 0,4 ml/min. Bij toediening van kalium is het noodzakelijk de diurese te bewaken.

Correctie van metabole acidose vindt meestal plaats tijdens de behandeling van de onderliggende ziekte (IT met aanvulling van het circulerende bloedvolume, correctie van elektrolytstoornissen). Het gebruik van natriumbicarbonaat is alleen raadzaam als de acidose ernstig is (gedecompenseerd) en de zuur-basebalans kritische waarden bereikt (pH < 7,25; BE < 10 mmol/l; HCO3 < 18 mmol/l). Bij gebruik in andere gevallen bestaat het risico op het ontwikkelen van alkalose.

De effectiviteit van de therapie wordt beoordeeld aan de hand van de vermindering en eliminatie van klinische verschijnselen van uitdroging, verbetering van de algemene toestand van de baby, gewichtstoename van ten minste 1-2% per dag ten opzichte van de eerste gegevens, positieve dynamiek van laboratoriumparameters (hematocriet, hemoglobinegehalte, eiwit- en elektrolytengehalte, zuur-base-evenwicht in het bloed).

Wat is de prognose van uitdroging bij een kind?

De prognose hangt af van de mate van TE, de leeftijd van het kind, het tijdstip van contact met de arts en de nosologische vorm van de ziekte waarbij de uitdroging is ontstaan.