Ultrasone dopplerografie van de nieren

Ultrasone dopplerografie is een belangrijke toevoeging aan echografisch onderzoek van de nieren. Met behulp van echo-dopplerografie kan stenose van de nierslagader worden opgespoord, waardoor artsen niet langer hun toevlucht hoeven te nemen tot een gestroomlijnde diagnose van "atrofie van de bloedvaten". Dopplerografie kan pathologische aandoeningen onthullen, zelfs voordat ze tot structurele weefselveranderingen leiden.

Nierallotransplantaten met echografie kunnen duidelijk worden gevisualiseerd met hun locatie in de iliacale fossa. De afstoting van het transplantaat kan in een vroeg stadium worden bepaald. Bovendien worden de slagaders en aders van het transplantaat nauwkeurig gedetecteerd. Ultrasone Doppler-echografie kan vrijwel alle radionuclide- en angiografische onderzoeken bij de beoordeling van de getransplanteerde nier vervangen.

Ultrasone dopplerografie speelt ook een belangrijke rol bij urologische en andrologische studies. Vanwege zijn snelheid, wordt het uitgevoerd in de differentiaaldiagnose van acute scrotale ziekte en vergemakkelijkt het maken van de juiste beslissing over operatieve of conservatieve behandeling. Ultrasone Doppler-echografie biedt ook belangrijke etiologische informatie bij het evalueren van erectiestoornissen. Deze methode vervangt in toenemende mate invasieve diagnostische procedures.

Situaties waarin echo-dopplerografie is geïndiceerd:

• Hypertensie bij personen jonger dan 30 jaar
• Het verschil tussen de grootte van de rechter en linker nieren is meer dan 1,5 cm
• De diastolische druk is hoger dan 105 mm Hg. Ondanks antihypertensieve therapie met drie geneesmiddelen, vooral bij ernstige gegeneraliseerde atherosclerose
• Verhoging van creatinine bij de behandeling van ACE-blokkers of -antagonisten van AT-1-receptoren

Indicaties voor ultrasone dopplerografie van de nierslagaders

Ultrasone Doppler-echografie is alleen geïndiceerd met klinische gegevens waarmee men renovasculaire hypertensie kan vermoeden. Het heeft geen zin om elke patiënt met hypertensie te onderzoeken, dit zal leiden tot een ongerechtvaardigd aantal fout-positieve resultaten.

Nieronderzoek: techniek en normale echografie-anatomie

De patiënt wordt onderzocht op een lege maag. Vanwege het feit dat de nierslagaders meestal op grote diepte passeren, een laagfrequente sensor met een frequentie van 2,0 tot 3,5 MHz

Anatomie en locatie van de sensor

De rechter nierslagader verlaat de aorta op de 10-uurs positie (in doorsnede), beginnend iets onder de plaats van de superieure mesenteriale arterie. Het gaat naar de achterkant en loopt achter de inferieure vena cava naar de poorten van de rechter nier. De linker nierslagader verlaat de aorta ongeveer op de 4-uurspositie, meestal op hetzelfde niveau als de rechter. Het kan ongeveer 3 cm van de aorta naar de poort worden getraceerd. Visualisatie van de linker renale slagader is meestal moeilijker dan de juiste, omdat het vaker wordt verborgen door gas in de ligatielussen van de dunne darm.

Snelheidsmetingen met hoekcorrectie worden gedaan op 5 punten langs de belangrijkste nierslagaders. De normale pieksnelheid is van 50 tot 160 cm / s.

Bij 20% van de proefpersonen worden bijkomende nierslagaders gevonden. Om ze niet te missen, moet de aorta worden gescand in de craniale en caudale richting vanaf de locatie van de belangrijkste nierslagaders.

De nierslagaders kunnen worden gevisualiseerd in een schuin coronaal longitudinaal gedeelte met de locatie van de sensor op de rechter mediane-inclusieve lijn of in de dwarspositie bij het scannen van de buikholte.

De beste afbeeldingen worden verkregen door de sensor in het middelste punt tussen het asepoidproces en de navel te plaatsen. Als aortavisualisatie interfereert met gas in de darm, verplaatst u de sensor hoger naar het voor de hand liggende niveau en kantelt u deze naar beneden, of scant u op een hoger caudaal niveau en kantelt u de sensor omhoog. Het beste akoestische venster wordt geselecteerd, afhankelijk van de locatie van het gas tijdens het onderzoek.

Normaal echo beeld van de nieren

Bij het onderzoeken van de locatie van de rechter nierslagader in het kleurregime wordt vaak een zone van kleuromkering in gekrompen bloedvaten bepaald. Relatief donkere tinten maken het mogelijk om dit normale fenomeen te onderscheiden van een felle kleurverandering veroorzaakt door vervaging als gevolg van proximale stenose van de nierslagader.

Het verkrijgen van schuine coronale longitudinale beelden wordt uitgevoerd in de positie van het onderwerp aan de linkerkant. De sensor is longitudinaal geplaatst langs de mediaan-inclusieve lijn. Hij helt schuin tot een holle ader op de lengtedoorsnede verschijnt. Als gas in de darm het moeilijk maakt om te visualiseren, moet de sensor worden verplaatst en gekanteld totdat een bevredigend akoestisch venster is geselecteerd. De aorta wordt gevisualiseerd achter de vena cava. De rechter nierslagader gaat van de aorta recht in de richting van de sensor. De bloedstroom naar de sensor veroorzaakt een significante verschuiving in de Doppler-frequenties en een helder Doppler-spectrum. De linker nierslagader, weg van de aorta, wordt naar de andere kant van de sensor geleid. Dit vlak is het meest geschikt voor de detectie van meerdere nierslagaders.

Doppler-spectra uit de intercostale interlobaire slagaders

De nieren worden het best gezien in B-modus in de positie van de patiënt aan de linker- en rechterkant. Bij de meeste patiënten kunnen ze worden gevisualiseerd in de standaardpositie op de rug. Nadat optimale beeldontvangende in B-modus, kleurenmodus en activeert dubbelzijdig scannen en consequent meet de weerstandswaarde van de index in het proximale, middelste en distale tweederde drie interlobair slagaders. Bij gezonde personen hebben de waarden van de weerstandsindex kleine onderlinge verschillen in één nier en in beide nieren. De gemiddelde waarde wordt berekend uit de weerstandsindices voor elke nier.

De waarden van de weerstandsindex bij gezonde personen zijn afhankelijk van de leeftijd en het gebied dat wordt gemeten. In de hoofdslagader zijn ze hoger in de poorten (0,65 + 0,17) dan in de meer distale kleine slagaders en het laagst in de interlobaire aderen (0,54 ± 0,20). Vergelijkbare gegevens kunnen alleen worden verkregen bij onderzoek van slagaders van dezelfde orde. Het is het beste om segmentale en interlobaire aderen te kiezen, omdat deze vaten gemakkelijk kunnen worden gevisualiseerd in het gebied van de renale bekken- en parenchymverbinding. Ze bevinden zich meestal onder de sensor en veroorzaken een aanzienlijke verschuiving van Doppler-frequenties, wat leidt tot het verkrijgen van kleur- en spectrale beelden van goede kwaliteit.

Leeftijdgerelateerde veranderingen in de weerstandsindex in de slagaders van de nieren

De waarden van de weerstandsindex zijn afhankelijk van de leeftijd: hoe ouder de persoon, hoe hoger deze is. Bij oudere patiënten stroomt het bloed meer "pulseert". Door interstitiële fibrose neemt de weerstand van de renale bloedstroom toe en neemt de concentratiefunctie af.

Factoren die invloed hebben op de nierperfusie

Leeftijd is niet de enige factor die de index van resistentie in de bloedvaten van de nieren beïnvloedt. De tabel somt de intrarenale en extrarenale factoren op waarmee rekening moet worden gehouden bij het interpreteren van de waarden van de weerstandsindex. Deze factoren komen veel vaker voor bij getransplanteerde nieren dan bij henzelf. Als ze aan beide kanten aanwezig zijn, hebben ze geen invloed op de vergelijking van de rechter- en linker nierresistentie-index bij de diagnose van nierarteriestenose (SPA).

De reden om te vergroten	Pathofysiologie van resistentie tegen bloedstroming
Acuut nierfalen	Nierzwelling als gevolg van interstitieel oedeem, tubulo-juxtaglomerulaire rugstroom met samentrekking van mesangium en vernauwing van vasoconstrictoren
Obstructie van het nierbekken	Interstitiële oedeem als gevolg van omgekeerde filtratie van vloeistof in de buizen in interstitiums
Extrarenale compressie	Verhoogde interstitiële druk als gevolg van subcapsulair hematoom of een andere formatie
Lage diastolische bloeddruk	Deficiëntie van de stuwkracht in de diastole (bijvoorbeeld vanwege ernstige insufficiëntie van de aortaklep)
Bradykaryya	Onvoldoende bloedstroom aan het einde van de langwerpige diastole
Tussenliggende rublevanie	Interstitiële fibrose of sclerose van kleine slagaders, leidend tot een uitdunning van terminale arteriële takken met verhoogde weerstand tegen de bloedstroom
Acute afstoting	Interstitiële afstoting: een toename van het transplantaat als gevolg van lymfocytisch interstitiaal infiltraat Vaatafstoting: verhoogde weerstand door vernauwing van kleine intracellulaire slagaders
Giftige werking ciclosporine A.	Cyclosporine A heeft een vasoconstrictief effect op de afgifteschepen

De vernauwing van het arteriële lumen leidt meestal tot versnelde bloedstroom stenose van minder dan 50% veroorzaakt een lichte versnelling, snelheid sterk toe enkel door verhoging van de graad, en daalt vervolgens scherp als de vernauwing bijna 100%. Vanwege deze versnelling van de bloedstroom, is stenose met ultrasone dopplerografie gecodeerd in felle kleuren. Scannen met hoge resolutie stelt ons in staat om turbulentie te bepalen in de vorm van een geelgroen mozaïek dat zich uitstrekt van de stenose in de distale richting. Met behulp van alleen het kleurregime is het echter onmogelijk stenose te diagnosticeren. In verdachte gebieden moet een spectraal beeld worden verkregen waaruit de bloedstroomsnelheden kunnen worden bepaald.

Een ervaren specialist (die meer dan 500 ultrasone dopplerografie van de nierslagaders heeft uitgevoerd) met behulp van moderne apparatuur kan 70-90% van de nierslagaders visualiseren. Visualisatie van extra renale slagaders is moeilijker taak en is slechts in 20-50% van de gevallen succesvol. Een ervaren arts kan binnen 30-45 minuten een volledig onderzoek uitvoeren.

Kenmerkend ultravzukovymi nierarteriestenose hoge stroomversnelling meer dan 20 cm / s (in deze figuur, 438 cm / s) en poststenotic turbulentie in het lumen van het aangetaste nierslagader.

Diagnostische criteria van stenose van de nierslagader:

• Maximale bloedstroomsnelheid > 200 cm / s (directe indicatie).
• Het verschil tussen de weerstandsindex van de rechter- en linkerpunten> 0,05 (indirect teken) - stenose van de nierslagader in de nier met een lage weerstandsindex.
• De weerstandsindex aan elke kant is lager dan de overeenkomstige leeftijd - bilaterale stenose van de nierslagader (indirect teken).
• De groeitijd is> 70 ms (gemeten in segmentale slagaders).

Diagnostische criteria voor stenose van de nierarterie

Een direct teken van stenose van de nierslagader is een toename van de bloedstroomsnelheid in de hoofd-renale slagader van meer dan 200 cm / sec. Indirecte signalen zijn gebaseerd op het feit dat elke stenose van meer dan 70% leidt tot verstoringen van de bloedstroom in het poststenotische segment van het bloedvat. Posthenstenotische pieken zijn afgerond), de piekbloedsnelheid is in dit geval slechts 8 cm / s. Dit leidt tot een afname van de waarden van de weerstandsindex in het post-stenotische segment. Een vergelijking met de tegenovergestelde nier toont een normale golf in een van de rechtszijdige interlobaire slagaders.

Distale stenose kan worden gemeten door een verhoogde versnellingstijd. Dit is de tijd vanaf het begin van de systolische versnelling tot het moment waarop de curve vlak wordt. De zoektocht naar deze indirecte tekenen van stenose leidt tot een verbetering in de detectie van stenose van de nierslagader, zelfs in gevallen waarin de nierslagaders niet zichtbaar kunnen worden gemaakt door de aanwezigheid van een grote hoeveelheid gas in de darm.

Bij patiënten met atriale fibrillatie kan de maximale bloedstroomsnelheid aanzienlijk variëren in verschillende hartcycli als gevolg van veranderingen in het slagvolume van contractie tot contractie. Hoewel de kleurkwaliteit izobrazhneny stroming aan weerszijden van de obesitas van de patiënt in dit geval slecht is te zien dat de piek bloedstroomsnelheid verhoogd tot ongeveer 395 cm / s in de rechter en tot ongeveer 410 cm / s in de linker nierslagader.

Getransplanteerde nier - een techniek van onderzoek

Studiemethoden van de getransplanteerde nier moet rekening worden gehouden met het feit dat de slagader en Wenen graft een bizarre vorm dan de slagader en Wenen eigen niertransplantatie wellicht vanwege de positie en configuratie van chirurgische anastomose. Onderzoek is meestal gemakkelijker in vergelijking met uw eigen nier, omdat het transplantaat dichter bij de huid ligt. Met moderne apparatuur kunt u meer dan 95% van alle slagaders van de transplantatie volledig visualiseren.

Transplantaatader stenose

De transplantatie is een functionerende enkele nier die compensatoire hypertrofie kan ondergaan. Aangezien de renale bloedstroom grotendeels afhankelijk is van de nierfunctie, is het onmogelijk om de drempelwaarde van de bloedstroomsnelheid vast te stellen die voldoende is voor de diagnose van nierarteriestenose, zowel voor nieren als nieren. Als er een hypertrofisch functionerend transplantaat is, kan de bloedstroomsnelheid in de niet-stenotische slagader hoger zijn dan 250 cm / s. Bij chronische lokale disfunctie verbeteren van de bloedstroom naar de getransplanteerde nier verlagen van de grootte tot 250 cm / s een significante nierarteriestenose geven, wanneer de stroomsnelheid in de andere gebieden van het basilaire slagader slechts 50 cm / s.

Dus, lokale versnelling van de bloedstroom 2,5 keer van een prestenotic of verre poststenoot (bijvoorbeeld 260 cm / s versus 100 cm / s) is het vijfde teken van stenose in de slagader van de getransplanteerde nier. De gevoeligheid en specificiteit van ultrasone dopplerografie bij het detecteren van stenosen is hoger dan 90%. In tegenstelling tot eigen nieren voor transplantaties, zijn er geen indirecte tekenen van stenose, omdat het onmogelijk is om de rechter en linker nieren te vergelijken, en de weerstand van de bloedstroom is afhankelijk van vele andere factoren.

Transplantatieve veneuze trombose

Complete trombose van de transplantaatader wordt herkend door de onmogelijkheid om aderen in het poortgebied te detecteren en door pathognomonische bidirectionele bloedstroom in de intrarenale slagaders.

Deze foto is het resultaat van de maximale toename van de weerstand tegen de bloedstroom veroorzaakt door volledige trombose van de nierader. Het bloed dat langs de nierslagaders naar de systole stroomt, keert terug naar de diastole. De bloedstroom naar de nierslagaders neemt af tot nul en de gemiddelde bloedstroomsnelheid in één hartcyclus is ook nul. Dit betekent dat op het Doppler-spectrum van het gebied boven de basis tijdens periodes van systolische bloedstroming de gebieden van diastolische terugstroming onder de basis gelijk zijn. Dit patroon is zo specifiek voor veneuze trombose dat het bij beeldvorming onmiddellijk chirurgisch ingrijpen vereist zonder aanvullende studies.

Arterioveneuze fistels in getransplanteerde nieren

De meest voorkomende oorzaak van hun optreden zijn biopsieën. Fistula met kleurendopplerografie ziet eruit als een niet-specifiek mozaïekpatroon van rood en blauw. De diagnose wordt bevestigd als in de voerende slagaders een afname van de weerstand wordt vastgesteld met een toename van de diastolische bloedstroom en een pulserend beeld van de verhoogde bloedstroom in de drainageaderen verschijnt. Patiënten met een grote fistel hebben een hoog risico op hemorragische complicaties tijdens een herhaalde biopsie.

Graft rejection

Ultrasone dopplerografie is van bijzonder belang bij het onthullen van vroege tekenen van afstoting van de getransplanteerde nier. Verhoogde weerstand tegen bloedstroming is een vroeg teken van afstoting, voorafgaand aan een schending van de nierfunctie (creatinine niveau) gedurende bijna twee dagen. Een toename in resistentie is geen specifiek teken, omdat verschillende intracellulaire en extrarenale factoren de weerstandsindex en de pulsatie-index in de getransplanteerde nier kunnen verhogen.

Met een detectie van verhoogde weerstand index niet kan worden vastgesteld of dit het gevolg was post-ischemisch acuut nierfalen of transplantaatafstoting. De definitie van een verhoogde weerstandsindex tijdens een reeks onderzoeken (elke 3-4 dagen) is een betrouwbaarder teken van afwijzing dan een enkele verandering in de waarde ervan. Aangezien bijna alle studies hebben ongeveer dezelfde diagnostische waarde van de weerstand index en pulsaties index getoond, een dagelijkse toename van de pulsatie-index is de beste maatstaf voor de afwijzing is dan de weerstand index, zoals de pulsatie-index bij patiënten met permanente nul diastolische beter aansluit bij kleine veranderingen in de systolische instroom dan de weerstand indices .

Als de rimpelindex toeneemt, is het raadzaam om een biopsie van de transplantatie uit te voeren. Een biopsie kan worden gebruikt om de afstoting van het transplantaat te bevestigen en een behandeling voor te schrijven.

Als de verhoogde rimpelindex niet afneemt als reactie op de behandeling, kan de therapie ontoereikend zijn. In dergelijke gevallen wordt het aanbevolen om een herhaalde biopsie uit te voeren om de noodzaak van verdere immunosuppressie te beoordelen.