Urethrale stricturen bij mannen: behandeling

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Komt voor bij de behandeling van urethrale strictuur bij patiënten met ernstige aangeboren aandoeningen, die de resultaten van de behandeling van strictuur kunnen beïnvloeden. Dit omvat diabetes, aandoeningen van het ruggenmerg, ernstige co-infecties, etc.

Niet-medicamenteuze en chirurgische behandeling van urethrale strictuur bij mannen

De behandelingsmogelijkheden voor urethrale strictuur zijn onder meer:

1. surveillance;
2. indringende;
3. interne optische urethrotomie;
4. resectie van de urethra en urethrourethanastomosis;
5. resectie van de urethra en anastomose plastic;
6. vervangende urethroplastiek.

De eerste drie benaderingen voor de behandeling van urethrale strictuur bij mannen genezen niet. Observatie wordt uitgevoerd bij patiënten met:

1. afwezigheid of een klein aantal storende ziekteverschijnselen;
2. de maximale stroomsnelheid van urine is meer dan 12 ml / sec;
3. een onbeduidende hoeveelheid achtergebleven urine (<100 ml);
4. geen herhaling van infectieziekten van de urinewegen;
5. normale status van de bovenste urinewegen.

Het aantal patiënten dat aan deze criteria voldoet bij mannen met stricturen is ongeveer 3-4%; ze hebben jaarlijks een levenslange monitoring nodig.

Bougienage

Buzhirovanie - de oudste palliatieve methode van invasieve behandeling van urethrale strictuur bij mannen, beschouwd als een terugkerende en, in de regel, levenslange medische behandeling. Beëindiging van de bougie vergemakkelijkt de terugkeer van symptomen en objectieve tekenen van de ziekte, d.w.z. Klinische progressie van de ziekte.

De beginfase van bougie is het moeilijkst, omdat een geleidelijke en herhaaldelijk herhaalde dilatatie van de urethra bloedloos moet zijn. Het verschijnen van urethrorrhagia is een ongunstig teken dat wijst op een nieuwe breuk van het slijmvlies.

Indicaties voor bougienage:

• korte stricturen;
• Lange (tot 5-6 cm) vernauwingen met een uniform vernauwd lumen;
• afwezigheid van acute ontsteking van de urethra;
• de mogelijkheid om buzha vast te houden zonder het slijmvlies (urethrorrhagia) te beschadigen;
• weigering van de patiënt van chirurgische behandeling van urethrale strictuur bij mannen;
• somatische zwakte van de patiënt met een hoog risico op complicaties tijdens de operatie;
• afwezigheid van complicaties van de nieren en urinewegen;
• goede naleving; subjectieve tolerantie van bougie.

Buzhirovanie vereist geduld en nauwkeurigheid van de patiënt en de arts; de patiënt kan zelfverbranding leren.

Interne optische urethrotomy meeste moderne Urologie erkent dat de interne optische urethrotomy in efficiency gelijk aan indringende: 50% van de patiënten na een interne optische urethrotomy voor 2 jaar hebben een progressie van de symptomen, vereisen open chirurgie. Daar moet rekening mee worden gehouden en dat. Dat na inwendige optische urethrotomie minstens 3-6 maanden bougie nodig is, beginnend bij verschillende keren per dag en daarna te verminderen tot 1-2 maal per week. De ervaring leert dat de inefficiëntie van de eerste inwendige optische urethrotomy geopenbaard vroege herhaling (2-3 maanden) gewoonlijk Lela en tweede en derde en meer intern optisch urethrotomy ongunstig.

Momenteel omvatten de algemeen aanvaarde indicaties voor interne optische urethrotomie:

1. korte (<1,5 cm) traumatische stricturen bulboznogo afdeling van de urethra;
2. zelfs kortere (<1 cm) traumatische penisvernauwingen van de urethra.

Interne optische urethrotomie kan alleen succesvol zijn met minimale spongiofibrose. Wanneer de dissectie slaagt in het bereiken van een normaal sponsachtig weefsel, met diepe spongiofibrose is een terugval onvermijdelijk.

De dissectie van strictuur met een koud mes of laser produceert identieke klinische resultaten. Verwijdering van de katheter is raadzaam binnen 3-5 dagen. Zoals studies hebben aangetoond, leidt een langer verblijf van de katheter in de urethra niet tot een afname van de frequentie van recidieven. Patiënten na een intern optisch urethrotomy en bougienage hebben een urinestroom controle (FMD) voor het leven, zoals terugval, de meeste worden gedurende de eerste 2 jaar en gebeurt na deze periode - na 5-10 jaar later.

Pogingen om de resultaten van endoscopische dissectie van urethrale strictuur door stentplaatsing te verbeteren leidden niet tot meer succes. Stents waren niet effectief bij ernstige spongio- en peri-uretrale fibrose: fibreus weefsel ontsproot in de interne ruimte van de stent. Zelfs met het succes van stenting bij patiënten met symptomen stagneerde urine dribbling na miktsii, dysurie, abnormale ejaculatie en orgasme, trad tekenen van infectie, ongemak of zelfs pijn in het gebied van de stent.
Het is belangrijk te benadrukken dat de keuze van de behandeling van vernauwing van de plasbuis bij mannen in het voordeel van palliatieve aanpak in de eerste plaats moet komen van de patiënt en minder op de arts (alleen in het geval van lichamelijke zwakte en de korte duur van de levensverwachting van de patiënt).

De ervaring leert dat interne optische urethrotomie of bougie kan worden gerealiseerd als de eerste stap in de behandeling van urethrale urethrale strictuur bij mannen bij ongeveer 10% van de patiënten.

Resectie van de urethra met terminale anastomose kan worden uitgevoerd met een langere (2-4 cm) vernauwing van de bulbose afdeling van de urethra. Wanneer het distale gedeelte van de vernauwing van de urethra is de normale structuur en elasticiteit, de spanning in de urethrale anastomose niet, die zorgen voor het succes van de operatie. Indien de penile urethra gescheiden geraakt spongiofibrozom bulbaire of herhaalde strictuur is, de cirkelvormige uretrou retroanastomoz overmatige spanning hebben, waardoor herhaling van de strictuur. Tegelijkertijd grotere mobilisatie penile urethra om de spanning te verminderen in de anastomose penisverkorting of verminderen zrektilnogo hoek te bevorderen (de hoek tussen de hartlijn van de penis en voorste buikwand).

Om dergelijke complicaties te voorkomen moet na de resectie van de urethra (2-4 cm) op spatulyatsiyu zijn einden voeren en sluit de uiteinden van de urethra alleen de dorsale en ventrale halve cirkel, en vervang de losse halve flap (vrij of gevasculariseerde). Deze chirurgische techniek wordt resectie van de urethra en uretroplastiek van de anastomose genoemd

De effectiviteit van deze procedure, evenals resectie van de urethra met urethrourethanastomosis. Is 90-95% wanneer waargenomen gedurende 10 jaar.

Het resultaat van resectie van de urethra is afhankelijk van een aantal aandoeningen van:

1. vascularisatie van de weefsels van de urethra (slijmvlies en sponsachtig lichaam) na excisie van littekens;
2. de mate van spanning en nauwkeurigheid van de vergelijking van weefsels in de anastomose (overmatige spanning veroorzaakt ischemie van de anastomose, wat leidt tot een herhaling van de strictuur);
3. voldoende presentatiedichtheid van de anastomosezone tot de omliggende weefsels van het bed (perimeterholte veroorzaakt de ontwikkeling van een strictuurrecidief en excessieve presentatiedichtheid - urethrale fibrose en compressie van de urethra);
4. genezing van perineale wonden;
5. grondigheid van de hemostase;
6. balans tussen de groei van granulaten en de snelheid van epithelisatie;
7. de staat van de wond (de infectieuze factor draagt bij tot de divergentie van de randen van de urethra en de herhaling van de strictuur);
8. betrouwbaarheid van bellenafleiding van urine.

Moderne begrip van de rol van de urethrale katheter van urethrale resectie op het inzicht dat een permanente katheter zelf - een potentiële bron van de vorming van de penis en bulbaire stricturen vanwege het uitlokken van een besmettelijke ziekte, ontsteking en fibrose. Aan de andere kant is er tussen de genezing van de urethra-wond en de lengte van de verblijf van de katheter geen absolute afhankelijkheid, d.w.z. De duur van de katheterisatie heeft geen invloed op de uitkomst van terminale anastomose.

Dus, een "ideale" resectie met een terminale anastomose heeft mogelijk geen urethrakatheter nodig. Optimale drainage van urine zorgt voor 10-12 dagen cystostom; tegen deze tijd is de epithelisatie van de anastomose voltooid. De urethrakatheter kan worden gebruikt als een extra middel voor hemostase voor de urethra-wond; in dit geval wordt het na een dag verwijderd.

Bij urethroplastie van de anastomose speelt de katheter een belangrijke rol van de flapstabilisator vanwege het innige contact met de weefsels van het bed.
Resectie van de urethra met de toepassing van anastomose is de beste manier om de vernauwing van de urethra bij mannen te behandelen, maar het is ook onaanvaardbaar voor penislesies, zelfs extreem korte. Zal worden geassocieerd met een verkorting en een kromming van de penis.

[1], [2], [3], [4]

Vervangende urethroplastiek

Vervangende urethroplastiek is de moeilijkste operatie, omdat er tijdens het implementatieproces veel controversiële problemen zijn.

Indicatie voor de keuze van vervangende urethroplastiek:

• lange (> 2 cm) stricturen bulboznogo afdeling van de urethra;
• vernauwing van de penis sectie van de urethra;
• vernauwing van het hoofd van de urethra.

De eerste fase van chirurgische behandeling van urethrale strictuur bij mannen is longitudinale urethrotomie langs de ventrale of dorsale oppervlakken. Daarna beslissen ze of ze het urethrale "pad" voor scrappy plastic of een andere optie willen gebruiken, wanneer het "pad" moet worden weggesneden en de urethrale reconstructie circulair wordt.

Bovendien hangt de keuze van de technieken voor de reconstructie van de urethra af van:

• van de lokalisatie van de urethra (capitate, penile bulbose);
• van de mate van strictuur;
• van een toestand van een huid eigenlijk op een seksueel lid, een scrotum, een perineum;
• van de aanwezigheid van complicaties bij de strictuur (acute urethritis, fistels, infiltraten, stenen, enz.);
• uit de ervaring van de uroloog.

Het is belangrijk op te merken dat de behandeling van urethrale strictuur bij mannen met capititus, penis en lange stricturen van de bolvormige afdeling van de urethra zijn eigen technische kenmerken heeft.

Structuren van de urethromeatatus en scaphoid fossa

Structuren van de urethromeatatus en scafoïdfossa zijn zelden aangeboren. Ze hebben de neiging om te worden geassocieerd met iatrogene schade (instrumentaal manipulatie), maar de meest voorkomende oorzaak - xerotica obliterans balanitis, beïnvloedt niet alleen de huid van de voorhuid en hoofd, maar uretromeatus met scaphoid Fossa, en zelfs een deel van de penis plasbuis.

Operatieve behandeling van urethrale strictuur bij mannen wordt uitgevoerd volgens de methoden van Blandy, Coney, Brannen, Desi en Devin. De eerste vier methoden geven goede functionele resultaten, maar een slecht cosmetisch effect is het terugtrekken van de uitwendige opening van de urethra. De methode van Devin zorgt voor een goed cosmetisch resultaat, maar is niet van toepassing op sclerotische atrofische deprivatie.

In alle opzichten geeft Jordan's plastic met het gebruik van een transversale cutaan gevasculariseerde flap van disgalische penishuid de beste resultaten, inclusief cosmetica.

Het is belangrijk dat. Dat met cervicale stricturen conservatieve tactieken (bougienage) geen effect hebben, het wordt zo vroeg mogelijk getoond als een eerder plastic.

penis strictuur

De beste manier om de urethrale strictuur bij mannen te behandelen - een plastic huid door een isoculaire gevasculariseerde flap van Orendi - is een relatief eenvoudige en betrouwbare techniek in één stap. Wanneer de huid van het genitale gebied niet genoeg is of het is nauwelijks veranderd, is het mogelijk om de vaginale envelop van de zaadbal te gebruiken, uitgesneden als een rechthoekige flap met behoud van de gevasculariseerde basis.

De effectiviteit van de bovenstaande technieken is 85-90% of meer bij afwezigheid van complicaties. Een aantal onderzoekers in gevallen van deficiëntie van de huid van de penis bevelen het gebruik aan als een flap van vrije-huidextra-transplantaten die van de achterkant van de oorschelpen worden genomen. Deze huid is gemakkelijk te beklimmen. Heeft een kleine laag vet, dun, waardoor het goed kan worden na de transplantatie. Het nadeel is dat. Dat deze huid niet altijd genoeg is voor kunststoffen.

In het laatste decennium was er belangstelling voor het plastic van de urethra van de slijmvliezen of wangen als vrije transplantaten. Uitgebreide literatuurgegevens en eigen ervaring tonen aan dat het mondslijmvlies met succes kan worden gebruikt om één van de wanden van de urethra te vervangen in zowel eentraps- en meertrapskunststoffen. In het laatste geval (circulaire reconstructie van de urethra) is buccale mucosa het materiaal bij uitstek.

Tweestaps-operaties worden uitgevoerd wanneer het urethrale "pad" moet worden weggenomen en de plaats ervan kan worden ingenomen door buccale mucosa; in de tweede fase wordt de omringende huid volgens Brown in de buis gevouwen. Helaas is circulaire reconstructie in één fase geassocieerd met een significant groot (tot 30%) faalpercentage. Daarom is een plastische ingreep in twee fasen en soms in drie fasen met vier fasen noodzakelijk voor het gegarandeerde succes van het eindresultaat.

Lange bolvormige vernauwingen

Ervaring heeft aangetoond dat er geen betere kunststof is voor urethroplastiek dan uw eigen urethra. Binnen 5 jaar na dermale urethroplastiek bulboznogo afdeling van de urethra optreedt tot 15% restenose, en na terminale anastomose - minder dan 5%. Dat is waarom daar. Waar het mogelijk en toelaatbaar is, is het noodzakelijk om een resectie uit te voeren met een anastomose. Wanneer dit niet mogelijk is, is het raadzaam wisselen wand bulbaire urethra of gevasculariseerd eiland penishuid dwars op het ventrale oppervlak of mondslijmvlies genomen, geplaatst in de dorsale positie op de Barbagli (1994) maken.

Complexe inflammatoire stricturen bulboznogo afdeling van de urethra met volledige excisie zijn gereconstrueerd drie-, vier-fasen operaties in een cirkelvormige techniek. Buccale mucosa verhoogde het succes van het genezen van complexe bolvormige vernauwingen van de urethra tot 90% in het geval van circulaire urethroplastiek. De belangrijkste voorwaarde is een goede fixatie van een vrije flap aan een gezond gevasculariseerd onderliggend weefsel. Aldus is cirkelvormig plastic in één fase van de bolvormige afdeling mogelijk en met volledige effect, en in de penisafdeling zal dezelfde techniek leiden tot onvermijdelijke complicaties.

Gewoonlijk wordt de voorkeur gegeven aan het naaien van de weefsels van de urethra met gevasculariseerde pleisters met afzonderlijke absorbeerbare draden, en met losse flappen met een continue hechtdraad. De urethrakatheter met gevasculariseerde transplantaten wordt gedurende 6-7 dagen en gratis verwijderd - gedurende 14-20 dagen.

Vaak rijst de vraag: wat is beter - een vrije of gevasculariseerde flap. Er wordt aangenomen dat het in theorie beter is om een gevasculariseerde flap te gebruiken, in de praktijk is het niveau van niet-succesvolle operaties en complicaties hetzelfde in vergelijking (15%).

Als we daarover praten. Dat het beter is om de huid, het vaginale membraan of het mondslijmvlies te gebruiken, het is de moeite waard om op te merken dat het absoluut beter is om een "vochtig" en elastisch weefsel te hebben, zonder infectie en haarzakjes. In deze zin hebben het vaginale membraan en het mondslijmvlies voordelen, en bovendien kunnen ze gemakkelijk worden weggenomen en gemakkelijk worden gemanipuleerd. Niet alle auteurs raden aan om de scrotumhuid en gespleten huidtransplantaten te gebruiken voor plastische chirurgie.

Lange vernauwingen en vernietiging van de prostatische urethra

Lange vernauwing en vernietiging van de prostaat urinebuis - het resultaat van de activiteiten op de prostaat (prostatectomie, TOUR, waaronder het gebruik van hoge moderne technologieën) en de ingewikkelde operatie voor traumatische membraneuze urethrastricturen.

In deze gevallen is endoscopische circulaire excisie van het littekenweefsel van de prostaat en de hals van de blaas gerechtvaardigd, als dit technisch mogelijk is.

Bij langdurige obliteratie (> 2 cm) is een open operatie noodzakelijk in de vorm van resectie van het litteken en urethrocysto-anastomose, wanneer het bolvormige deel van de urethra met de hals van de blaas is verbonden.

Ten tijde van deze operatie wordt de patiënt meestal reeds beschadigd verschillende mate, blaashals en urethra sfincter, dus na excisie uretrotsistoanastomoz littekenweefsel en er is een groot risico van postoperatieve urine-incontinentie.

Om dit te voorkomen, werd de oorspronkelijke techniek van urethrocysto-anastomose ontwikkeld, die de incontinentie-frequentie reduceerde tot 2-3%. Het spreekt voor zich dat na de urethrocystoanastomose de penis verkort lijkt. Het volgende stadium van plastische chirurgie neemt zijn rectificatie aan door proximale verplaatsing van de urethromeatatus, vervolgens wordt het ronde plastic van de penissectie van de urethra uitgevoerd met behulp van bekende werkwijzen.

Geschatte voorwaarden voor arbeidsongeschiktheid

Bij het uitvoeren van palliatieve behandeling van urethrale strictuur bij mannen, wordt het vermogen van de patiënt om te werken niet verminderd, zelfs niet bij poliklinische prestaties van interne optische urethrotomie.

De optimale verblijfsduur van een patiënt in een ziekenhuis wanneer hij wordt blootgesteld aan een open operatie aan de urethra is maximaal 9-14 dagen.

Tijdelijke invaliditeit na ontslag uit het ziekenhuis is gemiddeld 14-20 dagen.

[5], [6], [7],

Verder management

Patiënten met urethrale strictuur, ook na een open operatie, hebben levenslang toezicht nodig bij de uroloog vanwege de reële risico's van het ziektebeleven en de complicaties ervan. Vooral belangrijk is de periode van de eerste vijf jaar na het uitvoeren van een reconstructieve plastische chirurgie. Op dit moment is controle van urineren en infectie van de urinewegen en genitaliën, evenals in een aantal patiënten voor seksuele functie en vruchtbaarheid, noodzakelijk.