Stricturen in de plasbuis bij mannen

Vernauwing van de mannelijke urethra is een polyetiologische obstructieve laesie die het urethrale epitheel, het corpus spongiosum en in sommige gevallen ook de para-urethrale weefsels aantast.

Door littekenvorming in het weefsel in de wanden van de plasbuis wordt de diameter van het lumen kleiner.

Epidemiologie

De frequentie van urethrale stricturen is direct gerelateerd aan de sociaaleconomische en culturele status van de samenleving. In ontwikkelde landen is de frequentie van traumatische en inflammatoire urethrale stricturen aanzienlijk lager dan in ontwikkelingslanden, en vooral in arme landen. In ontwikkelde landen daarentegen komt deze ziekte voor na TUR en RP. Militaire acties veroorzaken schot- en steekwonden in de mannelijke urethra. Culturele kenmerken van volkeren (het inbrengen van vreemde voorwerpen in de urethra) bepalen de frequentie van penisvernauwingen in de urethra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken mannelijke urethrale stricturen

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatomie van de urethra

Volgens de Internationale Anatomische Classificatie is de mannelijke urethra verdeeld in drie segmenten:

• prostaatklier (prostaat), door de prostaat heengaand;
• vliezig (membraanachtig), omgeven door het urogenitale diafragma;
• sponsachtig (sponsachtig), gelegen van het urogenitale diafragma tot aan de uitwendige opening van de urethra.

Gezien de kenmerken van vernauwingen in verschillende delen van de urethra en de kenmerken van chirurgische tactieken en technieken voor de behandeling ervan, is het niet passend om een meer gedetailleerde anatomische classificatie te gebruiken:

• prostaat urethra;
• membraanachtig deel van de urethra;
• bolvormig deel van de urethra;
• penis urethra;
• kliergedeelte van de urethra.

Elk deel van de urethra heeft zijn eigen histologische structuurkenmerken die de specifieke kenmerken van het ontstaan en het beloop van urethrale stricturen bepalen. Zo ontstaan stricturen van het prostaatgedeelte van de urethra alleen bij de ontwikkeling van totale of periurethrale fibrose van de prostaat. Daarom omvatten endoscopische operaties aan prostaatstricturen ook prostaatchirurgie. Vernauwingen van het membraangedeelte van de urethra gaan altijd gepaard met een beschadiging in meerdere of mindere mate van de dwarsgestreepte urethrale sluitspier. Open en endoscopische operaties in dit gebied brengen daarom het risico op urine-incontinentie met zich mee.

Nieuwe kennis over de histologie van het sponsachtige lichaam en het vaatstelsel verklaart de specifieke kenmerken van stricturen in deze lokalisatie, hun neiging zich langs de wand van de urethra te verspreiden, en de ontwikkeling van complicaties en recidieven. Vastgesteld is dat het sponsachtige lichaam van de bulbus en de penis van de urethra een uitgebreide veneuze plexus is, en dat zich tussen de wanden van vele aderen lacunaire sinussen bevinden. De directe verbinding hiervan met de arteriolen van de bulbus a. bulbaris verklaart de onmiddellijke erectie van de bulbus van de penis van de urethra als geheel, evenals van de eikel, in reactie op passende stimuli.

Daarom is sponzige fibrose bij inflammatoire stricturen van het subdiafragmatische deel van de urethra een gevolg van flebitis en periflebitis van het sponsachtige lichaam: een proces dat nooit duidelijke grenzen kent, maar bij veel patiënten actief verloopt. Dit verklaart tot op zekere hoogte de progressie van spongiofibrose, d.w.z. de uitbreiding van de vernauwingsgrenzen, zelfs na een succesvolle urethroplastiek. Dit verklaart ook de ineffectiviteit van interne optische urethrotomie en resectie van de urethra met een standaard anastomose bij inflammatoire stricturen van de urethra.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Wat veroorzaakt urethrale stricturen bij mannen?

Iedere beschadiging van het epitheel van de urethra en het corpus spongiosum, waardoor littekenvorming ontstaat, kan leiden tot de ontwikkeling van urethrale strictuur.

Momenteel zijn de meeste stricturen van traumatische oorsprong. Zo veroorzaken stomp of open trauma aan de bekkenring (fracturen van het schaambeen en zitbeen, rupturen van de symfyse en iliacale-sacrale gewrichten) schade aan het membraan van de urethra (distractieruptuur als gevolg van multidirectionele rupturen van de spieren en pezen van het urogenitale diafragma, waarmee het slijmvlies van de urethra nauw verbonden is).

Schade aan de urethra kan ook worden veroorzaakt door een directe impact van een gebroken bot. Aan de andere kant kan direct trauma aan het perineum gepaard gaan met schade aan de bulbaire urethra door verbrijzeling van het weefsel tussen de schaambeenderen en een externe traumatische factor.

Tot deze groep behoren ook iatrogene trauma's die verband houden met intra-urethrale manipulaties (katheterisatie, bougiënage, endoscopie, endoscopische chirurgie) en met mislukte uitkomsten van open chirurgie aan de urethra bij hypospadie en epispadie.

Symptomen mannelijke urethrale stricturen

Urethrale stricturen worden gekenmerkt door symptomen van een ziekte van de lagere urinewegen. Ze zijn klinisch gezien duidelijk te onderscheiden van andere obstructieve letsels.

Het meest voorkomende en vooral belangrijke symptoom is een zwakke urinestraal. Bij een langzaam voortschrijdende, geleidelijke ontwikkeling van de ziekte overheersen mictieklachten, gevolgd door postmictieklachten en verschijnen cumulatieve klachten later dan de andere klachten.

Bij iatrogene en inflammatoire vernauwingen van de urethra (na endoscopische chirurgie, een operatie aan de penis, het gebruik van een urethrale katheter) kan pijn optreden tijdens het urineren, erectie en ejaculatie. De pijn is vooral hevig bij het ontstaan van purulent-destructieve complicaties (abcessen, fistels, enz.).

Het klinische beeld van traumatische stricturen van de urethra wordt gekenmerkt door symptomen van gelijktijdig optredende verwondingen (bekkenbeenderen, rectum) en hun complicaties (chronisch bekkenpijnsyndroom, impotentie, enz.).

Vormen

In overeenstemming met moderne concepten van urethrale stricturen worden doorgaans de volgende classificatieopties gebruikt.

Volgens etiologische factor:

• traumatisch, inclusief iatrogeen;
• ontstekingsremmend, inclusief iatrogeen;
• aangeboren;
• idiopathisch.

Opmerkingen: iatrogene strictuur wordt niet apart besproken, omdat het zowel traumatisch als ontstekingsbevorderend kan zijn.

Volgens de pathomorfologie:

• primair (ongecompliceerd, eerder onbehandeld);
• gecompliceerd (recidief, fistels, abcessen, enz.).

Opmerkingen: recidiverende stricturen worden niet apart vermeld, omdat ze op zichzelf al een complicatie zijn van een structurele ziekte van de urethra.

Op basis van lokalisatie:

1. prostaatvernauwing;
2. membraanvernauwing;
3. bulbaire strictuur;
4. penisvernauwing;
5. capitatum strictuur;
6. scaphoid strictuur;
7. vernauwing van de uitwendige opening van de urethra.

Op lengte:

• kort (<2 cm);
• lang(>2 cm);
• subtotaal sponsachtig (beschadiging van 75-90% van het sponsachtige deel van de urethra);
• totale sponsachtigheid (beschadiging van het gehele sponsachtige deel van de plasbuis);
• totaal (schade aan de gehele urethra).

Op hoeveelheid:

• enkel;
• meervoudig.

Naar mate van vernauwing:

• mild (het lumen is vernauwd tot 50%);
• matig (het lumen is tot 75% vernauwd);
• ernstig (het lumen is meer dan 75% vernauwd);
• obliteratie (geen lumen).

[ 15 ]

Diagnostics mannelijke urethrale stricturen

De belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van urethrale strictuur zijn:

1. analyse van de klachten van de patiënt en zijn anamnese:
2. onderzoek en palpatie van de penis, urethra, balzak en perineum;
3. digitaal onderzoek van het anale kanaal, de prostaat en de rectumwanden;
4. retrograde urethrografie;
5. antegrade cystourethrografie.

Algemeen klinisch onderzoek van urine en bloed, biochemisch bloedonderzoek, met name bepaling van de serumcreatinineconcentratie.

Retrograde urethrografie wordt uitgevoerd door de chirurg die verantwoordelijk is voor de behandeling van de patiënt. Deze methode maakt het mogelijk de locatie, mate en omvang van de stenose te bepalen, terwijl de urethra open blijft voor het contrastmiddel. Bij obliteratie wordt alleen de distale rand van de laesie zichtbaar. In beide gevallen is het belangrijk om direct antegrade (mictie) cystourethrografie uit te voeren.

Als de urethra open is, vult het contrastmiddel het suprastricturale deel van de urethra op en visualiseert de mate van verwijding van de urethra.

Bij een geblokkeerde urethra en cystostomie vult het contrastmiddel, tijdens het oprekken van de voorste buikwand, het proximale deel van de urethra tot aan de strictuur, waardoor de mate van obliteratie kan worden bepaald. Omdat het proximale deel van de urethra op deze manier niet zichtbaar is, is het raadzaam om een Guyon-bougie via de fistel en de blaashals in de prostaaturethra te brengen, wat ook helpt om de mate van obliteratie te karakteriseren.

Zo maakt urethrografie het in de meeste gevallen mogelijk om de vernauwing van de urethra, de locatie en de mate van vernauwing vast te stellen, en complicaties (fistels, stenen, divertikels, enz.) te identificeren. De verkregen informatie is meestal voldoende om een behandelmethode te kiezen (observatie, bougiënatie, endoscopische of open chirurgie) en zelfs een chirurgische behandelmethode (resectie of urethroplastiek).

[ 16 ], [ 17 ]

Behandeling mannelijke urethrale stricturen

Het hoofddoel is volledige genezing van de urethrale strictuur en de bijbehorende complicaties. In sommige gevallen is dit echter onmogelijk.

1. De terughoudendheid van de patiënt om een complexe plastische operatie te ondergaan en de keuze van de patiënt voor een palliatieve behandelingsoptie.
2. De aanwezigheid van meerdere en ernstige recidieven van de ziekte, waardoor de mogelijkheid van een radicale reconstructie van de urethra wordt uitgesloten;
3. De behandeling van urethrale strictuur gaat niet altijd gepaard met de mogelijkheid om complicaties (onvruchtbaarheid, chronische prostaat- of urineweginfectie, urolithiasis, enz.) uit te sluiten.

Andere doelen:

1. verbeterd urineren;
2. het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Het voorkomen

Preventie van inflammatoire urethrastricturen bestaat uit tijdige en adequate behandeling van acute urethritis, voornamelijk van gonokokkenoorsprong. Bij traumatische urethrarupturen dient medisch personeel zich strikt te houden aan de standaarden voor spoedeisende chirurgische zorg, wat zeker de voorwaarden schept voor een optimaal resultaat van de chirurgische behandeling van toekomstige urethrastricturen.

De hoge kwaliteit van transurethrale endoscopische chirurgie van de onderste urinewegen en de bovenste urinewegen, evenals een hoge werkcultuur van medisch personeel met urethrale katheters, zijn reële maatregelen voor het voorkomen van iatrogene vernauwingen van de urethra.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognose

Korte traumatische membraan- en bolvormige vernauwingen van de urethra kunnen in meer dan 95% van de gevallen worden genezen door resectie van het littekensegment met een end-to-end anastomose van de urethra.

In sommige gevallen is na resectie een anastomotische urethroplastiek met een vrij transplantaat of gevasculariseerde flap noodzakelijk. Penisvernauwingen en lange urethrale vernauwingen van de bulbaire segmenten kunnen in 85-90% van de gevallen worden genezen door middel van substitutie-urethroplastiek.

De beste plastische materialen zijn penishuid, mondslijmvlies en vaginaal membraan. Gecompliceerde en terugkerende vernauwingen kunnen operaties in meerdere fasen vereisen. Reconstructie van de prostaat-urethra gaat gepaard met een risico op urine-incontinentie, en plastische chirurgie van de eikel-urethra met mogelijke cosmetische defecten.

Het is niet altijd mogelijk om een maximale efficiëntie te bereiken bij de behandeling van urethrastricturen, omdat er zich een aantal complicaties kunnen ontwikkelen. Preventie en behandeling hiervan vergroten de kans op succes.

Technische verbeteringen in urethrale chirurgie zijn noodzakelijk, maar een doorbraak zou kunnen komen door de ontwikkeling van vrije urethrale transplantaten die groeien uit patiëntweefselkweek.

In de nabije toekomst zal het aantal urethrale stricturen bij mannen niet afnemen vanwege een aantal factoren (trauma, infecties, iatrogenie). Daarom zullen urethrale stricturen nog lang een urgent urologisch probleem blijven.

[ 23 ]