Vaginale uterusextirpatie

Een vaginale hysterectomie kan eenvoudig en complex zijn als deze wordt uitgevoerd zonder prolaps van de vaginawand en zonder uitval van de bekkenbodemspieren. Het postoperatieve verloop na een vaginale operatie is meestal gemakkelijker dan na een buikwandlaparotomie.

Er zijn de volgende contra-indicaties voor vaginale verwijdering van de baarmoeder:

1. de grootte van de baarmoedertumor die overeenkomt met een zwangerschap van meer dan 2 weken;
2. herhaalde laparotomie in gevallen waarbij aanzienlijke verklevingen in de buikholte te verwachten zijn;
3. de noodzaak tot revisie van de buikholte;
4. gecombineerde pathologie, d.w.z. de aanwezigheid, naast een baarmoedertumor, van een ovariumtumor van aanzienlijke omvang.

Na een passende behandeling worden een speculum en een lift in de vagina ingebracht. De baarmoederhals wordt met twee tanden vastgepakt, zodat de klem tegelijk de voorste en achterste lip vastpakt. Vervolgens wordt het lepelvormige speculum vervangen door een Doyen-speculum. Laterale lifters worden in de vagina ingebracht.

Er wordt een cirkelvormige insnijding gemaakt in de vagina aan de rand van de overgang naar de baarmoederhals en deze wordt naar boven toe losgemaakt met stompe en scherpe methoden. Klemmen worden aangebracht op de cardinale ligamenten, deze worden gekruist en afgebonden. De ligaturen worden op houders geplaatst. Nadat de cardinale ligamenten gekruist zijn, wordt de baarmoeder soepeler. Door deze via de baarmoederhals naar beneden te trekken, wordt de urineblaas losgemaakt tot aan de vesico-uterineplooi. De achterste vaginale fornix wordt geopend. Nadat de achterste vaginale fornix is geopend, worden de weefsels achtereenvolgens gekruist direct aan de laterale oppervlakken van de baarmoeder, onder constante neerwaartse druk op de baarmoeder, en wordt de baarmoeder geleidelijk uit de buikholte verwijderd. Zodra de baarmoeder voldoende beweeglijk is, wordt de vesico-uterineplooi geopend, wordt een hechting aangebracht en op een houder geplaatst. De onderkant van de baarmoeder wordt met een kogeltang vastgepakt en in de wond geduwd. Vervolgens worden de ronde ligamenten van de baarmoeder, de eigenlijke ligamenten van de eierstokken en de eileiders toegankelijk. Er worden klemmen op de ligamenten aangebracht, ze worden doorgesneden en afgebonden. Bij het naar binnen en naar beneden trekken van de baarmoeder worden klemmen op de bloedvaten in de baarmoeder aangebracht. De bloedvaten worden doorgesneden en afgebonden. De baarmoeder wordt verwijderd.

Indien het nodig is de baarmoederaanhangsels te verwijderen, worden lange spiegels in de buikholte geplaatst. Dit maakt de infundibulopelvische ligamenten toegankelijk, waarop klemmen worden aangebracht. De ligamenten worden gekruist en afgebonden. De ligaturen worden op klemmen vastgezet.

Nadat de baarmoeder is verwijderd, wordt de wond zodanig gehecht dat de ligamentstompjes buiten het peritoneum blijven. Hiervoor wordt de eerste hechting links aangebracht, zodanig dat de naald door de vaginawand, het peritoneum, de ligamentstompjes en vaatbundel, het peritoneum van de rectouterine pouch en de achterste vaginawand gaat. Vervolgens wordt dezelfde hechting aangebracht om alleen de vaginawanden vast te pakken. De draad mag niet worden vastgeknoopt om het aanbrengen van de hechting aan de andere kant niet te compliceren. Nadat de draden aan beide kanten zijn doorgetrokken, moeten de knopen worden vastgeknoopt. Als de hechtingen correct zijn aangebracht, zijn de vaginawanden verbonden. De ligamentstompjes blijven tussen het peritoneum en de vaginawand, d.w.z. ze zijn betrouwbaar geperitoniseerd. Indien nodig kan een extra hechting in de vaginawand worden aangebracht. Het is niet nodig om de buikholte volledig af te sluiten, aangezien eventuele wondvocht wordt verwijderd.