Baarmoederperforatie

Uterusperforatie is een accidentele verwonding van de baarmoeder, een zeldzame maar gevaarlijke obstetrische noodsituatie. Het komt voor bij ongeveer 1 op de 250 (0,4%) abortussen.

De belangrijkste symptomen zijn: pijn in de onderbuik, hevig vaginaal bloedverlies, een opgeblazen gevoel, misselijkheid, braken, koude rillingen, koorts en een snelle hartslag. Echografie wordt gebruikt om de diagnose te bevestigen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken baarmoederperforatie

Een van de oorzaken van intra-abdominale bloedingen is perforatie van de baarmoeder tijdens medische ingrepen in de baarmoederholte. Dit gebeurt meestal tijdens een kunstmatige abortus en tijdens het verwijderen van de resten van de bevruchte eicel bij vrouwen met een spontane of miskraam. Baarmoederperforatie kan echter ook optreden tijdens diagnostische curettage van het baarmoederslijmvlies, hysteroscopie en het plaatsen van een spiraaltje.

Een abortus provocatus is de meest voorkomende gynaecologische operatie. Ondanks de schijnbare eenvoud en snelheid van uitvoering, brengt het grote gevaren met zich mee, waarvan ervaren specialisten zich terdege bewust zijn en jonge, beginnende artsen vergeten. Perforatie van de baarmoederwand is een van de ernstigste complicaties van deze operatie. De frequentie van baarmoederperforatie varieert van 0,03 tot 0,5%. Momenteel zijn deze cijfers niet alleen niet afgenomen, maar zelfs licht gestegen. Het lijkt onmogelijk om deze complicatie volledig te elimineren. Na het verbeteren van de kwalificaties van de arts, het duidelijk beperken van de zwangerschapsduur en het kiezen van de meest rationele interventietechniek, is het onmogelijk om risicofactoren zoals de leeftijd van de vrouw, eerdere aandoeningen van het voortplantingsstelsel, baarmoederhypoplasie, myomen, ontwikkelingsstoornissen, enz. te beïnvloeden. De erkenning van de hoofdrol van morfologische veranderingen in de weefsels van de baarmoederwand mag de arts niet geruststellen, maar hem juist ontwapenen tegenover de fatale onvermijdelijkheid van een dergelijke complicatie. Integendeel, het zou de aandacht van de arts vóór elke intra-uteriene ingreep moeten mobiliseren. Als dit letsel niet voorkomt, helpt maximale concentratie de arts om het tijdig te herkennen.

Uteriene perforatie kan in elk stadium van de operatie optreden: tijdens het sonderen van de baarmoeder, het verwijden van het cervixkanaal, het legen van de baarmoederholte. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ongecompliceerde perforaties (zonder schade aan aangrenzende organen) en gecompliceerde perforaties (met letsel aan de darmen, het omentum, de blaas, de baarmoederaanhangsels, enz.).

Uteriene perforaties veroorzaakt door een uterussonde zijn zeldzaam (2-5%) en vormen het minst gevaarlijk, omdat ze meestal niet gepaard gaan met hevige bloedingen en letsel aan aangrenzende organen. Trauma veroorzaakt door Hegar-dilatatoren komt iets vaker voor (5-15%); de perforatieopening is meestal gelokaliseerd in het supravaginale deel van de cervix, de isthmus en het onderste deel van het baarmoederlichaam. Intra-abdominale bloedingen of hematomen tussen de lagen van het ligamentum latum (band) worden veel vaker waargenomen. Perforatie van de baarmoederwand door een Hegar-dilatator wordt bevorderd door overmatige buiging van het baarmoederlichaam naar voren of naar achteren, waar de arts geen aandacht aan besteedt. Ruwe en overhaaste verwijding van het cervixkanaal zonder alle dilatatornummers te gebruiken, zelfs zonder perforatie van de baarmoeder, kan bijdragen aan traumatisering van de spierlaag in het gebied van het inwendige os. Een ruptuur van het inwendige os kan gepaard gaan met aanzienlijke bloedingen uit het baarmoederhalskanaal of op de lange termijn ongunstige gevolgen hebben, zoals het ontstaan van isthmisch-cervicale insufficiëntie.

De meest voorkomende (80-90%) en gevaarlijke perforaties van de baarmoeder worden veroorzaakt door manipulaties met een curette en een abortustang. In dit geval bevindt het perforatiegat zich meestal in het bovenste deel van de baarmoeder (fundus, voorste, achterste en laterale wand). De wond kan aanzienlijk zijn en gepaard gaan met hevig bloedverlies. Het grootste gevaar bij perforatie van de baarmoeder met een curette en vooral een abortustang is trauma aan de buikorganen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicaties en gevolgen

Het gevaar voor de gevolgen van baarmoederperforatie neemt vele malen toe als deze complicatie niet tijdig wordt herkend. Tegelijkertijd elimineert de zorgvuldige aandacht van de arts bij alle handelingen tijdens de abortus de mogelijkheid dat de perforatie van de baarmoederwand of de gevolgen ervan niet wordt opgemerkt, vrijwel volledig.

Complicaties zijn onder meer een ontsteking van het buikvlies (peritonitis), een verwonding aan de darmen of blaas, hevige bloedingen (hemorragie) en een infectie (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics baarmoederperforatie

Uteriene perforatie moet worden overwogen in gevallen waarin het instrument plotseling diep zakt, alsof het erdoorheen valt, zonder weerstand van de baarmoederwand te ondervinden. Op dit punt is het sterk aan te raden om alle manipulaties te stoppen, te "bevriezen" zonder het instrument uit de baarmoeder te verwijderen, en te proberen het uiteinde door de buikwand te palperen. Deze eenvoudige handeling helpt in bijna alle gevallen bij het diagnosticeren van perforatie. Als de abortusprocedure wordt uitgevoerd onder lokale of geleidingsanesthesie, wordt de mogelijkheid van uteriene perforatie aangegeven door plotselinge, scherpe pijn. Gecompliceerde gevallen worden soms herkend door het verwijderen van het omentum, de darmlis, de eierstok, enz. uit de baarmoeder. En tot slot helpt zorgvuldige, aandachtige observatie van de toestand van de vrouw door medisch personeel in de eerste uren van de postoperatieve periode om baarmoedertrauma te vermoeden dat ten tijde van de abortus niet werd herkend. Tekenen van toenemende inwendige bloedingen of peritoneale symptomen dwingen de arts tot een passend onderzoek en het stellen van de juiste diagnose.

In alle gevallen van baarmoederperforatie tijdens een abortus zijn laparotomie, zorgvuldig onderzoek van alle delen van de baarmoeder en revisie van de aangrenzende bekkenorganen en darmen geïndiceerd. Indien een klein defect in de baarmoederwand wordt vastgesteld, beperkt de operatie zich tot het hechten van de wond na verwijdering van de randen. Eerst moet het slijmvlies van de baarmoederwand door het perforatiegat worden weggeschraapt om te voorkomen dat er delen van de eicel achterblijven.

Bij grote of meervoudige wanddefecten met schade aan de vaatbundels en de vorming van hematomen in het parametrale weefsel, is een supravaginale amputatie en in sommige gevallen extirpatie van de baarmoeder noodzakelijk. De reikwijdte van de operatie wordt ook uitgebreid in gevallen waarin schade aan de baarmoeder optreedt bij vrouwen met een myoom of adenomyoom.

Bij een gecompliceerde perforatie van de baarmoeder kan de opererende gynaecoloog lichte verwondingen aan de blaas, darmen en het omentum tegenkomen, die hij zelf kan behandelen. Bij het ontdekken van uitgebreide verwondingen aan aangrenzende organen in het kleine bekken of de buikholte is de gynaecoloog echter verplicht de hulp in te roepen van geschikte specialisten.

Zoals vaak in de praktijk van een arts gebeurt, zijn extreme situaties, vooral die van iatrogene oorsprong, gemakkelijker te voorkomen dan de gevolgen ervan te elimineren. Baarmoederperforatie vormt hierop geen uitzondering.

Om te voorkomen dat de baarmoeder tijdens een kunstmatige abortus beschadigd raakt, is het noodzakelijk:

• Voer geen operatie uit als de zwangerschap langer dan 12 weken duurt;
• Het is essentieel om vlak voor de ingreep een bimanueel onderzoek uit te voeren om de grootte en positie van de baarmoeder nauwkeurig te bepalen;
• Het is noodzakelijk om een kogeltang op de voorste en achterste lippen van de baarmoederhals aan te brengen: deze eenvoudige techniek zorgt ervoor dat bij het neerlaten van de baarmoederhals de hoek tussen de baarmoederhals en het baarmoederlichaam wordt rechtgetrokken;
• in geen geval mag een zorgvuldig onderzoek worden nagelaten, met behulp waarvan de lengte van de baarmoederholte en de richting van het baarmoederhalskanaal worden bepaald;
• Voer de verwijding van het baarmoederhalskanaal zorgvuldig uit: tot 8 weken zwangerschap is het raadzaam een vibrerende dilatator te gebruiken; Hegar-dilatators moeten strikt volgens de nummering worden ingebracht; stijve baarmoederhalsen moeten worden voorbereid door voorafgaande toediening van spasmolytica of prostaglandinen;
• bij een zwangerschapsduur van maximaal 8 weken moet het verwijderen van de bevruchte eicel bij voorkeur gebeuren met behulp van een vacuümzuigapparaat; in sommige gevallen moet een curette worden gebruikt en mag een abortustang alleen worden gebruikt om losse delen te verwijderen;
• om de operatie onder adequate anesthesie uit te voeren, niet alleen in het belang van de vrouw, maar ook om gunstige omstandigheden te scheppen voor het werk van de arts.

Uteriene perforatie kan optreden tijdens diagnostische curettage die wordt uitgevoerd vanwege een vermoeden van maligniteit. Bij diepe beschadiging van de spierlaag door het carcinoom, wordt perforatie uitgevoerd zonder veel inspanning van de operateur. Voor een betere oriëntatie in de toestand van de baarmoederholte dient diagnostische curettage bij voorkeur te worden voorafgegaan door hysterografie of hysteroscopie. De verkregen informatie maakt het mogelijk om weefselschraapsel nauwkeurig, met de grootste voorzichtigheid en, niet minder belangrijk, ablastair uit te voeren.

Uterusperforatie kan een complicatie zijn van intra-uteriene anticonceptie. Meestal treedt het direct op bij het plaatsen van het spiraaltje, vooral als het direct na een abortus wordt geplaatst. Perforatie van de baarmoederwand kan echter ook spontaan optreden. Volgens verschillende auteurs varieert de frequentie van perforaties sterk en is deze afhankelijk van de vorm van het anticonceptiemiddel. De frequentie van uterusperforaties wordt grotendeels bepaald door de kwalificaties van de arts.

Uterusperforatie, zelfs wanneer deze optreedt tijdens de plaatsing van een spiraaltje, is niet altijd gemakkelijk te herkennen. Er zijn zogenaamde stille perforaties die zich niet direct manifesteren. Het is nog moeilijker om spontane of secundaire perforatie te diagnosticeren.

De arts moet rekening houden met de mogelijkheid van baarmoederperforatie als de vrouw hevige pijn ervaart tijdens het inbrengen van het spiraaltje. Deze complicatie kan ook worden vermoed als de hevige krampen enkele dagen na het inbrengen van het spiraaltje aanhouden. Een secundaire perforatie kan worden vermoed als de vrouw klaagt over aanhoudende lichte pijn in de onderbuik, terwijl ze de uitdrijving van het spiraaltje niet heeft opgemerkt en de arts de draadjes van het spiraaltje niet in de vagina kan vinden.

Duidelijke klinische tekenen van inwendige bloedingen worden zelden opgemerkt. Symptomen van beperkte of diffuse peritonitis manifesteren zich vrij laat. Inwendig gynaecologisch onderzoek levert geen duidelijk bewijs voor perforatie. Daarom zijn moderne hardwarediagnostische methoden van primair belang: echografie, hysteroscopie en laparoscopie.

Nauwkeurige diagnostiek van volledige en incomplete perforatie van de baarmoeder door het spiraaltje kan worden uitgevoerd met behulp van echografie. Incomplete perforatie van de baarmoeder kan het beste worden vastgesteld in fase II van de menstruatiecyclus, wanneer de mediane baarmoederecho duidelijk zichtbaar is. Een spiraaltje dat verder reikt dan de M-echo duidt op incomplete perforatie van de baarmoeder. Volledige perforatie wordt aangetoond door een anticonceptiemiddel dat zich buiten de baarmoeder bevindt.

Nadat de penetratie van het spiraaltje in de buikholte is bevestigd, is het noodzakelijk om over te gaan tot chirurgische verwijdering. "Tijdens de operatie wordt de baarmoeder zorgvuldig onderzocht en, afhankelijk van de gedetecteerde veranderingen, wordt besloten of het spiraaltje moet worden verwijderd of behouden. Vroege diagnose van baarmoederperforatie en tijdig chirurgisch ingrijpen garanderen de veiligheid van de baarmoeder. Langdurige aanwezigheid van het spiraaltje in de buikholte leidt tot doorligwonden, de ontwikkeling van een ontstekings- en adhesieproces en darmobstructie. Necrotische en inflammatoire veranderingen in de baarmoederwand zijn een directe indicatie voor verwijdering.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognose

Als de oorzaak van de perforatie bekend is en de behandeling tijdig wordt gestart, is de prognose gunstig.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]