Verduistering van het longveld of een deel ervan

De meeste longziekten gaan gepaard met verdichting van het longweefsel, d.w.z. een afname of afwezigheid van luchtigheid. Verdicht weefsel absorbeert röntgenstraling sterker. Een schaduw, of zoals men zegt, verdonkering, verschijnt tegen de achtergrond van een licht longveld. De positie, grootte en vorm van de verdonkering hangen uiteraard af van de omvang van de laesie. Er zijn verschillende typische vormen van verdonkering. Als het pathologische proces de gehele long heeft aangetast, is het gehele longveld in meer of mindere mate verdonkerd op de röntgenfoto. Dit syndroom wordt "uitgebreide verdonkering van het longveld" genoemd. Het is niet moeilijk te detecteren - het is op het eerste gezicht opvallend. Het is echter belangrijk om direct de ondergrond te bepalen. Verdonkering van het gehele longveld wordt meestal veroorzaakt door een blokkade van de hoofdbronchus en atelectase van de betreffende long.

Een atelectatische long is luchtloos, waardoor de schaduw gelijkmatig is. Bovendien is de long gereduceerd, waardoor de mediastinale organen naar de verdonkering toe verschoven zijn. Deze twee tekenen zijn voldoende om atelectase van de long te herkennen en, met behulp van tomografie en fibrobronchoscopie, de oorsprong ervan nauwkeurig te bepalen (tumor van de hoofdbronchus, beschadiging, vreemd voorwerp). Een vergelijkbaar beeld kan worden verkregen na longverwijdering (pneumonectomie), maar deze optie is duidelijk uit de anamnese.

Een ander pathologisch proces waarbij de mediastinale organen verschuiven en een uitgebreide verdonkering vertonen, is fibrothorax met longcirrose. Bij deze pathologie is de verdonkering echter nooit gelijkmatig: tegen de achtergrond zijn gebieden met bewaard longweefsel, gezwollen lobben, soms holtes, grove vezelstrengen, enz. te onderscheiden.

Inflammatoire infiltratie verspreidt zich zeer zelden naar de gehele long. Indien dit wel gebeurt, wordt ook een uitgebreide verdonkering van het longveld waargenomen. Het onderscheidt zich van atelectase niet alleen door het klinische beeld, maar ook door radiologische symptomen. De mediastinale organen blijven tijdens een pneumonie op hun plaats en tegen de achtergrond van de verdonkering zijn de met lucht gevulde lumina van de bronchiën zichtbaar.

Tot slot is het zeer belangrijk om te benadrukken dat verdonkering van het longveld niet alleen kan worden veroorzaakt door verdichting van het longweefsel, maar ook door vochtophoping in de pleuraholte. Bij een grote effusie wordt de verdonkering uitgebreid en gelijkmatig, net als bij atelectase, maar de mediastinale organen verschuiven naar de andere kant.

Veel vaker treft het pathologische proces niet de hele long, maar slechts een lob, een deel van een lob, een segment of zelfs een subsegment. Röntgenfoto's laten een schaduw zien die qua positie, grootte en vorm overeenkomt met de veranderde lob, het segment of het subsegment. Dit syndroom wordt "beperkte verdonkering van het longveld" genoemd. De basis is infiltratie van het longweefsel (ophoping van exsudaat in de alveoli), atelectase of sclerose van het longweefsel, en tumorgroei.

Nadat een beperkte verdonkering op röntgenfoto's is vastgesteld, is het allereerst noodzakelijk om de topografie ervan vast te stellen, d.w.z. te bepalen welke lob, segment of subsegment verdicht is. Deze taak is in wezen eenvoudig als er beelden in twee projecties zijn, aangezien elke lob en elk segment een bepaalde plaats in de borstholte inneemt. Het is moeilijker om het substraat van de verdonkering vast te stellen. Natuurlijk werpen anamnesegegevens, klinische en laboratoriumonderzoeksresultaten vaak licht op de aard van de verdichting van longweefsel. Rekening houdend met klinische informatie vormt de radioloog echter altijd zijn eigen mening, geleid door een aantal overwegingen. Deze worden handig opgesomd aan de hand van het voorbeeld van schade aan de bovenste lob van de rechterlong.

Bij pneumonische infiltratie komt de verdonkering in grootte overeen met de lob en heeft een duidelijke rechte of convexe neerwaartse rand die deze scheidt van de middenlob (interlobaire pleura). De lumina van de bronchiën kunnen zichtbaar zijn tegen de verdonkering. De positie van het mediastinum blijft onveranderd. Bij atelectase is de lob gereduceerd, de onderrand is ingetrokken, de schaduw is uniform en het mediastinum is lichtjes verschoven naar de verdonkering. Bij pneumosclerose is de lob ook gereduceerd en wordt het mediastinum ernaartoe getrokken, maar de verdonkering is niet uniform: tegen de achtergrond zijn opklaringen zichtbaar die overeenkomen met gezwollen gebieden met bewaard longweefsel of -holtes, evenals verstrengelde donkere strepen van fibreus weefsel. In tegenstelling tot atelectase blijft de doorgankelijkheid van de bronchiën behouden, wat duidelijk zichtbaar is op tomogrammen.

De bovenstaande overwegingen met betrekking tot differentiële diagnostiek zijn volledig van toepassing op intralobaire segmentale pathologische processen. Hoe kleiner het volume van de laesie, hoe moeilijker het is om de aard ervan te raden. De meest algemene overwegingen hier zijn als volgt. Pneumonische en tuberculeuze infiltratie heeft de vorm van diffuse of focale verdonkering met onduidelijke contouren (zie hieronder voor meer details). Tumorgroei wordt aangegeven door een min of meer begrensde schaduw met onregelmatige contouren. De lumina van de bronchiën worden er niet in getraceerd; vergrote lymfeklieren in de longwortel kunnen zichtbaar zijn. Verdichting veroorzaakt door een groot longinfarct veroorzaakt een driehoekige schaduw, waarvan de basis grenst aan de borstkas of interlobaire rand. Uiteraard helpen factoren zoals de aanwezigheid van een duidelijke bron van trombo-embolie (bijvoorbeeld tromboflebitis van de onderste extremiteit), pijn op de borst, kortademigheid, hemoptoë, overbelasting van het rechterhart, aangetoond door elektrocardiografie, bij de diagnose van een infarct.

Verdonkering van een deel van het longveld hoeft niet noodzakelijkerwijs gepaard te gaan met verdichting van het longweefsel: een tumor die groeit vanuit een rib of pleura, pleurale verklevingen en pleurale effusie veroorzaken ook verdonkering van het longveld, omdat ze ook een grote hoeveelheid röntgenstraling absorberen. Met behulp van röntgenfoto's in verschillende projecties, en met name computertomografie, is het echter altijd mogelijk om de marginale lokalisatie van de laesie, buiten het longweefsel, vast te stellen.

Een beperkte verdonkering van een deel van het longveld kan worden veroorzaakt door een diafragmabreuk, d.w.z. de uitstroom van buikorganen naar de borstholte via een defect in het diafragma. In dit geval is de verdonkering onlosmakelijk verbonden met de contouren van het diafragma en scherp begrensd door het longweefsel. Als de hernia een deel van de maag- of darmlissen omvat, is de verdonkering ongelijkmatig vanwege de aanwezigheid van opklaringen veroorzaakt door gasophopingen in deze organen. Alle twijfels worden weggenomen door een onderzoek uitgevoerd na inname van een bariumsuspensie, die achtereenvolgens de maag en darmen vult. In dit geval laat de afbeelding zien welk deel van het spijsverteringskanaal deel uitmaakt van de hernia en kan de lokalisatie van de hernia-opening worden vastgesteld.

Een bijzonder syndroom van een ronde schaduw in het longveld is een beperkte verduistering van het longveld, waarbij de schaduw van de pathologische formatie op de beelden in alle projecties de vorm heeft van een cirkel, halve cirkel of ovaal met een diameter van meer dan 1 cm. Een dergelijke schaduw wordt veroorzaakt door een bolvormige of ovale focus van de laesie. Het substraat kan een eosinofiel infiltraat, tuberculeus infiltraat of tuberculoom zijn, een afgerond gebied van pneumonische infiltratie, longinfarct, een gesloten cyste (bronchiaal, retentie, echinokok, alveokokken), een aneurysma, een goedaardige tumor, een kwaadaardige tumor (primair of metastatisch) en vele andere pathologische aandoeningen.

Differentiële diagnose van enkelvoudige en meervoudige ronde schaduwen in de longen is soms moeilijk. In deze gevallen spelen anamnesegegevens en het klinische beeld van de ziekte (bijvoorbeeld longontsteking, longinfarct, gemetastaseerde tumoren) een belangrijke rol. Daarnaast is het feit dat veel ziekten waarbij ronde schaduwen op de röntgenfoto zichtbaar zijn, zeldzaam zijn, zeer behulpzaam. "Wat vaak voorkomt, komt vaak voor, en wat zeldzaam is, is zeldzaam", herhalen oude radiologen graag. In de praktijk is het vooral nodig om onderscheid te maken tussen gesloten cysten, tuberculomen en longtumoren.

Een gesloten cyste wordt gedefinieerd als een ronde of ovale schaduw, scherp afgebakend van het omringende longweefsel. Op een CT-scan is de cyste direct zichtbaar, aangezien de inhoud ervan volgens densitometriegegevens vloeibaar is.

Differentiatie tussen een tuberculoom, een goedaardige tumor en een kankernodulus wordt vergemakkelijkt door eerder gemaakte röntgenfoto's, omdat de groeisnelheid van de formatie kan worden bepaald. Anders kan een transthoracale punctiebiopsie noodzakelijk zijn, omdat het röntgenbeeld bij deze pathologische aandoeningen zeer vergelijkbaar kan zijn. Er zijn echter ook betrouwbare referentiepunten voor radiografische differentiële diagnostiek. Van de goedaardige longtumoren komt het hamartoom het meest voor. Net als een tuberculoom en kanker, produceert het een ronde schaduw op de röntgenfoto met scherpe en niet helemaal gelijkmatige contouren, maar het is gemakkelijk te herkennen als er kalk- of botinsluitsels diep in de nodus aanwezig zijn. Tekenen van een tuberculoom kunnen tot op zekere hoogte worden beschouwd als tuberculeuze haarden eromheen of in andere delen van de longen, evenals de aanwezigheid van een sint-jakobsschelpachtige holte op de plaats waar de drainerende bronchus het tuberculoom binnendringt. Primaire longkanker wordt gekenmerkt door snelle groei, het verschijnen van smalle strepen lymfangitis naar de periferie van de lymfeklier en in de richting van de longwortel, en een toename van de lymfeklieren bij de wortel. Wanneer een enkele bolvormige formatie in de long wordt gedetecteerd, wordt het volgende diagnostisch programma aanbevolen.

Een bijzondere vorm van verdonkering is een ringvormige schaduw in het longveld – een röntgenfoto van een holte met gas of gas en vloeistof. Een vereiste voor het identificeren van een dergelijk syndroom is de sluiting van de ring op röntgenfoto's in verschillende projecties. Het is namelijk zo dat in een afbeelding in één projectie kruisende schaduwen van bloedvaten op een ring kunnen lijken. Soms kunnen ringvormige figuren in een afbeelding in één projectie worden gevormd door botbruggen tussen de ribben.

De abcesholte bevat gas en vloeistof; er is een karakteristieke horizontale vloeistofspiegel zichtbaar. De wanden van het abces zijn dik en in het omringende longweefsel bevindt zich een infiltratiezone met vage, wazige contouren. Een verse tuberculoseholte heeft het uiterlijk van een ringvormige schaduw, waaromheen tuberculosehaarden verspreid liggen of een gordel van verdicht longweefsel zich bevindt. De binnencontour van de holte is aanvankelijk ongelijk, baaivormig, en wordt vervolgens glad. De grootte van de holte varieert van enkele millimeters tot enkele centimeters. Perifere longkanker geeft vaak het symptoom van een holte. Als gevolg van de desintegratie van necrotisch tumorweefsel verschijnen er een of meer holtes met geschulpte randen. Naarmate de necrotische massa's worden afgestoten, kan de holte rond worden met gladde contouren, maar ten minste een beperkt gebied laat altijd een klonterige massa achter op de wand van de holte. De buitencontouren van de holte zijn ongelijk en relatief scherp afgebakend van het omringende longweefsel.

De meest voorkomende vorm van verduistering is focale schaduw. Deze term verwijst naar ronde of onregelmatige schaduwformaties, waarvan de grootte varieert van 0,5 mm tot 1 cm. Conventioneel worden foci tot 2 mm als miliair beschouwd, foci van 2 tot 4 mm als klein, van 4 tot 8 mm als middelgroot en van 8 tot 12 mm als groot. Laten we even opmerken dat een enkele ronde foci groter dan 1 cm doorgaans wordt aangeduid als het ronde-schaduwsyndroom in het longveld.

Het aantal focale schaduwen kan variëren. In sommige gevallen is het een enkele formatie, in andere een groep nabijgelegen foci. Soms zijn er meerdere foci. Als ze een vrij groot gebied bestrijken, maar niet groter dan de top van de long en twee aangrenzende intercostale ruimtes op een directe röntgenfoto, spreken ze van beperkte verspreiding. Een grotere verspreiding van foci over een groter gebied wordt wijdverspreide verspreiding genoemd. Ten slotte zijn er gevallen van diffuse verspreiding, waarbij foci dicht op elkaar in beide longen liggen.

Bij het analyseren van röntgenfoto's moet allereerst rekening worden gehouden met de lokalisatie van de foci. Hun locatie in de apices en de buitenste delen van de subclaviazone wijst in de meeste gevallen op het tuberculeuze karakter van de ziekte: focale longtuberculose. De aanwezigheid van foci in het midden en onderste deel van de longen is kenmerkend voor focale pneumonie. Het is noodzakelijk om de contouren en structuur van de foci, evenals de pulmonale achtergrond eromheen, met bijzondere zorg te analyseren. Vage contouren van foci wijzen op een actief ontstekingsproces. Dit blijkt ook uit een versterkt patroon in dezelfde zone en de neiging van foci om samen te smelten. Dichte, duidelijk gedefinieerde foci wijzen op granulomateuze of sluimerende ontstekingslaesies. Sommige tuberculeuze foci verkalken in de inactieve fase van de ziekte.

Meestal leveren de diagnose en vaststelling van de aard van focale laesies in de longen geen grote problemen op, mits de klinische gegevens in acht worden genomen. Moeilijkheden doen zich vooral voor bij diffuse verspreidingen. De beslissing wordt doorgaans genomen op basis van de resultaten van de analyse van röntgenfoto's van de longen, maar bij klinische tekenen van tuberculoseactiviteit of dicht op elkaar gelegen foci is het raadzaam om tomografie uit te voeren om holtes te identificeren die niet zichtbaar zijn op de röntgenfoto's.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]