Artrose van de knie: misvormende vorm, behandeling

Knieartrose is de meest voorkomende vorm van degeneratieve gewrichtsaandoening, die leidt tot pijn, beperkte mobiliteit en een verminderde kwaliteit van leven. De ziekte ontwikkelt zich langzaam, over jaren, en tast alle gewrichtsweefsels aan: kraakbeen, subchondrale bot, menisci, ligamenten en synoviaal membraan. Het is geen "natuurlijke slijtage", maar een actief pathologisch proces dat kan worden aangepakt. [1]

De wereldwijde last van knieartrose neemt toe als gevolg van de vergrijzing, overgewicht en fysieke inactiviteit. De ziekte is een van de belangrijkste oorzaken van beperkingen in de dagelijkse activiteit bij mensen ouder dan 50 jaar en leidt tot aanzienlijke economische verliezen voor de gezondheidszorg. [2]

De sleutel tot het onder controle krijgen van de symptomen en het vertragen van de progressie is een vroege diagnose, gewichtsverlies bij overgewicht, regelmatige lichaamsbeweging, correctie van de risicofactoren en een passende combinatietherapie, variërend van niet-medicamenteuze methoden tot injecties en chirurgische ingrepen wanneer strikt geïndiceerd. [3]

De huidige richtlijnen benadrukken geïndividualiseerd management, rekening houdend met leeftijd, comorbiditeiten, pijnfenotype, mechanische uitlijning van de ledemaat, meniscusconditie en de doelen van de patiënt. Dit vergemakkelijkt een veilige combinatie van voorlichting, fysieke activiteit, actuele medicatie, korte injectiekuren indien nodig en, alleen als conservatieve benaderingen niet effectief zijn, chirurgie. [4]

Codeer volgens ICD 10 en ICD 11

Codering voor artrose van het kniegewricht volgens de Internationale Classificatie van Ziekten, 10e revisie, wordt uitgevoerd in blok M17, met specificatie van de primaire, posttraumatische of secundaire aard en lateralisatie. Voorbeelden: M17.0 - bilaterale primaire, M17.11 - unilaterale primaire van de rechterknie, M17.32 - unilaterale posttraumatische van de linkerknie. [5]

De Internationale Classificatie van Ziekten, 11e revisie, gebruikt het blok FA01 "Artrose van de knie" met gedetailleerde varianten: FA01.0 - primair, FA01.1 - posttraumatisch, FA01.2 - overig secundair, FA01.Z - niet gespecificeerd. Deze codering weerspiegelt de etiologie beter en helpt bij een nauwkeurigere planning van behandeling en preventie. [6]

Tabel 1. Code volgens ICD 10 en ICD 11

Systeem	Hoofdstuk	Codevoorbeeld	Transcriptie
ICD-10	M17	M17.0	Bilaterale primaire artrose van het kniegewricht
ICD-10	M17	M17.11	Unilaterale primaire artrose van het rechterkniegewricht
ICD-10	M17	M17.32	Unilaterale posttraumatische artrose van het linkerkniegewricht
ICD-11	FA01	FA01.0	Primaire artrose van de knie
ICD-11	FA01	FA01.1	Posttraumatische artrose van de knie
[7]

Epidemiologie

Uit een meta-analyse uit 2020, met schattingen voor de bevolking ouder dan 40 jaar, bleek dat knieartrose honderden miljoenen mensen wereldwijd treft; symptomatische vormen vertegenwoordigen ongeveer 10% van de personen ouder dan 40 jaar, terwijl radiografische vormen ongeveer 19% uitmaken. De prevalentie is hoger bij vrouwen en neemt toe met de leeftijd. [8]

Uit wereldwijde studies naar de ziektelast is de afgelopen decennia een gestage toename van de incidentie en de invaliditeit die verband houden met artrose gebleken. De belangrijkste oorzaken zijn veroudering, obesitas en fysieke inactiviteit, vooral in landen met verstedelijking en toegang tot calorierijke diëten. [9]

Op bevolkingsniveau neemt het risico op het ontwikkelen van de ziekte aanzienlijk toe bij overgewicht, eerdere knieblessures en zware belasting van de knieën op het werk. Bij zwaarlijvige personen is het relatieve risico op het ontwikkelen van knieartrose vele malen groter dan bij personen met een normaal lichaamsgewicht. [10]

Gezien de vergrijzing van de bevolking zal het aantal gevallen en operaties waarbij een gewrichtsvervanging nodig is naar verwachting blijven toenemen, tenzij maatregelen ter ondersteuning van gewichtsverlies, veilige fysieke activiteit en het voorkomen van blessures op grote schaal worden geïmplementeerd. [11]

Tabel 2. Voorbeelden van prevalentieschattingen

Indicator	Cijfer	Groep
Symptomatische knieartrose	≈10%	Leeftijd ≥40 jaar
Radiografische knieartrose	≈19%	Leeftijd ≥40 jaar
Trend	Groei in de afgelopen decennia	Wereldwijd
[12]

Redenen

Knieartrose is een multifactoriële ziekte die optreedt wanneer er een onevenwicht is tussen de vernietiging en het herstel van gewrichtsweefsel. De triggerende factoren zijn onder meer mechanische overbelasting en laaggradige biologische ontsteking, die een cascade van veranderingen in kraakbeen, bot en synovium teweegbrengt. [13]

Primaire artrose hangt samen met leeftijd, erfelijke invloeden en systemische risicofactoren. Secundaire artrose ontstaat na knieblessures, kruisbandscheuren, meniscusresecties of -scheuren, evenals bij misvormingen van de ledematenas en stofwisselingsstoornissen. [14]

Obesitas werkt op twee manieren: het verhoogt de axiale belasting en versterkt de ontsteking via adipokines, wat de afbraak van kraakbeen en de remodellering van subchondrale botten versnelt. Zelfs een gewichtsverlies van 5-10% gaat gepaard met een vermindering van de symptomen en het risico op progressie. [15]

Beroeps- en sportgerelateerde risicofactoren zijn onder meer frequent hurken, knielen, zwaar tillen en werken met trillingen. Bij langdurige blootstelling nemen de relatieve risico's aanzienlijk toe, waardoor preventieve maatregelen en ergonomische aanpassingen noodzakelijk zijn. [16]

Tabel 3. Etiologische varianten

Optie	De essentie	Voorbeelden
Primair	Een combinatie van leeftijd, erfelijkheid en systemische factoren	Hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, obesitas
Posttraumatisch	Gevolgen van een knieblessure	Band- en meniscusrupturen, intra-articulaire fracturen
Secundaire mechanische	Schending van uitlijning en belasting	Varus- of valgusafwijking, dysplasie
Secundaire metabole	Biochemische invloeden	Metabool syndroom
[17]

Risicofactoren

Onomkeerbare risicofactoren zijn onder meer leeftijd en postmenopauzaal vrouwelijk geslacht, die verband houden met veranderingen in het bot-kraakbeenmetabolisme en pijngevoeligheid. Genetische varianten die de kraakbeenmatrix en ontstekingsroutes beïnvloeden, verhogen ook de vatbaarheid. [18]

Factoren die beïnvloed kunnen worden, zijn onder meer obesitas, fysieke inactiviteit, slechte heupkracht, schadelijke werkbelastingen en onveilige sporttechnieken. Het corrigeren van deze factoren levert de grootste bijdrage aan het voorkomen en vertragen van progressie. [19]

Knieblessures, met name die waarbij de voorste kruisband en de meniscus betrokken zijn, verhogen het risico op vroege posttraumatische artrose aanzienlijk. De keuze van de behandeling voor meniscusscheuren beïnvloedt de resultaten op de lange termijn. [20]

Beroepsfactoren zijn onder meer langdurig knielen, hurken en zwaar tillen. Preventieve maatregelen op de werkplek verminderen de belasting van de kniegewrichten en het risico op ziekten. [21]

Tabel 4. Risicofactoren en sterkte van de associatie

Factor	Aard van de invloed	Opmerking
Obesitas	Sterke verbinding	Mechanische stress en ontstekingsadipokines
Knieblessure	Sterke verbinding	Vooral bij band- en meniscusrupturen
Hard werken op je knieën	Matige verbinding	Cumulatief effect van ervaring
Tekort aan quadricepskracht	Matige verbinding	Kan getraind worden
Leeftijd en vrouwelijk geslacht	Onherroepelijk	Vereist proactieve preventie
[22]

Pathogenese

De vernietiging van hyalien kraakbeen gaat gepaard met subchondrale botremodellering, osteofytvorming en veranderingen in de extracellulaire matrix. Deze verschuivingen verstoren de belastingverdeling en versnellen de afbraak. [23]

Het synovium raakt al vroeg betrokken: macrofagen en fibroblasten houden een laaggradige ontsteking in stand, wat de pijn en weefselvernietiging vergroot. Laaggradige synovitis wordt waargenomen bij meer dan de helft van de patiënten in de vroege en late stadia. [24]

De meniscus en het ligamentaire apparaat zijn onderhevig aan degeneratie en beschadiging, wat de contactbelasting op het kraakbeen vergroot. Posttraumatische veranderingen na meniscusresectie versnellen de ontwikkeling van artrose. [25]

Epigenetische regulatie, neurotrofe pijnfactoren en intercellulaire signalering bepalen het symptoomfenotype. Dit opent mogelijkheden voor gerichte therapie en biomarkers, maar klinische methoden zijn nog steeds beperkt. [26]

Symptomen

Typische klachten zijn onder meer mechanische pijn tijdens en na het sporten, aanvankelijke stijfheid die minder dan 30 minuten aanhoudt, kraken en een beperkte bewegingsvrijheid. De pijn verergert vaak bij het afdalen van trappen en na langdurig zitten. [27]

Zwelling en matige warmte van het gewricht worden geassocieerd met synovitis. Pijn is vaak gemengd: perifere nociceptie wordt gecombineerd met centrale sensibilisatie, wat de discrepantie tussen radiografische stadia en pijnintensiteit verklaart. [28]

Nachtelijke pijn en ernstige ochtendstijfheid vereisen uitsluiting van inflammatoire artritis. Blokkering of wankeling kan wijzen op een onderliggende meniscusbeschadiging of instabiliteit. [29]

De progressie op de lange termijn leidt tot beperkte activiteit, verminderd uithoudingsvermogen en verslechtering van de psycho-emotionele toestand, wat de pijnervaring intensiveert en een multidisciplinaire aanpak vereist. [30]

Classificatie, vormen en stadia

Primaire, posttraumatische en secundaire varianten worden onderscheiden op basis van de oorzaak en op basis van klinische fenotypes: mechanisch dominant, inflammatoir dominant, metabolisch en posttraumatisch. Deze indeling helpt bij de keuze van de behandeling. [31]

De Kellgren-Lawrence-schaal, die een schaal van 0 tot 4 toekent op basis van osteofyten, ruimtevernauwing en sclerose, wordt veel gebruikt om de ernst van de ziekte te bepalen op basis van röntgenfoto's. Deze schaal beschrijft structurele veranderingen, maar vervangt de klinische beoordeling niet. [32]

De klinische criteria van de American Rheumatology Association, gebaseerd op een combinatie van pijn, fysieke tekenen en laboratoriumgegevens, worden in onderzoek gebruikt, maar in de routinepraktijk wordt de diagnose vaker klinisch gesteld, rekening houdend met de klachten en het onderzoek. [33]

De overeenstemming tussen klinische criteria en radiografische stadiëring is beperkt, waardoor behandelingsbeslissingen gebaseerd zijn op de symptomen, functionele beperkingen en doelen van de patiënt in plaats van alleen op beeldvorming.[34]

Tabel 5. Kellgren-Lawrence-schaal

Rang	Beschrijving
0	Norm
1	Twijfelachtige osteofyten, minimale veranderingen
2	Duidelijke osteofyten, mogelijke vernauwing van de gewrichtsruimte
3	Meervoudige osteofyten, matige vernauwing van de ruimte, subchondrale sclerose
4	Grote osteofyten, uitgesproken vernauwing van de spleet, botdeformatie
[35]

Complicaties en gevolgen

Zonder correctie van risicofactoren verslechteren pijn, mobiliteit en uithoudingsvermogen, waardoor zelfzorg en werkvermogen worden beperkt. Dit leidt tot sociale isolatie en hogere economische kosten. [36]

Systemische gevolgen zijn onder meer een verminderde fysieke activiteit, gewichtstoename, een verslechterend cardiometabolisch profiel en een verhoogd risico op vallen als gevolg van spierzwakte en een verstoorde proprioceptie.[37]

Structurele progressie gaat gepaard met vervorming van de ledemaatas, groei van osteofyten en subchondrale cysten, wat het conservatieve beleid compliceert en de kans op een operatie vergroot. [38]

Langdurige pijn draagt bij aan angst en depressie, waardoor de perceptie van symptomen toeneemt. Daarom is het opnemen van psychologische ondersteuning en educatie een belangrijk onderdeel van het behandelprogramma. [39]

Wanneer moet u een arts raadplegen?

U moet een arts raadplegen als u langer dan zes weken last heeft van kniepijn, beperkte activiteit, zwelling, nachtelijke pijn of terugkerende episodes van zwakke knieën. Vroegtijdige interventie verbetert de symptoombeheersing en vermindert de risico's. [40]

Onmiddellijk overleg is vereist als er sprake is van plotselinge, ernstige zwelling, koorts, onvermogen om gewicht te dragen of een verwonding - deze tekenen kunnen duiden op een infectie, acute meniscusbeschadiging of een fractuur.[41]

Zodra de diagnose is gesteld, hebben patiënten met overgewicht, gelijktijdige diabetes mellitus of hart- en vaatziekten intensievere preventie en monitoring nodig. [42]

Een herbeoordeling is geïndiceerd als het basisprogramma na zes tot twaalf weken niet effectief genoeg is, en voordat injecties of een operatie worden overwogen. [43]

Diagnostiek

De eerste stap is een klinische diagnose op basis van de karakteristieke mechanische pijn, kortdurende ochtendstijfheid, crepitatie en verminderde functie. Routinematige röntgenfoto's zijn niet voor iedereen nodig als de diagnose klinisch duidelijk is. [44]

Als er diagnostische onzekerheid bestaat of invasieve interventies gepland zijn, worden standaard staande röntgenfoto's gemaakt om de gewrichtsruimte en osteofyten te beoordelen. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is noodzakelijk als er alternatieve pathologieën of complexe oplossingen worden vermoed, maar verandert vaak niets aan het behandelplan. [45]

Laboratoriumtests worden gebruikt om andere artritis uit te sluiten: volledig bloedbeeld, bezinkingssnelheid van erytrocyten, C-reactief proteïne, reumafactor en anti-cyclische gecitrullineerde peptide-antilichamen, indien nodig. Gewrichtspunctie met analyse van synoviaal vocht is geïndiceerd bij verdenking op infectie of kristalartropathie. [46]

Echografie helpt bij het identificeren van effusie, synovitis en geleide-injecties, en bij het beoordelen van het pees-ligamentapparaat. De beslissing om beeldvorming te gebruiken is altijd gebaseerd op de behandelingsdoelen. [47]

Tabel 6. Stapsgewijs diagnostisch algoritme

Stap	Actie	Doel
1	Klinische beoordeling van pijn, stijfheid en functie	Voorlopige diagnose
2	Het elimineren van "rode vlaggen"	Identificatie van noodsituaties
3	Basistesten zoals aangegeven	Uitsluiting van inflammatoire artritis
4	Röntgenfoto indien nodig	Staging en planning
5	Prik bij vermoeden van infectie of kristallen	Verificatie van een alternatieve oorzaak
6	Echografie voor injectiegeleiding en beoordeling van zacht weefsel	Precisie van interventies
[48]

Differentiële diagnose

Inflammatoire artritis, waaronder reumatoïde artritis, presenteert zich vaak met langdurige ochtendstijfheid, systemische manifestaties en verhoogde ontstekingsmarkers. De aanwezigheid van erosies en ernstige synovitis ondersteunt een alternatieve diagnose. [49]

Kristallijne artropathieën manifesteren zich met acute aanvallen van ernstige ontsteking en worden bevestigd door microscopisch onderzoek van kristallen in de synoviale vloeistof. Tussen de aanvallen door kunnen de symptomen lijken op die van artrose. [50]

Meniscusscheuren en patellaire pathologie veroorzaken pijn bij het hurken en traplopen, episodes van blokkering en plaatselijke gevoeligheid in de gewrichtsruimte. De behandeling is afhankelijk van de leeftijd, gelijktijdige artrose en functionele doelen. [51]

Septische artritis moet worden overwogen bij patiënten met koorts en ernstige gewrichtsontsteking, vooral bij ouderen en immuungecompromitteerde patiënten. Onmiddellijke evaluatie en behandeling zijn essentieel. [52]

Behandeling

De basis van de therapie is educatie, zelfmanagement en regelmatige lichaamsbeweging. Aerobische training en krachttraining worden aanbevolen, evenals neuromusculaire controleoefeningen met de nadruk op de quadriceps en bilspieren. Een gewichtsverlies van 5-10% vermindert de pijn aanzienlijk en verbetert de functie. [53]

Fysiotherapeutische benaderingen omvatten individueel op maat gemaakte oefenprogramma's, hydrokinesitherapie en soms tai chi. Ontlastende ortheses en wandelstokken kunnen bij bepaalde patiënten worden overwogen, maar laterale wigvormige inlegzolen worden niet aanbevolen vanwege het gebrek aan voordelen. [54]

Topische medicijnen zijn de voorkeursbehandeling in eerste lijn. Topische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) hebben een gunstig veiligheidsprofiel en zijn effectief bij kniepijn. Orale NSAID's worden in korte kuren gebruikt bij zorgvuldig geselecteerde patiënten, rekening houdend met gastro-intestinale en cardiovasculaire risico's. [55]

Paracetamol heeft een beperkt pijnstillend effect en kan bij sommige patiënten worden gebruikt als andere medicijnen niet effectief zijn. Topische capsaïcine is acceptabel als adjuvans. Duloxetine kan pijn verlichten bij centrale sensibilisatie, maar de verdraagbaarheid en interacties moeten worden geëvalueerd. [56]

Intra-articulaire glucocorticosteroïden worden overwogen wanneer topische en systemische middelen onvoldoende effectief zijn of ondraaglijk zijn. Patiënten worden vooraf geïnformeerd dat de verlichting meestal van korte duur is, ongeveer 2-10 weken, en de gewrichtsstructuur niet aantast. [57]

Intra-articulair hyaluronzuur wordt in veel huidige richtlijnen niet aanbevolen vanwege inconsistente gegevens en een gebrek aan klinisch significante verbetering. Sommige studies kunnen een klein effect op de middellange termijn laten zien, maar de kosten-batenverhouding is vaak onduidelijk. [58]

Bloedplaatjesrijk plasma kan bij sommige patiënten pijn verminderen en hun functioneren verbeteren, maar de kracht van de aanbeveling wordt beperkt door de variabiliteit tussen methoden en bewijsmateriaal. Bij het overwegen van deze methode is het belangrijk om de verwachtingen en het gebrek aan gestandaardiseerde formulering te bespreken. [59]

Minimaal invasieve pijnstillende technieken, zoals radiofrequente ablatie van de nervus geniculatus, blijken de pijn bij veel patiënten te verminderen, maar de bewijsbasis is matig en de selectienormen en -protocollen worden voortdurend verfijnd. Deze aanpak wordt beschouwd als een adjuvans voor refractaire pijn. [60]

Arthroscopisch debridement en irrigatie worden niet aanbevolen voor de initiële diagnose van artrose, aangezien ze de uitkomsten niet verbeteren in vergelijking met conservatieve therapie. Een uitzondering hierop zijn zeldzame gevallen met duidelijke mechanische symptomen en gelijktijdige intra-articulaire pathologie die verder gaat dan de typische artrose. [61]

Chirurgische opties omvatten osteotomie bij geïsoleerde mediale betrokkenheid en varusdeformiteit bij actieve patiënten, enkelcompartimentartroplastiek bij enkelcompartimentartroplastiek en totale heupartroplastiek bij uitgebreide betrokkenheid en ernstige symptomen. De keuze van de techniek hangt af van de klinische presentatie, uitlijning en doelen van de patiënt. [62]

Tabel 7. Farmacotherapie- en injectiemethoden

Benadering	Voorbeelden	Belangrijkste punten
Topische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen	Diclofenac-gel	Eerste keuze bij kniepijn
Orale niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen	Ibuprofen, naproxen	Korte cursussen, risicobeoordeling
Paracetamol	Paracetamol	Beperkte effectiviteit
Duloxetine	Duloxetine	Bij centrale sensibilisatie
Intra-articulaire glucocorticosteroïden	Triamcinolon	Kort effect 2-10 weken
Hyaluronzuur	Verschillende vormen	Niet aanbevolen door veel gidsen
Bloedplaatjesrijk plasma	Kookopties	Mogelijke voordelen, weinig normen
[63]

Tabel 8. Chirurgische opties en indicaties

Methode	Belangrijkste indicaties	Opmerking
Hoge tibia-osteotomie	Mediaal compartiment, varus, actieve patiënt	Gewrichtsbehoud, ascorrectie
Eén-component endoprothesen	Geïsoleerde compartimentlaesie	Snel herstel met de juiste selectie
Totale heupprothese	Multicompartimentele betrokkenheid, ernstige pijn en functiebeperking	Hoge tevredenheid over het naleven van de indicaties
[64]

Preventie

Het handhaven van een normaal lichaamsgewicht is de meest effectieve maatregel om progressie te voorkomen en te vertragen. Zelfs matig gewichtsverlies vermindert de belasting van de knie en de ontstekingsactiviteit. [65]

Regelmatige fysieke activiteit met de nadruk op krachttraining voor de heup- en bilspieren, aerobe oefeningen en evenwichtsoefeningen vermindert het risico op het ontwikkelen van symptomen en verbetert de functie. [66]

Blessurepreventie in de sport en op het werk omvat training in bewegingstechnieken, geschikte uitrusting, pauzes en ergonomische werkprocessen. Vroegtijdige revalidatie na blessures vermindert de kans op posttraumatische artrose. [67]

Bij misvormingen van de ledematenas en spierzwakte kan een vroege inzet van kinesitherapie, ortheses en leefstijlcorrecties de progressie en de noodzaak van een operatie vertragen. [68]

Tabel 9. Preventieve maatregelen en verwacht effect

Meeteenheid	Effect
Gewichtsverlies	Vermindering van pijn en risico op progressie
Regelmatige lichaamsbeweging	Verbeterde kracht en uithoudingsvermogen, verminderde pijn
Blessurepreventie	Het risico op posttraumatische artrose verminderen
Erdogonomie van arbeid	Minder schadelijke belasting van de knieën
[69]

Voorspelling

De prognose varieert: bij sommige mensen blijven de symptomen jarenlang mild, terwijl ze bij anderen verergeren en een operatie vereisen. Belangrijke voorspellers van een ongunstige uitkomst zijn obesitas, posttraumatische aard, varusdeformiteit en ernstige spierzwakte. [70]

Combinatieprogramma's met educatie, lichaamsbeweging en gewichtsbeheersing laten de beste resultaten op de lange termijn zien, waardoor de behoefte aan medicijnen en injecties afneemt. [71]

Kortdurende injecties helpen bij het beheersen van opvlammingen, maar veranderen het natuurlijke verloop niet. De beslissing tot een operatie wordt genomen in geval van aanhoudende pijn en aanzienlijke functiebeperking nadat conservatieve behandeling is uitgeput. [72]

Strikte naleving van de huidige richtlijnen en individualisering van de doelstellingen verbeteren de tevredenheid met de behandeling en de kwaliteit van leven. [73]

Veelgestelde vragen

Is het mogelijk om knieartrose volledig te genezen?
Momenteel bestaat er geen structurele 'genezing', maar een combinatie van gewichtsverlies, regelmatige lichaamsbeweging, plaatselijke medicatie en gerichte interventies kan de pijn aanzienlijk verminderen, de functie verbeteren en de progressie vertragen. [74]

Helpen chondroïtine- en glucosaminesupplementen?
De huidige richtlijnen beschouwen deze supplementen niet als essentieel en hun klinische voordelen zijn onvoorspelbaar. Als u ze wilt proberen, is het belangrijk om dit met uw arts te bespreken en het proberen van effectieve behandelingen niet uit te stellen. [75]

Heeft hyaluronzuur zin?
Veel richtlijnen raden dergelijke injecties af vanwege hun zwakke en inconsistente effectiviteit. Individuele overwegingen zijn gerechtvaardigd, maar lichaamsbeweging en gewichtsverlies blijven de eerstelijnsbehandelingen. [76]

Wanneer is het tijd om een operatie te overwegen?
Als ernstige pijn en aanzienlijke beperking van de activiteit na drie maanden van uitgebreide conservatieve therapie aanhouden, en uitgebreide schade door middel van röntgenfoto's wordt bevestigd, zal de arts de indicaties voor osteotomie, gedeeltelijke of totale gewrichtsvervanging bespreken. [77]