Vervormende artrose van het kniegewricht

Deformerende artrose van het kniegewricht is een toenemend dystrofisch proces, gepaard gaand met veranderingen in de botten van de knie, kraakbeenschade en degeneratie van de bot- en peesgewrichten. De pathologie wordt gekenmerkt door pijn, functiestoornissen van de knie en een duidelijke kromming. De behandeling van de ziekte is complex en gecompliceerd, soms chirurgisch, waarbij een gewrichtsprothese nodig is. Tot de meest voorkomende complicaties behoren ankylose en progressieve instabiliteit van het kniegewricht. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Deformerende artrose van het kniegewricht wordt vastgesteld bij een op de tien mensen van 55 jaar en ouder. Tegelijkertijd raakt een op de vier mensen die de ziekte krijgen, later invalide.

Ongeveer 80% van de patiënten geeft aan dat hun kwaliteit van leven in meer of mindere mate is afgenomen.

De duur van de normale functie van moderne endoprothesen bedraagt tien jaar na een chirurgische ingreep maximaal 99%, na vijftien jaar maximaal 95% en na twintig jaar maximaal 90%.

Volgens sommige rapporten komt misvormende artrose van het kniegewricht vaker voor bij vrouwen, hoewel deze informatie niet officieel is bevestigd. [ 3 ]

Oorzaken knieartrose

De primaire vorm van misvormende artrose gaat gepaard met slijtage van kraakbeenweefsel als onderdeel van natuurlijke leeftijdsgebonden veranderingen. Andere factoren die de aandoening kunnen uitlokken, zijn:

• Overgewicht;
• Trauma, breuken.

De secundaire vorm van de ziekte wordt veroorzaakt door:

• Overmatige sportactiviteiten in de kniestreek;
• Algemene overmatige fysieke activiteit;
• Traumatische verwondingen van het kraakbeen en het bandapparaat, botbreuken;
• Chronische infectieuze-inflammatoire processen die de hemostase negatief beïnvloeden;
• Stofwisselingsstoornissen;
• Endocriene verstoring;
• Hypodynamie, trofische tekorten;
• Obesitas;
• Erfelijke aanleg (aangeboren zwakte van gewrichtsstructuren);
• Varicoses, andere vasculaire pathologieën van de onderste ledematen;
• Schade aan de meniscus;
• Auto-immuunziekten;
• Pathologieën die de innervatie van de onderste ledematen negatief beïnvloeden (letsels aan het hoofd of het ruggenmerg);
• Erfelijke bindweefselziekten.

Secundaire misvormende artrose wordt vaak vastgesteld bij professionele atleten, met name hardlopers, skiërs, schaatsers en wielrenners. [ 4 ]

Risicofactoren

• Bij veel patiënten ontwikkelt zich misvormende artrose van het kniegewricht na een trauma (vooral na herhaald trauma). De traumatische letsels die dit veroorzaken zijn meniscusletsels, bloedingen, scheuren en fracturen, en ontwrichtingen van de knie.
• Een vergelijkbare en veelvoorkomende uitlokkende factor zijn herhaaldelijke microtrauma's van de knie, bijvoorbeeld tijdens sporttraining, voortdurend staand werk, etc.
• Overgewicht leidt tot een verhoogde axiale belasting en geleidelijke vernietiging van het kniegewricht.
• Ontstekingsziekten zoals jicht, reumatoïde artritis, psoriasis en spondyloartritis veroorzaken vaak degeneratieve-dystrofische intra-articulaire aandoeningen.
• Een andere veel voorkomende "boosdoener" voor de ontwikkeling van misvormende artrose zijn endocriene aandoeningen, scherpe of uitgesproken schommelingen in de hormoonhuishouding en stofwisselingsstoornissen. Dergelijke storingen hebben een negatieve invloed op het verloop van de herstelprocessen in het kniegewricht en verergeren pathologische veranderingen.

Pathogenese

Deformerende artrose van het kniegewricht is een veelvoorkomende aandoening die gepaard gaat met een falen van regeneratieve processen in de gewrichtsstructuren. Dit leidt tot vroegtijdige veroudering van het kraakbeenweefsel, dat verzwakt en dunner wordt. Tekenen van osteosclerose van het subchondrale bot worden gedetecteerd, waarbij cysten en osteofyten zich vormen.

Primaire deformerende artrose van de knie tast in eerste instantie normaal kraakbeenweefsel aan, dat een aangeboren neiging heeft tot verminderde functionele aanpassing.

Secundaire deformerende artrose treedt op als gevolg van reeds aanwezige kraakbeenafwijkingen. De primaire oorzaak van deze ontwikkeling kan trauma, ontstekingsveranderingen in bot- en gewrichtsweefsel, aseptische botnecrose, stofwisselingsstoornissen en hormonale disbalans zijn.

De ontwikkeling van deformerende artrose begint tegen de achtergrond van veranderingen in het kniekraakbeen, wat zorgt voor het glijden van bot- en gewrichtsoppervlakken. Trofische stoornissen en verlies van elasticiteit gaan gepaard met dystrofische veranderingen in het kraakbeenweefsel, verdunning en resorptie ervan. Als gevolg hiervan treedt een geleidelijke blootstelling van bot- en gewrichtsweefsel op, wordt het glijden belemmerd, worden de gewrichtsspleten kleiner en raakt de normale biomechanica van het gewricht verstoord. De synoviale schede mist de nodige voeding en wordt voortdurend geïrriteerd, waardoor compensatoire synovitis ontstaat. Naarmate de gewrichtsspleet kleiner wordt, neemt het volume van het gewricht af, puilt de achterwand van de slijmbeurs uit door de ophoping van vocht erin, waardoor de zogenaamde Becker-cyste ontstaat. Verder wordt delicaat synoviaal weefsel vervangen door grof bindweefsel en is het gewricht zelf krom. Er is sprake van overgroei van periarticulaire botstructuren, de vorming van marginale gezwellen, een verminderde bloedcirculatie in het gewricht en een ophoping van ondergeoxideerde stofwisselingsproducten. Als gevolg hiervan lijdt het perifere sensorische systeem eronder en is er aanhoudende en intense pijn. Door de toenemende deformatie wordt de functie van de betrokken spieren verstoord, ontstaan spasmen en hypotrofische aandoeningen en treedt kreupelheid op. Het kniegewricht ervaart motorische beperkingen, tot en met stijfheid en ankylose (volledige immobiliteit van de knie).

Symptomen knieartrose

Absoluut elke vorm van deformerende artrose wordt gekenmerkt door pijn in het kniegewricht. Het pijnsyndroom manifesteert zich bij belasting van het gewricht en wordt aanzienlijk verlicht zonder belasting (bijvoorbeeld tijdens de nachtrust). De pijn wordt veroorzaakt door de vorming van microscheurtjes in het trabeculaire bot, veneuze stase, verhoogde intra-articulaire druk, een beschadigend en irriterend effect van marginale overgroeiingen op nabijgelegen structuren en spasmen van de kniemusculatuur.

De eerste tekenen van pijn zijn aanvankelijk van korte duur. Ze gaan gepaard met zwelling van het weefsel, vochtophoping in de gewrichtsholte en de ontwikkeling van een ontstekingsreactie in het synoviaal membraan. Dergelijke kortdurende pijnsensaties treden periodiek op tijdens motorische activiteit en verlopen als een soort "blokkering" wanneer het beschadigde kraakbeen tussen de gewrichtsoppervlakken wordt afgeklemd.

Een kenmerkend teken van misvormende artrose is het optreden van klikken in het kniegewricht tijdens beweging. Andere symptomen zijn:

• Beperking van de mobiliteit, onvermogen om flexie- en extensiebewegingen uit te voeren;
• Toenemende pijn bij langdurig lopen en traplopen;
• Klikken en kraken in het kniegewricht;
• Stijfheid van beweging;
• Verminderde gewrichtsruimte;
• Het ontstaan en de groei van osteofytengroei;
• Spasme van de periarticulaire spieren;
• Blijvende gewrichtsvervorming als gevolg van degeneratieve processen in subchondrale structuren.

Naast de knieën kan de ziekte ook de gewrichten van de heup, de wervelkolom en de vingers aantasten. Knievervormende artrose kan gepaard gaan met andere pathologieën. In dit geval spreken we van gegeneraliseerde polyartrose, waarbij er talrijke veranderingen optreden, waaronder osteochondrose, spondylose, periartritis, tendovaginitis, enz. [ 5 ]

Vormen

Afhankelijk van het klinische en radiologische beeld wordt de ziekte onderverdeeld in de volgende typen:

• Deformerende artrose van het kniegewricht van de eerste graad wordt gekenmerkt door een matige afname van de motoriek, een lichte impliciete vernauwing van de gewrichtsspleet en het ontstaan van rudimentaire randwoekeringen. De patiënt kan klagen over ongemak en een zwaar gevoel in de knie, dat ontstaat of verergert na inspanning.
• Deformerende artrose van het kniegewricht van de tweede graad gaat gepaard met bewegingsbeperking, het optreden van gewrichtskraak tijdens motorische activiteit, lichte atrofie van de spieren, een duidelijke vernauwing van de gewrichtsspleet, significante osteofytvormingen en subchondrale osteosclerotische veranderingen in het bot. De pijn is vrij uitgesproken, maar neemt meestal af in rust.
• Deformerende artrose van het kniegewricht van de derde graad manifesteert zich door een uitgesproken gewrichtsdeformatie, ernstige motorische beperking, het verdwijnen van de gewrichtsspleet, sterke kromming van het bot, het ontstaan van massieve marginale overgroeiingen, subchondrale cysten en weefselfragmenten. Pijn is bijna altijd aanwezig, ook in een rustige toestand.

Sommige auteurs maken ook onderscheid tussen de graad 'nul' van artrose, waarbij op röntgenfoto's geen sprake is van pathologische afwijkingen.

Complicaties en gevolgen

Langdurige en progressieve misvormende artrose van het kniegewricht wordt vaak gecompliceerd door de volgende pathologieën:

• Secundaire reactieve synovitis - ontsteking van het synoviaalmembraan, die gepaard gaat met een ophoping van gewrichtsvloeistof;
• Spontane hemarthrose - bloeding in de kniegewrichtsholte;
• Ankylose - onbeweeglijkheid van de knie als gevolg van bot-, kraakbeen- of vezelvergroeiing;
• Osteonecrose - focale botnecrose;
• Externe subluxatie van de knieschijf (chondromalacie en instabiliteit van de knieschijf).

Patiënten moeten zich realiseren dat misvormende artrose niet alleen kniepijn is. De ziekte is namelijk complex en kan na verloop van tijd tot invaliditeit leiden. De meeste patiënten zullen bij het uitblijven van behandeling het volgende opmerken:

• Kromming van het aangedane been, verkorting;
• Verlies van het vermogen om flexie- en extensiebewegingen uit te voeren;
• Uitbreiding van het pathologische proces naar andere delen van het bewegingsapparaat (heup- en enkelgewrichten, wervelkolom);
• Onbekwaamheid;
• Constante pijn in de kniestreek (zowel overdag als 's nachts).

Om verergering van het probleem te voorkomen, is het noodzakelijk om tijdig naar de dokter te gaan en al zijn afspraken na te komen. In de beginfase van de pathologie kan het proces in de meeste gevallen onder controle worden gebracht.

Diagnostics knieartrose

Zowel huisartsen als orthopedisch traumatologen zijn betrokken bij de diagnose en behandeling van deformerende artrose. Tijdens onderzoek en navraag stelt de specialist de typische symptomen van een degeneratief-dystrofisch proces vast: palpatoire pijn, motorische beperking, crepitatie, vervorming en aanwezigheid van intra-articulaire effusie.

Instrumentele diagnose wordt meestal gesteld door middel van radiologisch onderzoek van het kniegewricht. De meest voorkomende röntgenfoto's van deformerende artrose zijn een vernauwde gewrichtsspleet, de aanwezigheid van marginale gezwellen en subchondrale sclerose. Computertomografie kan indien geïndiceerd worden aanbevolen.

Met behulp van echografie kunnen kraakbeenverdunning, aandoeningen van het ligament-musculaire apparaat, periarticulaire weefsels en menisci en ontstekingsvocht in de gewrichten worden vastgesteld.

Magnetic resonance imaging (MRI) is van bijzonder grote waarde op diagnostisch vlak. Het helpt bij het opsporen van veranderingen in het kraakbeen, de meniscus, de synoviale en de ligamenten van het bot. Ook kan onderscheid worden gemaakt tussen misvormende artrose en artritis, tumoren en knieletsel.

Vaak is een diagnostische punctie en arthroscopie van het kniegewricht nodig.

Tot de tests behoren algemene en biochemische bloedtesten en analyses van synoviaalvocht dat tijdens de punctie is verkregen.

Aanbevolen laboratoriumdiagnostiek:

• Algemene klinische bloedanalyse (leukocytenformule, bezinkingssnelheid van erytrocyten, met bloeduitstrijkmicroscopie);
• C-reactief proteïne (een indicator van ontstekings-, necrotische of traumatische weefselschade);
• Synoviaalvocht op de aanwezigheid van kristallen in het uitstrijkje;
• Chlamydia en gonokok in de synoviale vloeistof.

Differentiële diagnose

Bij alle gevallen van misvormende artrose van het kniegewricht moet onderscheid worden gemaakt met andere aandoeningen met een vergelijkbaar klinisch beeld. Daarom is het verplicht om een klinische en biochemische bloedtest uit te voeren om de C-reactieve proteïne-index te bepalen.

Daarnaast kan de arts de patiënt doorverwijzen voor onderzoek van synoviaalvocht, om kristallen en infecties op te sporen.

Bij dergelijke ziekten wordt een differentiële diagnose gesteld:

• Reumatoïde artritis;
• Jicht;
• Chlamydiale artritis, gonorroe artritis, psoriatische artritis;
• Spondyloarthropathie (reactieve artritis, ziekte van Bechterew, enz.).

Behandeling knieartrose

De behandeling van misvormende artrose verloopt stapsgewijs en alomvattend. Allereerst is pijnverlichting noodzakelijk. Hiervoor worden niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en pijnstillers voorgeschreven. De keuze voor een bepaald medicijn hangt af van zowel de intensiteit van de pijn als de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen.

Nadat de pijn is verdwenen, gaat de arts over tot eventueel herstel van het aangetaste kniegewricht door middel van medicatie en fysiotherapie. [ 6 ]

Fysiotherapiebehandeling kan bestaan uit de volgende technieken:

• TR-therapie - gerichte contactdiathermie - bestaat uit het transporteren van radiofrequente energie naar de gewenste weefselzone met behulp van een speciale applicator. De procedure kan op verschillende manieren worden uitgevoerd, afhankelijk van de lokalisatiediepte van de aangetaste weefsels. Dankzij deze methode verdwijnen zwellingen, wordt de lymfecirculatie gestimuleerd, wordt de temperatuur in de pathologische focus genormaliseerd, worden de trofische eigenschappen verbeterd en worden spierspasmen verminderd, wat bijdraagt aan een versneld herstel.
• Weefsel-elektrische stimulatie - helpt de bloedsomloop te herstellen en de afbraak van kraakbeen te vertragen. De procedure is vooral effectief in stadium 1-2 van artrose.
• Kinesiotherapie - omvat het gebruik van speciale simulatoren die helpen spierspasmen te elimineren, de stofwisseling en gewrichtsmobiliteit te verbeteren en de elasticiteit en microcirculatie van pezen te herstellen. Tijdens de kinesitherapie is het belangrijk om overbelasting van de aangedane knie te vermijden en langdurig lopen, zware voorwerpen tillen, springen en rennen te vermijden.

Andere populaire methoden zijn:

• Hoog-intensieve lasertherapie;
• Magnetotherapie;
• Ultrafonoforese (echografiebehandeling);
• Geneesmiddelelektroforese (met pijnstillers, glucocorticoïden);
• Fonoforese (met corticosteroïden);
• Therapeutische baden;
• Schokgolftherapie;
• Acupunctuur; [ 7 ]
• Cryotherapie.

Een chirurgische ingreep kan worden voorgeschreven, ongeacht het stadium van de ziekte, als een uitgebreide conservatieve aanpak niet het verwachte effect oplevert.

Medicijnen

Pijn en ontstekingsreacties worden behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zoals diclofenac, indomethacine en nimesil. Bij ernstige pijn zijn intra-articulaire injecties met corticosteroïden geïndiceerd. Meloxicam en lornoxicam kunnen worden gebruikt, evenals lokale toepassing van zalven en gels met een ontstekingsremmende werking.

Bij misvormende artrose in de beginfase is het raadzaam om chondroprotectoren te gebruiken, waaronder chondroïtinesulfaat, glucosaminehydrochloride, methylsulfonylmethaan, hyaluronzuur of collageen type 2. Deze componenten remmen destructieve processen in kraakbeenweefsel en bevorderen de regeneratie ervan. Een behandeling met chondroprotectoren is langdurig, van enkele maanden tot langer.

Nimesil (Nimesulide)

Diclofenac	Ontstekingsremmend, pijnstillend, aggregatieremmend en koortsverlagend middel. Meestal voorgeschreven in een dosis van 1 ampul per dag, intramusculair, of in tabletvorm (dagdosis - 100-150 mg). Mogelijke bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, dyspepsie, verhoogde transaminasenspiegels, huiduitslag. Bij langdurig gebruik kunnen trombo-embolische complicaties optreden.
Indomethacine	Niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel, een derivaat van indolylazijnzuur. Het wordt oraal ingenomen na een maaltijd, zonder te kauwen, met water. De dosering voor volwassenen is 25 mg, maximaal driemaal daags. De dagelijkse dosering kan worden verhoogd tot 100 mg. Inname van het geneesmiddel kan gepaard gaan met misselijkheid, buikpijn, spijsverteringsstoornissen en geelzucht.
Het wordt gebruikt om acute pijn te verlichten door tweemaal daags 1 sachet (100 mg nimesulide) na de maaltijd in te nemen. De toedieningsduur dient zo kort mogelijk te zijn om complicaties in het maag-darmkanaal en de lever te voorkomen.
Meloxicam	Niet-steroïde ontstekingsremmer, pijnstiller en koortsverlagend middel. Tabletten worden oraal ingenomen na de maaltijd, gebaseerd op een dagelijkse dosering van 7,5-15 mg. De gemiddelde behandelingsduur is 5-7 dagen. In de eerste dagen zijn intramusculaire injecties met meloxicam ook mogelijk, afhankelijk van de intensiteit van de pijn en de ernst van de ontstekingsreactie. Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, buikpijn, een opgeblazen gevoel en diarree.
Artradol	Natriumchondroïtinesulfaatpreparaat. Het wordt intramusculair toegediend in een kuur van 25-35 injecties, in een dosering van 100-200 mg (met een geleidelijke dosisverhoging). De kuur kan na een pauze van 6 maanden worden herhaald. De bijwerkingen beperken zich tot lokale verschijnselen in het toedieningsgebied.
Teraflex	Glucosamine- en chondroïtinepreparaat, stimulator van weefselherstel. Neem driemaal daags 1 capsule. De behandelingsduur is 3-6 maanden. Teraflex wordt doorgaans goed verdragen, spijsverteringsstoornissen worden zelden waargenomen.

Chirurgische behandeling

De meest voorkomende chirurgische methode voor het vervormen van artrose van het kniegewricht is een endoprothese, waarbij het aangetaste gewricht wordt vervangen door een metalen prothese – een constructief-anatomische analogie. De operatie wordt uitgevoerd in de volgende gevallen:

• Als er geen sprake is van ernstige gewrichtsvervorming;
• Er worden geen ‘valse’ articulaties gevormd;
• Geen contracturen of spieratrofie.

Bij patiënten met ernstige osteoporose worden geen endoprothesen geplaatst, omdat de kwetsbare botstructuur de inbreng van metalen pinnen mogelijk niet aankan, met meerdere pathologische fracturen tot gevolg.

Om complicaties te voorkomen, moet de noodzaak van een prothese zo vroeg mogelijk worden vastgesteld. De operatie moet worden uitgevoerd voordat er contra-indicaties ontstaan. Endoprothesen zijn het meest effectief bij patiënten van 45-65 jaar en met een gewicht van minder dan 70 kg.

Van de minder voorkomende, maar orgaanbesparende operaties worden het vaakst de correctieve osteotomie en de artromedullaire bypass besproken.

Bij een artromedullaire bypass wordt het femorale medullaire kanaal met een speciale shunt – een holle metalen buis – verbonden met de knieholte. Door de ingreep wordt medullair vet vanuit het onderste derde deel van het femur naar het kniegewricht getransporteerd, wat zorgt voor extra voeding en smering.

Als de as van de onderste ledematen van de patiënt is veranderd en de motorische volumes niet ernstig beperkt zijn, wordt een corrigerende osteotomie uitgevoerd. De operatie bestaat uit het kruisen van de tibia, het corrigeren van de as en het verder fixeren in de gewenste positie met behulp van speciale platen en schroefbevestigingen. Door de ingreep worden biomechanische processen genormaliseerd en de bloedcirculatie en stofwisseling in het gewricht verbeterd.

Het voorkomen

Door bepaalde aanbevelingen op te volgen, wordt de belasting van het kniegewricht verminderd en wordt de ontwikkeling van misvormende artrose voorkomen:

• Gebruik een steunstok, speciale verbanden en andere hulpmiddelen die door uw arts zijn goedgekeurd bij knieblessures;
• Gebruik indien nodig een orthese voor orthopedische fixatie;
• Draag comfortabele schoenen, gebruik indien nodig orthopedische inlegzolen, inlegzolen, supinators, enz.;
• Zorg voor een normaal gewicht en voorkom obesitas;
• Doe aan matige fysieke activiteit en vermijd extremen zoals hypodynamie of overmatige lichaamsbeweging;
• Voorkom verwondingen, gebruik beschermende uitrusting (vooral kniebeschermers);
• Raadpleeg tijdig een arts, ga niet zelf aan de slag met medicijnen;
• Houd u aan een werk- en rustregime en zorg ervoor dat uw lichaam gezond slaapt.

Zelfs een klein, maar regelmatig storend ongemak in de knie is een reden om een arts (orthopedist, traumatoloog, chirurg) te raadplegen. Als iemand al de diagnose misvormende artrose heeft gekregen, is het belangrijk om er alles aan te doen om de progressie van het pathologische proces te vertragen.

Prognose

De prognose wordt bepaald door het stadium en de verwaarlozing van het pathologische proces, evenals de leeftijd en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt.

Bij een langdurige progressie van de ziekte kunnen secundaire reactieve synovitis, spontane hemartrose, osteonecrose van de femorale condylus, ankylose en externe subluxatie van de patella ontstaan.

Deformerende artrose van het kniegewricht kan de functionaliteit van het aangedane ledemaat ernstig aantasten, wat kan leiden tot invaliditeit en arbeidsongeschiktheid. Door behandeling is het vaak mogelijk om het pijnsyndroom te "beteugelen" en de kniefunctie te verbeteren. Helaas is het bij volwassen patiënten niet mogelijk om beschadigd kraakbeenweefsel volledig te herstellen. In sommige gevallen kan de arts een endoprothese aanbevelen.