Trauma aan de oogbol

Gesloten oogletsel wordt vaak gedefinieerd als stomp trauma. De corneosclerale membranen van de oogbol blijven intact, maar er kan intraoculaire schade optreden.

Bij een open verwonding aan de oogbol is er sprake van een penetrerende wond aan het hoornvlies of de sclera.

Een kneuzing van de oogbol is een gesloten letsel als gevolg van een stomp trauma. Het letsel kan gelokaliseerd zijn op de plaats waar het beschadigde voorwerp is aangebracht of op een verder gelegen deel.

Een gescheurde oogbol is een doorborende wond veroorzaakt door een stomp trauma. De oogbol is gescheurd op het zwakste punt, wat mogelijk niet de plaats van de impact is.

Oogbolletsel - een wond veroorzaakt door een scherp voorwerp op de plek van de impact.

Een oppervlakkige wond aan de oogbol is een niet-penetrerende wond veroorzaakt door een scherp voorwerp.

Een penetrerende verwonding van de oogbol is een enkele wond, meestal veroorzaakt door een scherp voorwerp, zonder uittreewond. Een dergelijke wond kan gepaard gaan met de aanwezigheid van een vreemd voorwerp.

Een perforatie (doorgaande wond) bestaat uit twee wonden over de volledige dikte, waarvan één de ingang vormt en de andere de uitgang. Meestal veroorzaakt door een verwondend voorwerp met een hoge impactsnelheid.

[ 1 ]

Stomp trauma aan de oogbol

De meest voorkomende oorzaken van stomp trauma zijn tennisballen, elastiekjes van bagagekarren en champagnekurken. Het ernstigste stomp trauma is anteroposterieure compressie en gelijktijdige expansie in equatoriale richting, veroorzaakt door een kortdurende maar significante stijging van de intraoculaire druk. Hoewel een dergelijke impact voornamelijk wordt verzacht door het iridokristallijne diafragma en het glasvocht, kan er schade optreden op een verder gelegen plaats, zoals de achterste pool. De mate van intraoculaire schade hangt af van de ernst van het letsel en is, om onbekende redenen, grotendeels geconcentreerd in zowel het voorste als het achterste deel. Naast bestaande intraoculaire schade is stomp trauma gevaarlijk vanwege complicaties op afstand, dus dynamische observatie is essentieel.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Letsels aan de oogbol in het voorste oogsegment

1. Hoornvlieserosie is een fluoresceïne-gekleurde verstoring van de epitheellaag. Als de beschadiging zich in de projectie van de pupil bevindt, kan het zicht aanzienlijk verminderd zijn. Deze vrij pijnlijke aandoening wordt meestal behandeld met cycloplegie voor comfort en het aanbrengen van een antibacteriële zalf. Hoewel afplakken vroeger de standaardbehandeling was, is het nu duidelijk dat het hoornvlies sneller en pijnloos geneest zonder afplakken.
2. Hoornvliesoedeem kan ontstaan als gevolg van lokale of diffuse disfunctie van het hoornvliesendotheel. Het gaat meestal gepaard met plooien in het membraan van Descemet en stromaverdikking, die spontaan verdwijnen.
3. Hyphema (bloeding in de voorste oogkamer) is een veelvoorkomende complicatie. De bron van de bloeding zijn de bloedvaten van de iris of het corpus ciliare. Rode bloedcellen zakken naar beneden en vormen een vloeistofniveau waarvan de grootte moet worden gemeten en geregistreerd. Meestal is traumatisch hyphema ongevaarlijk en van korte duur, maar dagelijkse observatie is vereist totdat het spontaan verdwijnt. Het directe risico is een secundaire bloeding, meestal ernstiger dan de primaire hyphema, die op elk moment in de week na het eerste letsel kan optreden (meestal binnen de eerste 24 uur). De belangrijkste doelen van de behandeling zijn het voorkomen van secundaire bloedingen, het beheersen van de intraoculaire druk en het vermijden van complicaties. Oraal tranexaanzuur 25 mg/kg driemaal daags en antibiotica worden gegeven. Er zijn verschillende meningen, maar mydriasis met atropine is essentieel om verdere bloedingen te voorkomen. Ziekenhuisopname is wenselijk gedurende enkele dagen om de intraoculaire druk te beheersen, met een verhoging van de druk, waarna behandeling wordt voorgeschreven om secundaire opname van bloed in het hoornvlies te voorkomen. Bij traumatische uveïtis worden steroïden en mydriatica voorgeschreven.
4. Er kunnen structurele en/of functionele afwijkingen aan de iris aanwezig zijn.
   • Pupil. Ernstige kneuzing gaat vaak gepaard met een voorbijgaande myode veroorzaakt door pigmentafzetting op het voorste lenskapsel (Vossiusring), die overeenkomt met de grootte van de smalle pupil. Schade aan de irissfincter leidt tot traumatische mydriasis, die blijvend is: de pupil reageert traag of niet op licht, de accommodatie is verminderd of afwezig;
   • Iridodialyse - scheiding van de iris van het corpus ciliare bij de wortel. In dit geval is de pupil meestal D-vormig en verschijnt dialyse als een donker biconvex gebied nabij de limbus. Iridodialyse kan asymptomatisch zijn als het defect bedekt is door het bovenste ooglid; als het zich in het lumen van de oogspleet bevindt, gepaard gaand met monoculaire diplopie en een verblindend lichteffect, is soms chirurgische restauratie van het defect vereist. Traumatische aniridie (360 iridodialyse) is uiterst zeldzaam;
   • Het corpus ciliare kan op ernstig stomp trauma reageren door de kamerwaterafscheiding tijdelijk te stoppen (ciliaire shock), wat leidt tot hypotensie. Scheuren die zich uitstrekken tot het midden van het corpus ciliare (hoekrecessie) gaan gepaard met een risico op secundair glaucoom.
5. Kristallijne lens
   • Staar is een veelvoorkomend gevolg van stomp trauma. Het voorgestelde mechanisme omvat zowel traumatische schade aan de lensvezels zelf als ruptuur van het lenskapsel met vochtinfiltratie, hydratatie van de lensvezels en, als gevolg daarvan, vertroebeling. Vertroebeling onder het voorste lenskapsel in de vorm van een ring kan zich bevinden in de projectie van de ring van Vossius. Vaak ontwikkelt zich vertroebeling onder het achterste kapsel in de corticale lagen langs de achterste hechtingen ("extrusie" cataract), die vervolgens kan verdwijnen, stabiel kan blijven of kan verergeren met de leeftijd. Chirurgische behandeling is noodzakelijk bij ernstige vertroebeling;
   • Subluxatie van de lens kan het gevolg zijn van een ruptuur van het ondersteunende ligamentaire apparaat. Een gesubluxeerde lens is meestal verplaatst in de richting van de intacte zonula van Zinn; als de lens naar achteren verplaatst is, verdiept de voorste oogkamer zich ter plaatse van de ruptuur van de zonula van Zinn. De rand van de gesubluxeerde lens kan zichtbaar zijn tijdens mydriasis en de iris trilt bij oogbewegingen (iridodenese). Subluxatie veroorzaakt gedeeltelijke afakie in de projectie van de pupil, wat kan leiden tot monoculaire diplopie; daarnaast kan lenticulair astigmatisme optreden als gevolg van de verplaatsing van de lens;
   • Een ontwrichting met een 360 graden ruptuur van de subciliaire zonule komt zelden voor en de lens kan in het glasvocht of in de voorste oogkamer verschuiven.
6. Een ruptuur van de oogbol is het gevolg van ernstig stomp trauma. De ruptuur is meestal gelokaliseerd in het voorste oogsegment, in de uitloper van het kanaal van Schlemm, met prolaps van intraoculaire structuren, zoals de lens, iris, corpus ciliare en glasvocht. Soms treedt de ruptuur op in het achterste oogsegment (occult) met geringe zichtbare schade aan het voorste oogcompartiment. Klinisch gezien moet een occulte ruptuur worden vermoed bij asymmetrie in de diepte van de voorste oogkamer en een daling van de intraoculaire druk in het beschadigde oog. De principes voor het hechten van sclerale rupturen worden hieronder beschreven.

[ 5 ], [ 6 ]

Schade aan het achterste deel van de oogbol

1. Achterste glasvochtloslating kan gepaard gaan met een glasvochtbloeding. Pigmentcellen in de vorm van "tabakstof" kunnen zich in het voorste glasvocht bevinden.
2. Netvlieshersenschudding veroorzaakt trillingen van het sensorische deel van het netvlies, wat leidt tot een wolkachtige zwelling in de vorm van een grijs gebied. Hersenschudding veroorzaakt meestal veranderingen in de temporale kwadranten van de fundus, soms in de macula, en dan spreekt men van het "kersenpit"-symptoom. De prognose voor milde gevallen is goed, met spontane genezing zonder complicaties binnen 6 weken. Ernstige schade aan de macula kan gepaard gaan met een netvliesbloeding. Posttraumatische veranderingen op afstand: progressieve pigmentdystrofie en de vorming van een maculagat.
3. Een choroïdale ruptuur betreft het vaatvlies zelf, het membraan van Bruch en het pigmentepitheel. De ruptuur kan direct of indirect zijn. Directe rupturen bevinden zich in het voorste gedeelte van de aangedane zijde en lopen parallel aan de gekartelde lijn, terwijl indirecte rupturen zich tegenover de aangedane plaats bevinden. Een nieuwe ruptuur kan gedeeltelijk worden gemaskeerd door een subretinale bloeding, die door het binnenste membraan kan breken met een daaropvolgende bloeding onder het hypoploïde membraan of in het glasvocht. Na enige tijd, nadat het bloed is opgelost, verschijnt een witte verticale strook blootliggende sclera in de vorm van een halve maan, vaak met betrekking tot de macula of met blootliggende oogzenuw. Als de macula beschadigd is, is de prognose voor het gezichtsvermogen slecht. Een zeldzame late complicatie is secundaire neovascularisatie van het vaatvlies, wat kan leiden tot bloedingen, littekenvorming en verslechtering van het gezichtsvermogen.
4. Netvliesscheuren die netvliesloslating kunnen veroorzaken, worden onderverdeeld in 3 hoofdtypen:
   • Een netvliesloslating veroorzaakt door tractie van het inelastische glasvocht langs de basis. Een mogelijke loslating van de glasvochtbasis veroorzaakt het "mandgreep"-teken, dat een deel van het ciliaire epitheel, de "getande" lijn en het aangrenzende netvlies omvat, waaronder het aangrenzende glasvocht vastzit. Een traumatische ruptuur kan in elke sector voorkomen, maar komt vaker voor in de superonasale zone, mogelijk omdat de impact van de traumatische factor zich meestal in de onderste temporale richting voordoet. Hoewel rupturen optreden tijdens trauma, ontwikkelt netvliesloslating zich meestal na enkele maanden. Het proces verloopt langzaam met een intact glasvocht;
   • Een equatoriale ruptuur komt minder vaak voor en wordt veroorzaakt door direct trauma aan het netvlies ter hoogte van de sclera. Soms kunnen dergelijke rupturen meer dan één segment betreffen (reuzenrupturen);
   • Een maculagat kan zowel ontstaan tijdens een verwonding als in een later stadium als gevolg van een hersenschudding op het netvlies.
5. Oogzenuw
   • Optische neuropathie is een zeldzame maar ernstige complicatie die aanzienlijk gezichtsverlies veroorzaakt, veroorzaakt door kneuzingen aan het hoofd, met name het voorhoofd. Men vermoedt dat een dergelijke impact een schokgolf naar de oogkas overbrengt, waardoor deze beschadigd raakt. In de regel zijn de papil en de fundus aanvankelijk intact. Alleen objectieve studies tonen opkomende veranderingen in de papil aan. Noch steroïdebehandeling, noch chirurgische decompressie van de oogkas voorkomt de ontwikkeling van optische atrofie binnen 3-4 weken;
   • Avulsie van de oogzenuw is een zeldzame complicatie en treedt meestal op wanneer een verwondend voorwerp vast komt te zitten tussen de oogbol en de oogkaswand, waardoor het oog verplaatst wordt. Het bepalende mechanisme is een plotselinge, kritieke rotatie of voorwaartse verplaatsing van de oogbol. De ruptuur kan geïsoleerd zijn of gepaard gaan met andere oog- of oogkasletsels. Oftalmoscopie toont een depressie waar de oogzenuwkop losgescheurd is van zijn aanhechting. Behandeling is niet geïndiceerd: de visuele prognose hangt af van het feit of de ruptuur gedeeltelijk of volledig is.

[ 7 ]

Niet-accidentele verwondingen aan de oogbol

Bij kinderen jonger dan 2 jaar moet niet-accidenteel letsel worden beschouwd als een geval van fysieke mishandeling van het kind (rocked baby syndroom). Dit syndroom kan worden vermoed bij aanwezigheid van karakteristieke oogheelkundige symptomen en bij afwezigheid van een alternatieve verklaring. De diagnose moet worden besproken met een kinderarts (ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in kinderen zouden een team moeten hebben dat gevallen van kindermishandeling onderzoekt). De verwondingen kunnen worden veroorzaakt door ernstige reisziekte, maar grondig onderzoek kan ook tekenen van traumatische gevolgen aan het licht brengen. Hersenschade wordt vaker beschouwd als het gevolg van hypoxie en ischemie door apneu dan door compressie of impact.

1. Vaak uiten ze zich in prikkelbaarheid, slaperigheid en braken, wat in eerste instantie verkeerd wordt gediagnosticeerd als gastro-enteritis of een andere infectie. Hierdoor wordt de aanwezigheid van schade niet opgemerkt.
2. Systemische aandoeningen: subduraal hematoom en hoofdletsel, variërend van schedelfracturen tot kneuzingen van het zachte weefsel. Veel van de overlevende patiënten hebben neurologische pathologie.
3. Er zijn veel verschillende oogaandoeningen.

Netvliesbloeding (unilateraal of bilateraal) is het meest voorkomende symptoom. De bloeding treft meestal verschillende lagen van het netvlies en is het duidelijkst zichtbaar aan de achterste pool, hoewel deze zich vaak uitstrekt tot in de periferie.

• Perioculaire bloeduitstortingen en subconjunctivale bloedingen.
• Slechte visuele functie en afferente pupildefecten.
• Bij ongeveer 20% van de slachtoffers treedt gezichtsverlies op, meestal als gevolg van hersenschade.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penetrerend trauma van de oogbol

Penetrerende verwondingen komen drie keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en treden op jonge leeftijd op. De meest voorkomende oorzaken zijn mishandeling, huiselijke ongevallen en sportblessures. De ernst van het letsel wordt bepaald door de grootte van het verwondende object, de snelheid waarmee het object inslaat en het materiaal van het object. Scherpe voorwerpen, zoals messen, veroorzaken goed aangepaste wonden aan de oogbol. De ernst van het letsel veroorzaakt door een vreemd voorwerp wordt echter bepaald door de kinetische energie ervan. Bijvoorbeeld, een grote pellet van een luchtbuks of een BB-geweer, hoewel relatief langzaam bewegend, heeft een hoge kinetische energie en kan daardoor aanzienlijke intraoculaire schade veroorzaken. Een snel bewegend granaatscherffragment daarentegen heeft een lage massa en zal daarom een goed aangepaste ruptuur veroorzaken met minder intraoculaire schade dan een pellet van een luchtpistool.

Het is uiterst belangrijk om rekening te houden met de infectiefactor bij doordringende wonden. Endoftalmitis of panoftalmitis is vaak ernstiger dan de oorspronkelijke wond en kan zelfs leiden tot oogverlies.

Tractie netvliesloslating

Tractionele netvliesloslating kan secundair zijn aan glasvochtprolaps in de wond en hemoftalmie, wat fibroblastproliferatie in de richting van het ingesloten glasvocht stimuleert. Vervolgens leidt contractie van deze membranen tot spanning en verdraaiing van het perifere netvlies ter hoogte van de glasvochtfixatie en uiteindelijk tot tractionele netvliesloslating.

Tactiek

De eerste beoordeling dient in de volgende volgorde te worden uitgevoerd:

• Het vaststellen van de aard en omvang van levensbedreigende problemen.
• Letselgeschiedenis, inclusief omstandigheden, tijdstip en voorwerp van het letsel.
• Volledig onderzoek van beide ogen en oogkassen.

Speciale studies

• Bij het vermoeden van een vreemd voorwerp zijn gewone röntgenfoto's geïndiceerd;
• CT heeft de voorkeur boven gewone radiografie voor de diagnose en lokalisatie van intraoculaire vreemde voorwerpen. Deze studie is ook waardevol bij het bepalen van de integriteit van intracraniële, gelaats- en intraoculaire structuren;
• Echografie kan helpen bij de diagnose van vreemde voorwerpen in het oog, gescheurde oogbollen en suprachoroidale bloedingen.

MRI is gecontra-indiceerd bij aanwezigheid van metalen intraoculaire vreemde voorwerpen en netvliesloslating. Het helpt ook bij het plannen van chirurgische behandelingen, zoals het plaatsen van infuuspoorten tijdens een vitrectomie of de noodzaak tot drainage van een suprachorionische bloeding;

• Om de integriteit van het netvlies te beoordelen, is elektrofysiologisch onderzoek noodzakelijk, vooral als er enige tijd is verstreken sinds het letsel en er een vermoeden bestaat van de aanwezigheid van een vreemd voorwerp in het oog.

Principes van primaire verwerking

De methode van primaire behandeling hangt af van de ernst van de wond en de daarmee gepaard gaande complicaties, zoals irisinklemming, leeglopen van de voorste oogkamer en schade aan de intraoculaire structuren.

1. Kleine wondjes aan het hoornvlies met behouden voorste oogkamer hoeven niet gehecht te worden, omdat ze vaak spontaan genezen of wanneer ze worden afgedekt met een zachte contactlens.
2. Middelgrote hoornvlieswonden vereisen meestal hechting, vooral als de voorste oogkamer ondiep of matig diep is. Als de scheur zich uitstrekt tot aan de limbus, is het belangrijk om de aangrenzende sclera bloot te leggen en de sclera te sluiten. Een ondiepe voorste oogkamer kan spontaan genezen wanneer het hoornvlies wordt gehecht. Als dit niet gebeurt, moet de kamer worden gerepareerd met een gebalanceerde zoutoplossing. Na de operatie kan een contactlens enkele dagen als verband worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de voorste oogkamer diep blijft.
3. Hoornvlieswonden met irisprolaps. De behandeling hangt af van de mate en ernst van de beschadiging.
   • Een klein gedeelte van de iris, dat kortstondig is afgeknepen, wordt terug op zijn plaats gezet en de pupil wordt vernauwd door acetylcholine in de kamer te brengen.
   • Grote insnoeringen van het verzakte deel van de iris moeten worden verwijderd, vooral als de insnoering al meerdere dagen duurt of als de iris niet levensvatbaar lijkt, omdat er dan een risico bestaat op het ontstaan van endoftalmitis.
4. Hoornvlieswonden met lensbeschadiging worden behandeld door de wond te hechten en de lens te verwijderen met behulp van phaco-emulsificatie of een vitreotoom. Deze laatste methode verdient de voorkeur bij beschadiging van het glasvocht. Primaire implantatie van een intraoculaire lens draagt bij aan betere functionele resultaten en een laag percentage complicaties achteraf.
5. Anterieure sclerale wonden die beperkt zijn tot de aanhechtingen van de rechte spier (d.w.z. anterieur van de spiraal van Tillaux en ook de gekartelde lijn) hebben een betere prognose dan posterieure wonden. Anterieure sclerale wonden kunnen gepaard gaan met ernstige complicaties zoals een prolaps van de iridocyliaris en glasvochtinklemming. Indien niet correct behandeld, kan inklemming leiden tot vitreoretinale tractie en netvliesloslating. Elke ingreep dient gepaard te gaan met repositionering van het geprolapseerde, levensvatbare uveaweefsel, resectie van het geprolapseerde glasvocht en wondsluiting.

Celluloseswabs mogen niet worden gebruikt om het glasvocht te verwijderen vanwege het risico op glasvochttractie.

6. Achterste sclerawonden gaan vaak gepaard met netvliesscheuren, met uitzondering van oppervlakkige wonden. De sclerawond wordt geïdentificeerd en gehecht, van voor naar achter. Soms is het nodig om preventief in te grijpen op de netvliesscheur.

Tijdens de behandeling is het erg belangrijk om geen overmatige druk op het oog uit te oefenen en de tractie uit te schakelen om verlies van intraoculaire inhoud te voorkomen of tot een minimum te beperken.

Doel van secundaire verwerking

Indien nodig wordt secundair debridement bij trauma aan het achterste segment meestal 10 tot 14 dagen na het primaire debridement uitgevoerd. Dit geeft niet alleen de tijd voor wondgenezing, maar ook voor de ontwikkeling van het achterste glasvochtloslating, wat vitrectomie vergemakkelijkt. De belangrijkste doelen van secundair debridement zijn:

• Verwijdert vertroebeling van de media, zoals staar en hemoftalmie, om het zicht te verbeteren.
• Om verstoorde intraretinale relaties te stabiliseren en zo complicaties op de lange termijn, zoals tractie-netvliesloslating, te voorkomen.