Vormen van myocardinfarct

Een myocardinfarct is een van de belangrijkste doodsoorzaken op de meeste plekken op aarde. Een bijzonder hoge sterfte wordt vaak geassocieerd met een onjuiste voorlopige diagnose en, bijgevolg, een vertraagde therapeutische respons op een acute aanval. Feit is dat de vormen van een myocardinfarct verschillen: ze verschillen in hun klinische beeld en worden in veel gevallen "gemaskeerd" door andere pathologieën, wat de diagnose aanzienlijk compliceert.

Vrijwel elke medische professional (arts, paramedicus, verpleegkundige of gediplomeerd paramedicus) die elektrocardiogramgegevens kan registreren en analyseren, kan een of andere vorm van een hartinfarct vermoeden. Als het niet mogelijk is om de resultaten direct bij de patiënt competent te interpreteren, is het noodzakelijk om op afstand een spoedconsult te bieden - er is geen tijd te verliezen tijdens een acute aanval. De eerste diagnose moet daarom niet alleen gebaseerd zijn op de bestaande klinische verschijnselen, maar ook op veranderingen in de parameters van het elektrocardiogram.

Waarom is het belangrijk om meer te weten over de verschillende vormen van een hartinfarct?

Vertegenwoordigers van internationale cardiologische gemeenschappen hebben een uniforme classificatie van myocardinfarct aangenomen, gebaseerd op klinische, morfologische en andere kenmerken van de ziekte. Zo kan een infarct zich ontwikkelen (initiële periode - van 0 tot 6 uur), acuut zijn (van 6 uur tot 7 dagen), littekenvorming (van 1 tot 4 weken) en genezen (meer dan 29 dagen). Deze indeling is relatief, maar wel handig voor statistiek en onderzoek.

Het pre-infarctstadium treedt vaak plotseling op, zonder een duidelijke prodromale periode. Pas na uitgebreid onderzoek kan worden vastgesteld dat de "eerste bellen" nog steeds aanwezig waren, hoewel ze door de patiënt verkeerd werden geïnterpreteerd of niet serieus werden genomen. Sommige patiënten met de eerste symptomen zoeken helemaal geen medische hulp, en degenen die dat wel doen, krijgen in atypische gevallen een onjuiste diagnose en een onjuiste behandeling. Helaas komt een misdiagnose vrij vaak voor. Een veelvoorkomende fout is het niet uitvoeren van een ECG bij een patiënt in situaties die differentiële diagnose vereisen.

Vaak gaat de ontwikkeling van een hartinfarct, ongeacht de vorm ervan, vooraf aan angina pectoris, die plotseling een dramatische verandering in het verloop vertoont. De aanvallen kunnen frequenter worden (soms herhalen ze zich met een tussenpoos van enkele minuten), de intensiteit ervan toenemen, het gebied van de pijnverschijnsel (bestraling) veranderen of zich uitbreiden, en aanvallen kunnen zelfs bij weinig of geen belasting optreden. Spanningsangina verandert in rustangina, er zijn "nachtelijke" aanvallen. Bijzonder gevaarlijk in deze situatie zijn langdurige (meer dan 15 minuten) hartpijn, gecombineerd met aritmie, sterke autonome reacties en toenemende symptomen van hartfalen. Deze vorm van de ziekte wordt "instabiel" genoemd.

Bij sommige patiënten uit het prodromale stadium van een hartinfarct zich met aspecifieke symptomen die niet kenmerkend zijn voor het klassieke beloop van hartfalen. Veel patiënten vertonen bijvoorbeeld ernstige, onredelijke vermoeidheid, zwakte, enz. Het correct interpreteren van een dergelijk beeld is zelfs voor een ervaren specialist vrij moeilijk, en de werkelijke oorzaak van de aandoening kan pas worden achterhaald na het uitvoeren van diagnostische elektrocardiografie.

Er zijn verschillende, veelvoorkomende vormen van een hartinfarct, waarvan iedereen, zelfs degenen die niets met geneeskunde te maken hebben, op de hoogte zou moeten zijn. Problemen met de hartactiviteit vereisen immers vaak een spoedbehandeling, en een te late verwijzing naar een arts kan leiden tot een ongunstig verloop van de gebeurtenissen, tot en met de dood van de patiënt.

Typische vorm van een hartinfarct

Ondanks het feit dat alle vormen van een hartinfarct goed bestudeerd zijn en cardiologen de beschikking hebben over alle mogelijke opties voor het ontwikkelen van hartaanvallen en behandelplannen, kunnen er zich problemen voordoen tegen de achtergrond van de snelle ontwikkeling van onherstelbare hartschade. Om eerste hulp te verlenen, heeft de arts mogelijk maar enkele minuten de tijd. Gedurende deze tijd moet de specialist zich correct oriënteren op de situatie en onmiddellijk een of andere vorm van een hartinfarct vermoeden.

Bij een hartinfarct treedt extreem ernstige ischemie van het hart op en neemt de bedreiging voor het leven van de patiënt letterlijk "voor uw ogen" toe. De bloedcirculatie in de hartspier verstoort, er vormt zich een zone van celnecrose. Spasmen of blokkades van het vaatlumen dragen bij aan de verslechtering van de bloeddoorstroming. Omdat de hartspier het belangrijkste functionele deel van het hart is, wordt deze zwaar belast. Waarom ontwikkelt zich pathologie?

Geen van de vormen van een hartinfarct ontstaat "uit het niets". Als iemand volledig gezond is, lijdt de hartspier er niet onder. De ontwikkeling van de ziekte wordt bevorderd door:

• Vasculaire atherosclerose die myocardischemie veroorzaakt als gevolg van occlusie van een bloedtoevoervat;
• Vorming van een bloedstolsel in een kransslagader, met volledige of gedeeltelijke blokkade van het lumen;
• Andere cardiovasculaire pathologieën, waaronder hartafwijkingen.

Bij sommige patiënten is het mogelijk dat meerdere factoren tegelijk zijn aangetast. Het probleem ontstaat bijvoorbeeld wanneer een bloedvat dat is aangetast door atherosclerotische plaque, verkrampt.

De algemeen aanvaarde classificatie van de ziekte omvat niet alleen een indeling in vormen (typisch en atypisch myocardinfarct). Pathologie kan zijn:

• Klein-focaal, met de vorming van meerdere necrotische gebieden in het myocard;
• Groot-focaal (het gebied met weefselnecrose is enkelvoudig, maar wel vrij groot).

Er zijn ook verschillen in de diepte van het debridementfocus (trans- en intramuraal, subendo- en subepicardiaal myocardinfarct).

Het infarct dat het eerst optrad, wordt primair genoemd, het daaropvolgende recidiverend. De derde en volgende infarctaanvallen zijn recidiverende pathologieën.

De verschillende vormen van een hartinfarct verschillen onder andere in hun klinische symptomatologie.

Het klassieke begin van een infarct manifesteert zich door een pijnaanval op de juiste plaats (in de hartstreek, achter het borstbeen). De aard van de pijn is vergelijkbaar met die van angina pectoris, maar verschilt in de meeste gevallen in intensiteit en duur. Een typisch teken van een hartaanval: het pijnsyndroom kan niet volledig worden geëlimineerd met nitroglycerine of pijnstillers (waaronder narcotica).

Bij sommige patiënten is de pijn zeurend en niet hevig, maar bij de meeste patiënten is de pijn toch intens en zelfs ondraaglijk.

De aard van de pijn: knijpend, brandend, knellend. Veel patiënten geven aan dat ze een "zware steen" achter het borstbeen voelen. Er kan een "terugslag" (uitstraling) zijn naar de linker bovenste extremiteit, het linker schoudergewricht, de nek of rug (linker schouderblad), enz. Als de pijn niet in de hartstreek wordt waargenomen, maar alleen in de uitstralingszone, is er meestal sprake van een atypische vorm van een hartinfarct.

Het pijnsyndroom kan pijnlijk zijn, maar vaker golvend. De duur kan variëren van 20-25 minuten tot enkele uren.

Mogelijke bijkomende sensaties: angst, opwinding, paniek, gespannenheid, tekenen van verstoring van het autonome zenuwstelsel (verhoogd zweten).

Als relatief zeldzame symptomen worden beschouwd:

• Geïsoleerde ademhalingsproblemen;
• Verstikkingsaanvallen;
• Braken (met of zonder misselijkheid);
• Pijn in andere delen van het lichaam;
• Plotselinge zwakte;
• Verminderd bewustzijn, flauwvallen;
• Het gevoel van je eigen hartslag.

Als we de verschijnselen van de typische vorm van de ziekte in stadia bekijken, ziet het er als volgt uit:

• Prodromaal stadium. In de helft van de gevallen treedt de aanval abrupt op, zonder prodromaal stadium. Indien het wel aanwezig is, manifesteert het zich door een verhoogde frequentie en intensivering van hartpijn, verslechtering van het algemene welzijn en een gevoel van angst en vrees.
• Exacerbatiestadium. Deze wordt gekenmerkt door een hevige pijnaanval achter het borstbeen, met mogelijke terugslag naar de linker bovenste extremiteit, het schoudergewricht of sleutelbeen, of het linker schouderblad. De aanval is scherp, stekend, constant of golvend.
• Acuut stadium. Pijnlijke samentrekkingen nemen af, bloeddrukwaarden dalen licht (ongeveer 20%), hartritmestoornissen worden opgemerkt.
• Subacute fase. De toestand normaliseert geleidelijk, het hartritme wordt hersteld en de ademhaling wordt vergemakkelijkt.
• Postinfarctstadium. Bij een enkele kleine laesie verdwijnen de tekenen van hartfalen. Bij een uitgesproken myocardlaesie verergert het hartfalen.

Het is niet eenvoudig om absoluut alle manifestaties van een hartinfarct op te sommen, aangezien deze kunnen verschillen, afhankelijk van zowel de ontwikkelingsfase van de aandoening als de individuele kenmerken van de patiënt. Veel patiënten onderscheiden zich door hun eigen klinische symptomatologie, die meestal wijst op een atypische vorm van het probleem.

Atypische vormen van een hartinfarct

Bij een atypisch of ongewoon beloop van de pathologie is speciale aandacht van de arts vereist, omdat het in zo'n situatie veel moeilijker is om een hartinfarct te herkennen tussen de symptomen die niet kenmerkend zijn voor een klassieke aanval.

Het meest voorkomend zijn de volgende atypische vormen van het pathologische proces:

• De astmatische vorm is meer kenmerkend voor een recidief myocardinfarct. Het probleem komt vaker voor bij oudere patiënten en mensen die al chronisch hartfalen hebben gehad. Opvallend is dat bij de astmatische variant het pijnsyndroom mild of afwezig kan zijn, en dat een cardiale astma-aanval of longoedeem de enige klinische manifestatie van het infarct kan zijn.
• De abdominale vorm wordt voornamelijk waargenomen bij patiënten met een diafragmatisch myocardinfarct. Buikpijn en dyspepsie (misselijkheid, een opgeblazen gevoel, andere spijsverteringsstoornissen) zijn kenmerkend voor deze variant. Bij onderzoek van de buik is het zelfs mogelijk om spanning in de buikspieren te detecteren. Symptomatologie kan de specialist ten onrechte doen denken aan acute pathologie van het maag-darmkanaal, wat leidt tot fouten in de keuze van therapeutische tactieken. Cardiologen benadrukken: in een dergelijke situatie is het noodzakelijk om, alvorens een voorlopige diagnose te stellen, een elektrocardiogram (ECG) van de patiënt uit te voeren.
• De aritmische vorm wordt gediagnosticeerd als de symptomatologie hartritmestoornissen en geleidingsstoornissen omvat – met name kan er sprake zijn van een volledig atrioventriculair blok, of paroxysmen van supraventriculaire of ventriculaire tachycardie. Tijdens het aritmische beloop is er niet altijd sprake van pijn en is deze vaak mild. Als er gelijktijdig met een typische pijnaanval ernstige aritmieën optreden, is er hier geen sprake van atypische klachten: de arts noteert het gecompliceerde beloop van het hartinfarct. Het is belangrijk om te weten dat hartritmestoornissen de hoofddiagnose soms kunnen compliceren.
• De cerebrovasculaire vorm is inherent aan oudere patiënten die aanvankelijk stenose van de intracraniële of extracraniële arteriën en cerebrale circulatiestoornissen hadden. De pathologie uit zich in bewustzijnsstoornissen, duizeligheid, begeleidende misselijkheid (soms tot braken) en symptomatologie van een beroerte (die zich parallel ontwikkelt). Cerebrale ischemie kan optreden als gevolg van een afname van het hartminuutvolume, veroorzaakt door een beschadiging van de linker hartkamer, of een verstoring van het ritme en de geleiding van het hart. Soms wordt het probleem veroorzaakt door trombo-embolie van de hersenvaten als gevolg van trombofracturering in de linker hartkamer, wat op zijn beurt een gevolg is van een uitgebreid infarct. In een dergelijke situatie is het beter om niet te spreken over de primaire aanval, maar over de complicatie ervan.
• De pijnloze vorm is een vrij algemeen verschijnsel, waardoor er bij autopsie van patiënten die om andere redenen zijn overleden vaak sporen van hartspierschade worden gevonden. Een dergelijke "verborgen" vorm komt voor bij mensen met diabetes mellitus, maar ook bij vrouwen en oudere patiënten die een stoornis in de bloedsomloop in de hersenen hebben gehad.

Er zijn andere atypische vormen van pathologie, die bijzonder zeldzaam zijn. Ze spelen een belangrijke rol bij diagnostische fouten en verhinderen de tijdige start van een adequate behandeling van acute aandoeningen. De mate van letaliteit bij patiënten met atypische vormen is veel hoger dan bij mensen met een typisch infarctbeloop. Daarom benadrukken artsen het belang en de noodzaak van prioritaire elektrocardiografie - en dit geldt met name voor patiënten zoals ouderen, mensen met hart- en vaatziekten en diabetes mellitus.

Bij elk vermoeden van hartschade is het noodzakelijk om de aanwezigheid van ischemische hartziekten (eerdere hartaanvallen, angina pectoris) te verduidelijken en de risicofactoren voor hart- en vaatziekten (atherosclerose, arteriële hypertensie, slechte gewoonten, diabetes mellitus, obesitas, enz.) te bepalen. Ook moet worden nagegaan of er vóór de aanval sprake was van overmatige fysieke of emotionele stress, infectie- en ontstekingsziekten, verwondingen, enz.

Differentiële diagnose wordt ook gesteld bij longembolie, aorta-aneurisme, acute pericarditis of myocarditis, pleuropneumonie, intercostale neuralgie, spijsverteringsziekten, leverkoliek, mesenteriale trombose en stress-geïnduceerde cardiomyopathie.

Vervolgens gaan we dieper in op enkele atypische vormen van hartspierpathologie.

Abdominale vorm van myocardinfarct

Abdominale pathologie wordt in ongeveer 1-2% van de gevallen opgemerkt, en manifesteert zich vaker door maagpijn, minder vaak door dyspepsie. De symptomatologie van deze vorm van de ziekte komt vaak voor bij ouderen en vrouwen. Patiënten zoeken in de regel pas laat medische hulp, wat op zijn beurt gepaard kan gaan met een atypisch klinisch beeld. Dit leidt tot een ongunstigere prognose. De ziekenhuissterfte bij de typische vorm bedraagt dus ongeveer 13% en bij de abdominale vorm zelfs 50%.

Symptomen van de abdominale variant zijn buikpijn en/of dyspeptische stoornissen. Als gevolg hiervan wordt de patiënt verdacht van acute pathologie van de buikorganen, worden verkeerde therapeutische tactieken toegepast, vindt ziekenhuisopname op een niet-kernafdeling plaats en wordt soms zelfs onterecht een chirurgische ingreep uitgevoerd. Een nog onvoorspelbaardere situatie doet zich voor wanneer een myocardinfarct zich ontwikkelt tegen de achtergrond van een acute aandoening van de buikholte. In een dergelijk geval neemt het risico op overlijden van de patiënt aanzienlijk toe, zowel door de uitgebreide myocardschade als door de onderliggende oorzaak van de abdominale manifestaties: massale inwendige bloedingen, dissectie van een aneurysma, enz.

Daarom moeten medisch specialisten niet alleen spoeddiagnostiek uitvoeren, maar ook spoeddifferentiaaldiagnostiek bij acuut myocardinfarct en acute chirurgische pathologieën.

De abdominale vorm van de ziekte kan zowel de arts als de patiënt op het verkeerde been zetten. Als iemand lijdt aan chronische gastritis of cholecystopancreatitis, zal hij de tekenen van een abdominaal infarct niet kunnen herkennen. Zo'n patiënt zal zijn gebruikelijke medicijnen blijven gebruiken, hoewel deze geen verlichting zullen bieden.

De ontwikkeling van een abdominale variant hangt samen met de lokalisatie van de infarctnecrosezone in de buurt van het middenrif. Dit leidt ertoe dat de pijn begint uit te stralen naar de buik. Na verloop van tijd verplaatst de pijn zich weliswaar nog steeds naar het borstbeen en daalt de bloeddruk. Tegen die tijd kan er echter al kostbare tijd verloren gaan.

Bij opname op een chirurgische of infectieziektenafdeling, zelfs met duidelijke tekenen van dyspepsie en buikpijn, dient elektrocardiografie te worden aangevraagd om de gevaarlijke abdominale vorm van het infarct uit te sluiten. Deze procedure is verplicht, gestandaardiseerd en ongecompliceerd.

Cardiografische criteria voor een hartaanval kunnen zijn:

• Verstoring of boogvormige ST-segmentelevatie, die kan samensmelten met een positieve T, of zelfs kan veranderen in een negatieve T;
• Vorming van pathologisch gestoorde Q met verminderde amplitude van R, en in sommige gevallen - volledig verlies van R met vorming van QS;
• Vorming van negatieve T-plaque, vaak met symmetrische lokalisatie.

Een indirecte manifestatie van de ontwikkeling van acuut circulatoir falen in de hartspier kan een acuut Hiss-bundeltakblok zijn. Daarnaast worden markers van hartspierschade gedetecteerd. De troponinespiegel in het bloed is significant verhoogd (initieel 5 uur na het infarct en vervolgens tot 12 dagen). Echocardiografie is een van de diagnostische procedures van de hulporde.

Maagvormige vorm van een myocardinfarct

Een van de varianten van de abdominale pathologie - maaginfarct - wordt voornamelijk opgemerkt met posterieure (diafragmatische) myocardschade. Het probleem manifesteert zich door hevige pijn in de bovenbuik, minder vaak in de rechter subcostale zone. Het pijnsyndroom kan gepaard gaan met misselijkheid (met of zonder braken) en frequente vloeibare ontlasting. Bij sommige patiënten treedt gastro-intestinale bloeding op in combinatie met de vorming van een stress (acuut) slijmvliesulcus. Palpatie van de buik toont pijn in de bovenbuik en lokale manifestaties van peritoneale irritatie.

Alle patiënten met acute abdominale pathologie moeten een elektrocardiogram (ECG) ondergaan! Indien beschikbaar, vergelijken artsen het elektrocardiogram dat ten tijde van de aanval is gemaakt met het eerder gemaakte cardiogram. Het is belangrijk om te begrijpen dat de uiteindelijke diagnose van een infarct wordt gesteld door een reeks ECG's, aangezien infarctsymptomen zich in veel gevallen slechts enkele dagen na het begin van het pathologische proces manifesteren.

Naast de volgende diagnostische methoden kunnen ook de volgende procedures worden gebruikt:

• Echocardiografie is een tweedimensionaal onderzoek dat lokale contractiliteitsstoornissen van de hartspier registreert en de mate van verspreiding van het pathologische proces en de kwaliteit van de contractiele functie beoordeelt. Daarnaast is het mogelijk om wandtrombi in hartholten, gebieden met vaatdissectie, rupturen of pericarditis op te sporen, en om onderscheid te maken tussen een infarct en een trombo-embolie, dissectie-aneurysma en hypertrofische cardiomyopathie.
• Radio-isotopenmyocardscintigrafie helpt bij het vaststellen van de aanwezigheid van een acuut infarct wanneer de massa van het necrotiserende weefsel minimaal 3 g bedraagt. De effectiviteit van de methode is te danken aan het feit dat de stof zich alleen kan ophopen in de levensvatbare hartspier en dat dergelijke ophoping in de necrosehaard ontbreekt.
• Positronemissietomografieonderzoek - hierbij worden kortlevende isotopen gebruikt en helpt bij het bepalen van de myocardperfusie op verschillende plaatsen, het verduidelijken van de levensvatbaarheid en het vinden van necrotiseerde en ischemische haarden.
• Dagelijkse ECG-bewaking - voorgeschreven om ritme- en geleidingsafwijkingen te bewaken.

Als de patiënt pijn in de bovenbuik heeft, moet de arts noodzakelijkerwijs een differentiële diagnose stellen met een maag- of darminfarct, en met aandoeningen van de slokdarm en het spijsverteringskanaal in het algemeen, met longontsteking en diafragmapleuritis. Als de pijn zich uitstrekt tot de rechter subcostale zone, moeten ook lever- en galblaasaandoeningen, pleuropneumonie en subdiafragmatisch abces worden uitgesloten.

Anginoïde vorm van myocardinfarct

Een van de basissymptomen van een hartinfarct is een pijnsyndroom met lokalisatie in de borstkas, achter het borstbeen, in de hartstreek. Meestal gaat het om intense (soms zeer sterke), knellende, krampende, brandende pijn. De meest voorkomende pijnzone is het borstbeen, of links ervan (het kan ook rechts zijn, maar veel minder vaak). Uitstraling naar de onderkaak, nek en keel, rug (linker schouderblad en interscapulaire gebied) en bovenbuik is mogelijk. Het pijnsyndroom is uitgebreid, diffuus, niet beperkt en niet puntvormig. Meer kenmerkend is een golfvormig verloop, met periodieke toenames en afnames, hervatting en verdwijning. De duur van de angina pectoris is 15-20 minuten tot enkele uren.

De angina pectoris-vorm van een hartinfarct wordt gekenmerkt door dit hoofdsymptoom: pijn. Andere achtergrondsymptomen zijn mogelijk: ernstige zwakte, overmatig zweten (koud, plakkerig zweet), tremor en koude rillingen, kortademigheid, hoesten (gepaard gaande met kortademigheid), duizeligheid en bewustzijnsstoornissen. Pijn neemt echter een bijzondere plaats in tussen deze vele symptomen: patiënten melden het als eerste.

Door de intense pijn kan de patiënt emotioneel geagiteerd raken, kan zijn gedrag veranderen en kan er een psychose ontstaan.

De genoemde pathologische manifestaties kunnen met elkaar gecombineerd zijn, of afwezig zijn. Pijn op de borst bij de anginoïde vorm van de pathologie is echter het belangrijkste, dominante symptoom dat optreedt als gevolg van acuut zuurstoftekort van de hartspier of het beperkte oppervlak ervan, wat meestal het gevolg is van stenose of verstopping van de slagader door een trombus of atherosclerotische plaque.

Angina pectoris is niet zomaar een pijnlijke sensatie. Het wordt gekenmerkt door een intensiteit en een branderig gevoel. Het voelt alsof het hart samengeknepen en samengeknepen wordt, en er ligt een grote, zware steen op de borst: zo beschrijven veel patiënten hun aandoening. Tegelijkertijd is er bij deze pijn sprake van kortademigheid en een bijzondere, innerlijke angst – iemand voelt de mogelijkheid van de dood.

Een typisch gebaar van een patiënt met een angina pectorisaanval is het drukken van de handpalm tegen het hart. Een dergelijke toestand bij een hartinfarct kan minstens 20-30 minuten duren. Op dat moment is het noodzakelijk om de patiënt correct te oriënteren en onmiddellijk naar een medische instelling te brengen, of anderszins hulp te bieden van een cardioloog, therapeut of paramedicus.

De patiënt wordt met spoed doorverwezen naar een intensive care-afdeling voor hartpatiënten. Daar worden maatregelen genomen om de bloedcirculatie te herstellen, de verspreiding van weefselnecrose te beperken en complicaties te voorkomen. Bedrust, 24-uurs monitoring van de hartactiviteit en medicatieondersteuning met trombolytica, anticoagulantia, antiaggregantia en bètablokkers (individueel voorgeschreven) zijn verplicht. Na stabilisatie van de toestand van de patiënt wordt hij overgebracht naar de cardiologieafdeling van het ziekenhuis, waar hij 2-3 weken zal blijven. Deze periode kan variëren, afhankelijk van de aan- en afwezigheid van complicaties, de grootte en locatie van de pathologische necrotische focus, de algemene toestand en de leeftijd van de patiënt.

Volgens de statistieken wordt de vorm van angina pectoris het vaakst vastgesteld, vanwege de intense en typische symptomatologie van de aanval. Het is belangrijk om tijdig aandacht te besteden aan een sterke verslechtering van het welzijn van de patiënt en onmiddellijk medisch in te grijpen. Snelle zorg is de sleutel tot een gunstige uitkomst voor zowel de gezondheid als het leven.

Een "spoedambulance" moet in ieder geval gebeld worden als:

• De angina pectoris-aanval was de eerste keer
• De pijn neemt toe en duurt langer dan 5-10 minuten, vergezeld van ademhalingsmoeilijkheden, misselijkheid, toegenomen zweten, ernstige zwakte;
• De pijn stopt niet na het innemen van een tablet nitroglycerine, of neemt zelfs toe (gedurende 5 minuten).

Als de hartpijn verdwijnt door inname van nitroglycerine, moet er ook een elektrocardiogram (ECG) worden uitgevoerd om de oorzaak van het probleem te achterhalen (mogelijke coronaire spasmen, enz.).

Op een aanval moet snel en zonder uitstel worden gereageerd.

Astmatische vorm van myocardinfarct

Van de vele atypische vormen van een hartinfarct wordt de astmatische variant beschouwd als een van de gevaarlijkste en meest onvoorspelbare. Bij een hartinfarct wordt de hartspier niet langer van zuurstof voorzien in de hoeveelheden die nodig zijn voor adequate vitale functies. Hierdoor ontstaan er haarden in de hartspier, waar het weefsel afsterft. In veel gevallen gaat dit pathologische proces gepaard met typische verschijnselen, maar in sommige gevallen wordt het infarct "gemaskeerd", "verborgen", en doet het zich voor als een andere pathologie, wat zowel de patiënt als de medisch specialist "verwart". Bij ouderen, evenals bij personen die vaak aan stress worden blootgesteld, komt vaak een gevaarlijke astmatische vorm van een acute aanval voor. Wat is gevaarlijk? Niet alleen de ontwikkeling van een massale hartaanval. Het probleem kan uitgroeien tot de ontwikkeling van cardiale astma en longoedeem, met als gevolg een dodelijke afloop. Een dergelijke vorm manifesteert zich door atypische symptomen: een verstikkende aanval, hoesten met de vorming van dik, schuimend sputum met een roze kleur.

Pijn op de borst, kenmerkend voor een infarct, wordt niet opgemerkt. De symptomatologie lijkt sterk op die van een bronchiale astma-aanval: ernstige ademhalingsproblemen, diep hoesten met sputum. Verslechtering van de toestand gaat meestal gepaard met een daling van de bloeddruk en hartritmestoornissen. Soms wordt een "galop"-ritme waargenomen. Meestal wordt de astmatische vorm gediagnosticeerd bij patiënten die eerder een myocardinfarct hebben gehad. Meestal zijn dit oudere patiënten, met name mensen met chronisch hartfalen en herhaalde hartaanvallen. Hartpijn kan helemaal afwezig zijn of van lage intensiteit. Tegelijkertijd wordt een episode van cardiale astma of longoedeem het eerste en soms het enige klinische teken van myocardiale focale necrose.

Bij patiënten met de klassieke vorm van pathologie is het pijnsyndroom in de hartstreek meestal zo uitgesproken dat het probleem onmogelijk te negeren en relatief gemakkelijk te identificeren is. Bij de astmatische vorm verdwijnt de pijn naar de achtergrond, of is deze voor een persoon helemaal niet merkbaar, wat niet het geval is bij de symptomatologie van een astma-aanval. Deze "verhulde" variant leidt vaak tot diagnostische fouten en wordt de reden voor de vertraagde start van de juiste behandeling. De letaliteit bij deze groep patiënten is zeker hoger dan bij patiënten met een typische infarctkliniek. Om fouten in de diagnose te voorkomen, is het zeer belangrijk om mensen die met dergelijke symptomen binnenkomen, kwalitatief en tijdig te onderzoeken. Het is allereerst noodzakelijk om elektrocardiografie uit te voeren en snel een differentiaaldiagnose te stellen bij alle vergelijkbare aandoeningen.

Het klinische beeld van een astmatische vorm van een myocardinfarct wordt veroorzaakt door een bloedstuwing in de longen. Pathologie is gevaarlijk en kan een plotselinge dood veroorzaken. Het is daarom belangrijk om bij de eerste pathologische tekenen contact op te nemen met een specialist. De belangrijkste symptomen waar u op moet letten:

• Langdurige uitademing en moeite met het inademen van lucht, wat resulteert in duidelijk ongemak en ernstige kortademigheid (de persoon stikt letterlijk);
• De kortademigheid gaat gepaard met een aanhoudende, hevige hoest;
• De huid is bleek;
• Uitstekende aderen in de nek;
• Er is sprake van hevig zweten (zweet is plakkerig en koud);
• Er is lijkbleekheid zichtbaar op de neus-lippenplooi en op de vingers van de bovenste ledematen.

Als het infarct zich 's nachts ontwikkelt, wordt de patiënt abrupt wakker door toenemende ademhalingsproblemen. Dit kan de oorzaak zijn van een paniekaanval. Vaak rent iemand naar het raam om te proberen lucht te "ademen", hoewel dergelijke acties zijn toestand niet verlichten.

Het begin van een aanval wordt vaak voorafgegaan door:

• Psycho-emotionele stress;
• Algemene vermoeidheid;
• Te veel eten voor het slapengaan;
• Verhoogde bloeddruk.

Wat moet er gedaan worden als er een astmatische vorm van infarct ontstaat:

• Om de eerste hulp te bellen;
• Open een raam in de kamer en maak de kleding van de patiënt los zodat er lucht bij kan;
• Help de persoon om een comfortabele houding aan te nemen (leg kussens of een opgerolde deken onder de rug, laat de benen zakken tot onder lichaamsniveau);
• Verwijder eventueel opgehoopt schuim uit de mond;
• Leg een tablet nitroglycerine onder de tong van de patiënt.

Astmatische vorm is een gevaarlijke vorm van pathologie. Daarom is het belangrijk om extra aandacht te besteden aan het herkennen van het probleem en alle symptomen nauwlettend in de gaten te houden.

Pijnloze vorm van een hartinfarct

De laag-symptomatische, asymptomatische of pijnloze vorm is zeer moeilijk te diagnosticeren. Deze varianten van een myocardinfarct met een Q-tand komen vaak voor bij patiënten met diabetes mellitus, bij ouderen, bij personen die recent een chirurgische ingreep hebben ondergaan, en bij patiënten met een psychische aandoening of cognitieve stoornissen.

In sommige gevallen kan de ontwikkeling van de pijnloze vorm te wijten zijn aan een relatief geringe mate van myocardschade (het zogenaamde klein-focaal infarct). Diagnostische detectie van deze variant van de pathologie is meestal moeilijk, karakteristieke veranderingen op het elektrocardiogram (ECG) kunnen ontbreken en de diagnose wordt alleen gesteld op basis van informatie verkregen tijdens de troponinetest.

Bij afwezigheid van een pijnsyndroom dient de arts een zo volledig mogelijk anamnestisch beeld te verzamelen en onderzoek te doen om andere objectieve tekenen van het pathologische proces in de hartspier te identificeren. Hierbij dient aandacht te worden besteed aan de volgende symptomen:

• Bewustzijnsstoornissen;
• Lijkbleekheid van de vingers, lippen en neuslippenplooi;
• Moeilijk ademhalen;
• Overmatig zweten;
• Koorts, koude rillingen;
• Lage bloeddruk, of lage polsbloeddruk;
• Ballonvorming van de veneuze vaten in het nekgebied;
• Vertragen of versnellen van de hartslag;
• Het ontstaan van nieuwe hartruisen;
• Abnormale III, IV harttoon;
• Laag zuurstofgehalte in het bloed;
• Zwelling in een van de onderste ledematen;
• Verschil in bloeddrukmetingen aan de linker- en rechterarm;
• Pericardiale of pleurale wrijvingsruis;
• Zwakte of gebrek aan ademhaling aan één kant van de longen;
• Het begin van piepende ademhaling in de longen;
• Focale neurologische symptomen;
• Pijn als u aan uw buik voelt.

Ook al wordt er sprake van minstens één van de bovenstaande verschijnselen, dan nog dient de persoon opgenomen te worden in het ziekenhuis.

Een veelvoorkomende situatie bij een hartaanval is als volgt:

• De pijn is afwezig, maar de bloeddruk daalt plotseling en er wordt duizeligheid opgemerkt;
• Zijn ogen worden donker en hij krijgt koud zweet.

In zo'n situatie moet u onmiddellijk de hulpdiensten bellen, de persoon in een bed met een verhoogd hoofdeinde leggen, het raam openen en kleding losmaken, elke fysieke activiteit vermijden en absoluut roken, eten en alcohol vermijden. Nitroglycerine kan onder de tong worden geplaatst of met Isoket worden geïnjecteerd.

Helaas is het lang niet altijd mogelijk om een pijnloze vorm van een infarct op te sporen. Volgens statistieken wordt in een kwart van alle gevallen van myocardschade een infarct een toevallige bevinding tijdens de autopsie van een overleden persoon. Sommige van deze gevallen doen zich waarschijnlijk voor in omstandigheden waarbij het niet mogelijk is om een volledige en kwalitatief hoogwaardige diagnose te stellen, of waarbij de patiënt simpelweg geen medische hulp zoekt, omdat hij zich de ernst en het gevaar van zijn aandoening niet realiseert.

Aritmische vorm van een hartinfarct

Aritmie is een symptoom dat kenmerkend is voor elke vorm van een hartinfarct. In sommige gevallen treedt dit symptoom echter op de voorgrond en verdringt het andere verschijnselen, waaronder pijn. Bij patiënten met een acuut hartinfarct kunnen de volgende ritmestoornissen voorkomen:

• Hartritmestoornissen als gevolg van een gebrek aan elektrische stabiliteit van het beschadigde myocardgebied (ventriculaire extrasystole, ventriculaire tachycardie, versneld ritme - ventrikel- en AV-overgang).
• Hartritmestoornissen in verband met acuut hartfalen en een hoge tonus van het sympathische zenuwstelsel, die op hun beurt direct verklaard worden door het acute infarct (boezemfibrilleren, sinustachycardie, paroxysmale atriale tachycardie, atriale extrasystole).
• Bradysystolische aritmieën (sinusbradycardie, intraventriculaire en atrioventriculaire blokkades, substitutieritmes van de atrioventriculaire overgang).

In de meeste gevallen treden ernstige vormen van aritmie op in de acute en acute fase van het infarct. Vaak manifesteert het probleem zich zelfs vóór de ziekenhuisopname van de patiënt. Het is daarom belangrijk dat de medisch specialist tijdens de prehospitale zorg over alles beschikt wat nodig is om een persoon met een aritmische aanval adequate zorg te bieden.

De toestand van de centrale hemodynamiek speelt een belangrijke rol bij de dominantie van ritme- en geleidingsstoornissen. Het falen van het systolisch-diastolische linkerventrikelmechanisme wordt gekenmerkt door een afname van het hartminuutvolume en de ontwikkeling van sinustachycardie, die de minimale bloedstroom in stand houdt. Tegelijkertijd neemt de hemodynamische belasting van het hart toe, wat het optreden van aritmie verklaart.

Een aritmische vorm van een myocardinfarct is een afsterving van een deel van het spierweefsel van het hart (meestal veroorzaakt door het losraken van een atherosclerotische plaque of trombus van de wand van een kransslagader, gevolgd door afsluiting van het lumen), die zich voornamelijk manifesteert als een hartritmestoornis. Atriumfibrilleren komt het vaakst voor bij patiënten met een hartinfarct. Aanvullende symptomen:

• Het gevoel van je eigen hartslag;
• Kortademigheid;
• Gevoelens van angst en vrees.

Als een hartaanval in geen enkel stadium wordt behandeld, kan er een hartstilstand ontstaan. Daarom is het belangrijk dat de patiënt zo snel mogelijk gekwalificeerde medische hulp krijgt.

Cerebrale vorm van myocardinfarct

De cerebrale of cerebrovasculaire vorm van de pathologie wordt voornamelijk gediagnosticeerd bij ouderen met stenosen van intracraniële en/of extracraniële arteriële vaten. Velen van hen hebben eerder episodes van circulatiestoornissen in de hersenen doorgemaakt.

De cerebrale vorm manifesteert zich vaker door bewustzijnsstoornissen, flauwvallen, duizeligheid en misselijkheidsaanvallen (mogelijk met braken). Sommige patiënten hebben symptomen van een voorbijgaande verstoring van de cerebrale bloedsomloop, tot ernstige manifestaties en een beroerte op de achtergrond.

De belangrijkste symptomen van een herseninfarct:

• Pijn in het hoofd (plotseling, dof);
• Duizeligheid;
• Bewustzijnsstoornissen (verdoofd, pre-syncope, tot en met flauwvallen);
• Oorsuizen;
• Verhoogde vermoeidheid en algemene ernstige zwakte;
• Gevoelloosheid van de ledematen, het gezicht, het hoofd en andere lichaamsdelen;
• Epileptische aanvallen;
• Pijnlijke sensaties in de nek, borst, ribben, rug;
• Trillende vingers, parese;
• Verminderde spraak (moeilijkheden met de uitspraak, onverstaanbaarheid van de spraak - alsof men "met de mond vol tanden staat");
• Overdreven angstgevoelens, soms huilerigheid, zekerheid over een slechte afloop;
• Plotselinge apathie, onverschilligheid.

Vaak gaan cerebrovasculaire verschijnselen gepaard met hartpijn, spijsverteringsstoornissen (buikpijn, misselijkheid, "zenuwachtige" diarree), zwaar ademhalen en stemverlies.

De situatie vereist onmiddellijke ziekenhuisopname van de patiënt op de afdeling cardiologie of neurologie, waar hij een kwalitatief goede diagnose en spoedeisende medische zorg krijgt.

Ischemische processen in de hersenen ontstaan door een afname van het hartvolume als gevolg van schade aan het linkerventrikel of ritme- en geleidingsstoornissen. In sommige gevallen gaat het om Morgagni-Adams-Stokes-aanvallen, die gepaard gaan met bewustzijnsverlies, ademhalingsstoornissen en convulsies. Het optreden van dit syndroom wordt verklaard door acuut zuurstoftekort in de hersenen, wat gepaard gaat met een sterke daling van het hartminuutvolume.

Bij sommige patiënten treedt cerebrale ischemie op als gevolg van een cerebrale trombo-embolie door de vorming van bloedstolsels in de linker hartkamer (tijdens het ontstaan van een uitgebreid myocardinfarct). In deze situatie wordt vaker niet gesproken over de cerebrale vorm van een myocardinfarct, maar over het gecompliceerde beloop ervan.

Een bijzondere plaats wordt ingenomen door hersenbloedingen die optreden tegen de achtergrond van een hartinfarct. Deze gebeurtenissen komen voor bij ongeveer 1% van de patiënten en zijn het gevolg van intensieve en onvoldoende gecontroleerde antitrombotische behandeling.

Collaptoïde vorm van myocardinfarct

De collaptoïde variant manifesteert zich door een abrupte collaps - de gevaarlijkste aandoening waarbij plotselinge arteriële hypotensie, duizeligheid, koud zweet en verdonkering van de ogen optreden. Het klinische beeld is volledig vergelijkbaar met de verschijnselen van cardiogene shock.

Een dergelijke ontwikkeling van gebeurtenissen wordt bij 6% van de patiënten aangetroffen en verloopt in bijna de helft van de gevallen ongunstig. Patiënten ervaren een acute verstoring van de vasculaire perfusie en een snelle verstoring van de perifere en micro-orgaanhemodynamiek. De bloedcirculatie faalt, de stofwisseling en de water-elektrolytenbalans worden verstoord, weefselhypoxie neemt toe en er ontwikkelt zich multi-orgaanfalen.

De collaptoïde vorm komt vooral voor bij patiënten met uitgebreide schade aan de hartspier, patiënten met arteriële hypertensie en diabetes mellitus, en bij personen met eerder hartfalen, een linkerbundeltakblok en een verminderde linkerventrikel-ejectiefractie.

Het pathofysiologische mechanisme van de collaptoïde vorm van een myocardinfarct is vrij complex; verschillende organen en systemen met verschillende mate van adaptatie zijn bij het proces betrokken. Schade aan het myocardweefsel en necrose veroorzaken systolische disfunctie, de vasculaire contractiliteit neemt af, de arteriële druk daalt en er treedt perifeer perfusiedeficiëntie op. Toenemende hypotensie draagt bij aan de verergering van ischemische processen, wat gepaard gaat met duidelijke veranderingen in het elektrocardiogram en de echografie.

Ischemie veroorzaakt vocht- en natriumretentie in een poging de perfusie te handhaven door het intravasculaire volume te vergroten. Deze compensatiereactie leidt tot toenemend longoedeem, verminderde hartfunctie en hypoxie.

Een zeer ernstige, kritieke toestand zonder tijdige medische noodhulp leidt tot de dood van de patiënt.

Het is belangrijk om te beseffen dat in veel gevallen een hevige hartaanval niet het belangrijkste symptoom van een hartinfarct is. Er zijn veel vormen van atypisch klinisch beloop van het pathologische proces. Daarom kunt u zich bij het stellen van de diagnose niet uitsluitend laten leiden door de symptomatologie. De volgende symptomen zijn van belang:

• Acute ischemische veranderingen op het elektrocardiogram;
• Het optreden van afwijkende Q-tanden op het elektrocardiogram;
• Visualisatie van myocardzones met verlies van levensvatbaarheid of verminderde lokale contractiliteit in de vorm van tekenen die kenmerkend zijn voor ischemie;
• Detectie van intracoronaire trombi tijdens coronaire angiografie.

Een belangrijk criterium voor de detectie van myocardnecrose is bovendien een verhoging van de relevante markers in het bloed. Cardiaal troponine heeft de voorkeur en dient zo snel mogelijk te worden bepaald.

Het hart is een orgaan dat bijzonder gevoelig is voor ischemische veranderingen. Gebrek aan adequate collaterale circulatie bij afsluiting van een groot coronair bloedvat binnen een half uur leidt tot het afsterven van hartspiercellen. Deze dynamiek van myocardnecrose verklaart de noodzaak van zo vroeg mogelijke maatregelen voor de diagnose en behandeling van een myocardinfarct. Een voorlopige diagnose moet al bij het eerste contact van een medisch specialist met de patiënt worden gesteld. De zorgverlener moet op zijn beurt het elektrocardiogram kunnen maken en interpreteren. Indien de specialist niet in staat is om te interpreteren, dient met spoed een consult op afstand te worden uitgevoerd.

Ongeacht de vorm van het hartinfarct is een elektrocardiogram (ECG) verplicht: diagnose op basis van alleen klinische symptomen is niet mogelijk.

Literatuur

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: hartinfarct. Beheer. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadeev: Myocardinfarct. Wereld en onderwijs, 2017.
3. E. B. Bereslavskaya: Myocardinfarct. Moderne visie op behandeling en preventie. Vesya Publishing Group, 2008.
4. Pavel Fadeev: Myocardinfarct. Toegankelijk en betrouwbaar. Wereld en Onderwijs, 2007.
5. Shlyakhto, EV Cardiology: nationale gids / onder redactie van EV Shlyakhto. - 2e druk, herziening en addendum - Moskou: GEOTAR-Media, 2021.
6. Cardiologie volgens Hurst. Deel 1, 2, 3. 2023.