Wat kan chronische pancreatitis veroorzaken?

De belangrijkste oorzaak van chronische pancreatitis is alcoholmisbruik. Volgens buitenlandse onderzoekers, die de afgelopen jaren zijn verzameld, ligt de frequentie van alcoholische pancreatitis tussen de 40 en 95% van alle etiologische vormen van de ziekte.

Het drinken van 100 gram alcohol of 2 liter bier per dag gedurende 3-5 jaar leidt tot histologische veranderingen in de pancreas. Klinisch manifeste manifestaties van chronische pancreatitis ontwikkelen zich bij vrouwen na 10-12 jaar en bij mannen na 17-18 jaar vanaf het begin van systematisch alcoholgebruik. Er is een lineair verband tussen het risico op het ontwikkelen van pancreatitis en de hoeveelheid alcohol die dagelijks wordt geconsumeerd, beginnend met een minimale dosis van 20 gram per dag. Volgens Duibecu et al. (1986) consumeerden veel patiënten met chronische pancreatitis dagelijks 20 tot 80 gram alcohol, en was de duur van het alcoholgebruik vóór het optreden van symptomen van de ziekte 5 jaar of langer.

Een bepaalde genetische aanleg speelt ook een rol bij het ontstaan van alcoholische pancreatitis. Chronische alcoholische pancreatitis wordt ook bevorderd door een combinatie van alcoholmisbruik en overmatige inname van vet- en eiwitrijk voedsel.

Ziekten van de galwegen en de lever

Galwegaandoeningen zijn bij 63% van de patiënten de oorzaak van chronische pancreatitis. De belangrijkste mechanismen voor het ontstaan van chronische pancreatitis bij galwegaandoeningen zijn:

• de overdracht van de infectie van de galwegen naar de pancreas via de gemeenschappelijke lymfebanen;
• Moeilijke afvoer van pancreassap en de ontwikkeling van hypertensie in de pancreasafvoergangen met daaropvolgende vorming van oedeem in de pancreas. Deze situatie doet zich voor bij aanwezigheid van stenen en een stenotisch proces in de galwegen;
• galreflux in de afvoergangen van de alvleesklier; hierbij hebben galzuren en andere bestanddelen van gal een schadelijk effect op het epitheel van de afvoergangen en het parenchym van de alvleesklier en dragen bij aan de ontwikkeling van een ontsteking daarin.

Chronische leverziekten (chronische hepatitis, cirrose) dragen aanzienlijk bij aan de ontwikkeling van chronische pancreatitis bij aandoeningen van de galwegen. Leverfunctiestoornissen bij deze aandoeningen veroorzaken de productie van pathologisch veranderde gal met een grote hoeveelheid peroxiden en vrije radicalen. Wanneer deze samen met gal de pancreasafvoergangen binnendringen, veroorzaken ze eiwitneerslag, steenvorming en ontsteking in de pancreas.

Ziekten van de twaalfvingerige darm en de grote twaalfvingerige darmpapillen

De ontwikkeling van chronische pancreatitis is mogelijk bij ernstige en langdurige chronische duodenitis (met name bij atrofie van het slijmvlies van de twaalfvingerige darm en een tekort aan endogene secretine). Het mechanisme van de ontwikkeling van chronische pancreatitis met inflammatoire-dystrofische laesies van de twaalfvingerige darm komt overeen met de belangrijkste bepalingen van de pathogenesetheorie van M. Boger.

Bij pathologie van het duodenum gaat de ontwikkeling van chronische pancreatitis vaak gepaard met reflux van de inhoud van het duodenum in de pancreasafvoergangen. Duodenopancreatische reflux treedt op wanneer:

• de aanwezigheid van insufficiëntie van de grote duodenumpapil (hypotensie van de sluitspier van Oddi);
• ontwikkeling van duodenumstasis, waardoor de intraduodenale druk toeneemt (chronische duodenumobstructie);
• Combinaties van deze twee aandoeningen. Bij hypotensie van de sluitspier van Oddi raakt het blokkeermechanisme verstoord, ontstaat hypotensie van de galwegen en de pancreasgangen, waardoor de inhoud van de twaalfvingerige darm erin terechtkomt en cholecystitis, cholangitis en pancreatitis ontstaan.

De belangrijkste oorzaken van insufficiëntie van de grote papil van de twaalfvingerige darm zijn het passeren van een steen, het ontstaan van papillitis en een verminderde beweeglijkheid van de twaalfvingerige darm.

Chronische duodenumobstructie kan mechanische en functionele oorzaken hebben. Mechanische factoren zijn onder andere annulaire pancreas, cicatriciële stenose en compressie van de duodenojejunale overgang door de bovenste mesenteriale vaten (arteriomesenteriale compressie), cicatriciële veranderingen en lymfadenitis in het gebied van het ligamentum latum van Treitz, afferente lissyndroom na maagresectie volgens Bilroth II of gastro-enterostomie, enz.

Motorische disfunctie van de twaalfvingerige darm speelt een grote rol bij de ontwikkeling van chronische duodenumobstructie: in de beginfase volgens het hyperkinetische type en later volgens het uitgesproken hypokinetische type.

Chronische pancreatitis wordt bevorderd door divertikels in het duodenum, met name de peripapillaire. Wanneer de pancreas- en galwegen de divertikelholte binnendringen, treedt spasme of atonie van de sfincter van Oddi op en wordt de uitstroom van gal en pancreassap verstoord als gevolg van diverticulitis. Wanneer de wegen nabij het divertikel het duodenum binnendringen, kan compressie van de wegen door het divertikel optreden.

Chronische pancreatitis kan een complicatie zijn van een maagzweer of een zweer aan de twaalfvingerige darm - wanneer een zweer die zich op de achterwand van de maag of de twaalfvingerige darm bevindt, doordringt tot in de alvleesklier.

Voedingsfactor

Het is bekend dat overvloedige voedselinname, met name vet, gekruid en gefrituurd voedsel, chronische pancreatitis verergert. Daarnaast draagt een aanzienlijke afname van het eiwitgehalte in de voeding bij aan een afname van de secretoire functie van de pancreas en de ontwikkeling van chronische pancreatitis. Fibrose en atrofie van de pancreas en de uitgesproken secretoire insufficiëntie bij levercirrose en malabsorptiesyndroom bevestigen de grote rol van eiwittekort bij de ontwikkeling van chronische pancreatitis. Polyhypovitaminose draagt ook bij aan de ontwikkeling van chronische pancreatitis. In het bijzonder is vastgesteld dat hypovitaminose A gepaard gaat met metaplasie en desquamatie van het epitheel van de pancreas, obstructie van de afvoergangen en de ontwikkeling van chronische ontsteking.

Bij een tekort aan eiwitten en vitaminen wordt de alvleesklier aanzienlijk gevoeliger voor de invloeden van andere etiologische factoren.

Genetisch bepaalde stoornissen van het eiwitmetabolisme

Het is mogelijk om chronische pancreatitis te ontwikkelen die samenhangt met genetische stoornissen van het eiwitmetabolisme, vanwege overmatige uitscheiding van afzonderlijke aminozuren in de urine - cysteïne, lysine, arginine, ornithine.

Effect van medicijnen

In sommige gevallen kan chronische pancreatitis worden veroorzaakt door het (vooral langdurig) gebruik van bepaalde medicijnen: cytostatica, oestrogenen, glucocorticoïden, enz. De meest voorkomende associatie tussen recidiverende pancreatitis en behandeling met glucocorticoïden is vastgelegd. Het mechanisme van de ontwikkeling van chronische pancreatitis tijdens langdurige behandeling met glucocorticoïden is niet precies bekend. De rol van een significante toename van de viscositeit van de pancreassecretie, hyperlipidemie en intravasculaire bloedstolling in de bloedvaten van de pancreas wordt verondersteld. Er zijn gevallen beschreven van de ontwikkeling van chronische pancreatitis tijdens behandeling met sulfonamiden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), thiazidediuretica en cholinesteraseremmers.

Virale infectie

Het is vastgesteld dat sommige virussen zowel acute als chronische pancreatitis kunnen veroorzaken. De rol van het hepatitis B-virus (dat zich kan vermenigvuldigen in pancreascellen) en het COXSACKIE-virus (subgroep B) is erkend.

Studies hebben de aanwezigheid van antistoffen tegen het Coxsackie B-virus aangetoond bij 1/3 van de patiënten met chronische pancreatitis, vaker bij personen met HLA CW2-antigenen. Overtuigend bewijs voor de rol van virussen bij de ontwikkeling van chronische pancreatitis is de detectie van antistoffen tegen RNA bij 20% van de patiënten, wat geassocieerd is met de replicatie van RNA-bevattende virussen.

Circulatiestoornis in de alvleesklier

Veranderingen in de bloedvaten die de pancreas van bloed voorzien (uitgesproken atherosclerotische veranderingen, trombose, embolie, inflammatoire veranderingen bij systemische vasculitis) kunnen leiden tot de ontwikkeling van chronische pancreatitis. In de pathogenese van zogenaamde ischemische pancreatitis spelen pancreasischemie, acidose, activering van lysosomale enzymen, overmatige accumulatie van calciumionen in cellen, verhoogde intensiteit van oxidatieprocessen van vrije radicalen en accumulatie van peroxideverbindingen en vrije radicalen, en activering van proteolytische enzymen een belangrijke rol.

Hyperlipoproteïnemie

Hyperlipoproteïnemie van welke oorsprong dan ook (zowel primair als secundair) kan leiden tot de ontwikkeling van chronische pancreatitis. Bij erfelijke hyperlipidemie treden de symptomen van pancreatitis al op in de kindertijd. Chronische pancreatitis ontwikkelt zich meestal bij patiënten met hyperchylomicronemie (type I en V van hyperlipoproteïnemie volgens Fredricksen). In de pathogenese van hyperlipidemische pancreatitis spelen obstructie van de kliervaten door vetdeeltjes, vetinfiltratie van acinaire cellen en het ontstaan van een groot aantal cytotoxische vrije vetzuren, gevormd als gevolg van intensieve hydrolyse van triglyceriden onder invloed van een overmatige lipaseproductie, een belangrijke rol.

Hyperparathyreoïdie

Volgens moderne gegevens komt chronische pancreatitis voor bij 10-19% van de gevallen van hyperparathyreoïdie en wordt de ontwikkeling ervan veroorzaakt door overmatige secretie van bijschildklierhormoon en hypercalciëmie. Een toename van het gehalte aan vrij Ca2 ⁺ in de acinaire cellen stimuleert de secretie van enzymen; een hoog calciumgehalte in de pancreassecretie bevordert de activering van trypsinogeen en pancreaslipase en daarmee autolyse van de pancreas. In dit geval slaat calcium neer in een alkalisch milieu in de vorm van calciumfosfaat, ontstaan galstenen en ontwikkelt zich verkalking van de klier.

Uitgestelde acute pancreatitis

Chronische pancreatitis is vaak geen op zichzelf staande ziekte, maar slechts een fasetoestand, een voortzetting en uitkomst van acute pancreatitis. De overgang van acute naar chronische pancreatitis wordt waargenomen bij 10% van de patiënten.

Genetische aanleg

Er zijn gegevens die de betrokkenheid van genetische factoren bij de ontwikkeling van chronische pancreatitis bevestigen. Zo is vastgesteld dat bij patiënten met chronische pancreatitis, vergeleken met gezonde personen, antigenen van het HLAA1-, B8-, B27- en CW1-systeem vaker worden gedetecteerd en CW4 en A2 veel minder vaak. Bij patiënten met gedetecteerde antipancreatische antistoffen wordt het HLAB15-antigeen vaker gedetecteerd.

Idiopathische chronische pancreatitis

De etiologische factoren van chronische pancreatitis kunnen slechts bij 60-80% van de patiënten worden vastgesteld. In andere gevallen is het niet mogelijk om de etiologie van de ziekte te achterhalen. In dat geval spreken we van idiopathische chronische pancreatitis.

De diagnose van chronische pancreatitis volgens de Marseille-Rome classificatie (1989) vereist morfologisch onderzoek van de pancreas en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie, die niet altijd beschikbaar is. Bij het stellen van de diagnose is het mogelijk de etiologie van de ziekte aan te geven.