Wat veroorzaakt reactieve artritis?

Momenteel omvat reactieve artritis vooral ziekten die verband houden met infecties van de darmen en de geslachtsorganen die verband houden met het histocompatibiliteitsantigeen B27 (HLA-B27).

Twee groepen artritis:

• genitourinair;
• postenterocolitisch.

Oorzaken van genitourinaire reactieve artritis:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, serovar D, K);
• ureumplasma.

Oorzaken van postenterocolitische reactieve artritis:

• Yersinia (Y. enterocolitica serotype 03 en 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonella (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Shigella (S.flexneri 2-2 a);
• campylobacter (Campylobacter jejuni).

Infecties van de luchtwegen die verband houden met Mycoplasma-pneumonie en vooral Chlamydia-pneumonie zijn veelvoorkomende oorzaken van reactieve artritis.

Er zijn aanwijzingen voor een verband tussen reactieve artritis en darminfecties veroorzaakt door Clostridium difficile en sommige parasitaire infecties. Er zijn echter geen aanwijzingen voor een verband tussen deze reactieve artritis en HLA-B27.

Een van de meest voorkomende oorzaken van reactieve artritis is momenteel een chlamydia-infectie. In de structuur van reactieve artritis is chlamydia-artritis goed voor maar liefst 80%.

Bronnen van infectie met chlamydia zijn mensen, zoogdieren en vogels. Mensen raken besmet met C. pneumoniae en C. psittaci via druppeltjes en stofdeeltjes in de lucht. C. trachomatis wordt seksueel, verticaal, via contact en via huishoudelijke kanalen overgedragen, wanneer de foetus door het geïnfecteerde geboortekanaal van de moeder passeert. In de kindertijd is seksuele overdracht niet relevant. Reactieve artritis kan zich ontwikkelen bij infectie met alle soorten chlamydia.

Immuunreactie op de introductie van een micro-organisme:

• activering van macrofagen;
• lokale vorming van secretoir IgA (halfwaardetijd 58 dagen);
• activering van de cellulaire verbinding van immuniteit;
• productie van IgM-antilichamen tegen chlamydiale lipopolysaccharide (genus-specifiek antigeen) binnen 48 uur na infectie (halfwaardetijd 5 dagen);
• synthese van IgG-antilichamen tegen chlamydiale lipopolysaccharide van de 5e tot de 20e dag na infectie (halfwaardetijd 23 dagen);
• synthese van IgG-antilichamen tegen het belangrijkste eiwit van het buitenste membraan (soortspecifiek antigeen) na 6-8 weken.

Bij patiënten met chronische chlamydia-reactieve artritis worden afwijkingen in de immuunreactie vastgesteld: een verstoring van de verhouding tussen T-suppressoren en T-helpers (een afname van het aantal T-helpers), een duidelijke afname van het relatieve en absolute aantal B-cellen en een afname van het aantal natural killer-cellen.

Alle veranderingen in de immuunrespons van de patiënt dragen bij aan het chronische karakter van het proces. Bij de implementatie van de genetisch bepaalde aanleg van een individu voor de ontwikkeling van reactieve artritis, wordt het dragerschap van HLA-B27 onderscheiden.

Bij de ontwikkeling van de ziekte wordt onderscheid gemaakt tussen infectieuze (vroege) en auto-immuun (late) fasen.

Ontwikkelingsstadia van chlamydia

Infectie is het binnendringen van een ziekteverwekker in de slijmvliezen.

Primaire regionale infectie - primaire schade aan doelcellen. Twee verschillende vormen van het micro-organisme (elementaire en reticulaire lichamen) nemen deel aan dit proces. Duurt 48-72 uur.

Generalisatie van het proces:

• hematogene en lymfatische verspreiding van de ziekteverwekker;
• meervoudige epitheelcellaesies;
• het optreden van klinische symptomen.

Ontwikkeling van immunopathologische reacties, voornamelijk bij kinderen met HLA-B27.

Resultaat van het infectieproces. Het proces kan in een van de volgende fasen stoppen:

• restfase (er vinden morfologische en functionele veranderingen plaats in organen en systemen; de ziekteverwekker is afwezig);
• chronische chlamydia fase;
• fase van immuun-autoagressie.

Immuunreactie

De immuunrespons op de introductie van het micro-organisme wordt weergegeven door de volgende acties: activering van macrofagen; lokale vorming van secretoir IgA (halfwaardetijd 58 dagen); activering van de cellulaire immuniteitsschakel; productie van IgM-antilichamen tegen chlamydiale lipopolysaccharide (genusspecifiek antigeen) binnen 48 uur na infectie (halfwaardetijd 5 dagen). De synthese van IgG-antilichamen tegen chlamydiale lipopolysaccharide vindt ook plaats tussen de 5e en 20e dag na infectie (halfwaardetijd 23 dagen); synthese van IgG-antilichamen tegen het belangrijkste eiwit van het buitenste membraan (soortspecifiek antigeen) na 6-8 weken.

De productie van antilichamen, evenals fagocytose door macrofagen, is alleen mogelijk wanneer de chlamydiacel zich in het elementaire-lichaamsstadium in de intercellulaire ruimte bevindt. Om chlamydia volledig te elimineren, zijn antilichamen niet voldoende. Wanneer chlamydia zich in het reticulaire-lichaamsstadium in de cel bevindt, is het volledig ontoegankelijk voor zowel antilichamen als lymfocyten en macrofagen. Daarom is de hoeveelheid antilichamen in het bloed bij een traag of asymptomatisch proces meestal gering.

Bij patiënten met chronische chlamydia-reactieve artritis worden afwijkingen in de immuunreactie vastgesteld, namelijk: een schending van de verhouding tussen T-suppressoren en T-helpers (een afname van het aantal T-helpers), een duidelijke afname van het relatieve en absolute aantal B-cellen en een afname van het aantal natural killer-cellen.

Alle bovengenoemde veranderingen in de immuunreactie van het lichaam van de patiënt dragen bij aan de ontwikkeling van een chronisch karakter van het proces.

Pathogenese van reactieve artritis

Bij het ontstaan van reactieve artritis in verband met darminfecties spelen infectie en genetische aanleg de hoofdrol. De ware aard van de relatie tussen het micro- en macro-organisme is echter nog onduidelijk.

"Artritogene" micro-organismen dringen het darmslijmvlies binnen en vermenigvuldigen zich in polymorfonucleaire leukocyten en macrofagen. Vervolgens dringen bacteriën en hun stofwisselingsproducten vanuit de primaire focus door tot in de doelorganen. Volgens experimentele studies worden micro-organismen het langst aangetroffen in cellen die HLA-B27 tot expressie brengen.

De rol van HLA-B27 bij de ontwikkeling van reactieve artritis is nog niet volledig begrepen. Dit antigeen behoort tot klasse 1 van de leukocytenantigenen van het humane major histocompatibility complex (HLA), dat zich op het oppervlak van de meeste cellen in het lichaam bevindt (waaronder lymfocyten en macrofagen) en betrokken is bij de implementatie van de immuunrespons. Aangenomen wordt dat HLA-B27 de ontwikkeling van een abnormale immuunrespons tegen pathogene intestinale en urogenitale microflora veroorzaakt. Antilichamen die kruisreageren met HLA-B27 worden soms aangetroffen in het bloedserum van patiënten. Het histocompatibiliteitsantigeen B27 geeft kruisserologische reacties met chlamydia en sommige gramnegatieve enterobacteriën, wat te wijten is aan het fenomeen van microbiële antigene mimicry. Volgens deze hypothese bevat de celwand van een aantal intestinale bacteriën en chlamydia eiwitten met fragmenten die structureel vergelijkbaar zijn met afzonderlijke delen van het HLA-B27-molecuul. Aangenomen wordt dat kruisreagerende antilichamen een schadelijk effect kunnen hebben op lichaamseigen cellen die voldoende HLA-B27-moleculen produceren. Aan de andere kant wordt aangenomen dat een dergelijke kruisreactie de implementatie van een adequate immuunrespons tegen intracellulaire parasieten en hun effectieve eliminatie verhindert, wat bijdraagt aan het voortduren van de infectie.

Het belang van genetische factoren in de pathogenese van reactieve artritis blijkt uit hun nauwe associatie met HLA-B27, dat bij urinaire artritis in 80-90% van de gevallen wordt aangetroffen en iets minder vaak bij postenterocolitische artritis (de hypothese van microbiële mimicry).