Wat veroorzaakt refluxnefropathie?

Momenteel worden vier mogelijke mechanismen voor de ontwikkeling van focale nefrosclerose onderscheiden: collaps-achtige beschadiging van het parenchym (ischemie); auto-immuunbeschadiging van nierweefsel; humorale theorie van refluxnefropathie; immuunbeschadiging van de nieren.

De rol van een urineweginfectie (UTI) bij het ontstaan van refluxnefropathie is nog steeds onderwerp van discussie. Diagnostiek van refluxnefropathie vóór het begin van een urineweginfectie wijst echter op de mogelijkheid om refluxnefropathie te ontwikkelen onder invloed van steriele vesico-ureterale reflux, zelfs in de prenatale en neonatale periode. De belangrijkste reden voor de aanname van de leidende rol van het infectieuze proces bij het ontstaan van nierweefselsclerose is dat de reden voor nefro-urologisch onderzoek bij patiënten vaak een urineweginfectie en een aanval van pyelonefritis is.

Het is inmiddels vastgesteld dat veranderingen in cellulaire energie een belangrijke rol spelen bij nierpathologie, met name bij tubulopathieën, nierfalen en de tubulo-interstitiële component. Verstoringen van cellulaire energie kunnen worden vastgesteld aan de hand van veranderingen in mitochondriale activiteit. Nierweefsel bij refluxnefropathie verkeert in een toestand van hypoxie, wat kan worden veroorzaakt door zowel nierdoorbloedingsstoornissen als mitochondriale instabiliteit.

Het ontstaan van refluxnefropathie is gebaseerd op de retrograde urinestroom vanuit het nierbekken naar het verzamelsysteem van de nieren met een toename van de intrapelvische druk. Intrarenale reflux (pyelotubulaire, pyelo-interstitieel, pyelosubcapsulair, pyeloveneuze, pyeloparavasale, pyelosinus), ook wel pyelotubulaire omgekeerde urinestroom genoemd, wordt beschouwd als een van de belangrijkste factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van nefrosclerose. Het optreden van bipolaire sclerose bij kinderen met refluxnefropathie wordt ook verklaard door de anatomische kenmerken van de papillen. Complexe of samengestelde papillen bevinden zich ter hoogte van de nierpolen. Ze hebben meerdere kanalen in het centrale concave deel van de papil, waardoor zowel fysiologische als omgekeerde urinestroom mogelijk is. Deze kanalen (buizen van Bellini) zijn wijd open in het centrale deel van de complexe papil. Enkelvoudige papillen, gelegen langs het centrale deel van het nierbekken, vormen door hun conische vorm en spleetachtige Bellini-buizen een barrière voor retrograde urinestroom. Schade aan de nierbekkenwand speelt ook een rol, wat leidt tot een stoornis van de zuigfunctie. Onder invloed van intrarenale reflux treden morfologische veranderingen op in bijna alle structurele en functionele elementen van het nierparenchym: lymfoplasmocytaire of macrofaaginfiltratie van het interstitiële weefsel van de nieren met proliferatie van bindweefsel; veranderingen in de proximale en distale tubuli (focale atrofie en dystrofie met breuken van hun basale membranen); verdikking van de vaatwanden, vernauwing van hun lumen, verschijnselen van oblitererende endarteritis en veneuze trombose; veranderingen in de glomeruli in de vorm van periglomerulaire sclerose, segmentale hyalinose, collaps van de glomeruli tegen een achtergrond van onrijpheid van de glomeruli. De progressie van onomkeerbare veranderingen in de nieren treedt op als gevolg van de toename van de zones van bindweefseldegeneratie van het nierparenchym, gelegen rond de "primaire" littekens.

Er zijn drie histologische markers voor refluxnefropathie: dysplastische elementen, die worden beschouwd als een gevolg van afwijkingen in de embryonale ontwikkeling van de nier; overvloedige ontstekingsinfiltraten, die een weerspiegeling zijn van een eerdere ontsteking van het nierweefsel, d.w.z. een teken van chronische pyelonefritis; detectie van het Tamm-Horsfall-eiwit, waarvan de aanwezigheid wijst op intrarenale reflux.

De resultaten van lichtoptische en elektronenmicroscopische studies van de nieren bij patiënten met vesicoureterale reflux laten zien dat refluxnefropathie gekenmerkt wordt door een vertraagde niergroei en nefrondifferentiatie met ultrastructurele tekenen van dysplasie, uitgesproken tekenen van nefrosclerose met betrokkenheid van de parenchymvaten, glomerulaire capillairen en stroma in het sclerotische proces. Ook het beeld van nefrohidrose is kenmerkend.

Bijzonderheden van de pathogenese van refluxnefropathie bij jonge kinderen. De ernstigste parenchymschade werd vastgesteld bij kinderen van het eerste levensjaar met vesico-ureterale reflux van de derde en vooral vierde graad.

De aanwezigheid van sclerotische veranderingen in het nierparenchym komt voor bij 60-70% van de patiënten met vesicoureterale reflux. Het hoogste risico op de ontwikkeling van nefrosclerose wordt waargenomen in het eerste levensjaar en is 40% vergeleken met oudere leeftijdsgroepen (25%). Dit kenmerk is te wijten aan de hoge frequentie van intrarenale reflux (VR) op jonge leeftijd, veroorzaakt door de onrijpheid van het papillaire apparaat en hoge intrapelvische druk. Bij pasgeborenen wordt refluxnefropathie gediagnosticeerd in 20-40% van de gevallen van vesicoureterale reflux, met verschillende vormen van nierdysplasie (hypoplasie, segmentale hypoplasie, cystische dysplasie) waargenomen bij 30-40%. Met de leeftijd, naarmate het papillaire apparaat rijpt, wordt een afname van de frequentie van intrarenale reflux en de vorming van refluxnefropathie waargenomen. De ontwikkeling van refluxnefropathie vóór de leeftijd van twee jaar wordt vaker waargenomen, met name bij bilaterale reflux en ernstige vesico-ureterale reflux. Het bovengenoemde patroon wordt verklaard door de hoge frequentie van refluxnefropathie met vesico-ureterale reflux graad 3-4, wat correleert met de mate van intrapelvische druk en de ernst van urodynamische stoornissen, evenals de hoge kans op stoornissen in de embryogenese van het nierweefsel.

Zo kunnen risicofactoren voor de ontwikkeling van refluxnefropathie worden geïdentificeerd: ernstige bilaterale vesico-ureterale reflux, nierafwijkingen en -dysplasie, recidiverende urineweginfecties, laaggradige urineweginfecties, met name van het hyporeflexieve type.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van vesico-ureterale reflux en refluxnefropathie: een belaste familiegeschiedenis van nierpathologie, een laag geboortegewicht, een groot aantal stigma's van dysembryogenese, neurogene disfunctie van de blaas, leukocyturie zonder klinische manifestaties, onredelijke herhaalde temperatuurstijgingen, buikpijn, vooral geassocieerd met urineren, verwijding van het calicea-pelviene systeem van de foetus en de pasgeborene volgens echografie van de nieren.