Wat veroorzaakt tuberculose?

De verwekker van tuberculose is Mycobacterium tuberculosis. Hoewel "consumptie" als ziekte al in de oudheid bekend was, was er een lange en aanhoudende meningsstrijd tussen verschillende wetenschappers over de etiologie van de ziekte voordat de verwekker van tuberculose werd ontdekt. De besmettelijke aard van tuberculose was experimenteel bewezen lang voordat de verwekker van de ziekte werd ontdekt. In 1865 infecteerde de Franse wetenschapper Villemin konijnen met tuberculose door ze subcutaan te injecteren met weefsel van aangetaste organen en door sputum van tuberculosepatiënten te inhaleren.

In 1882 slaagde Robert Koch erin een bacil in tuberculosehaarden te detecteren door het preparaat te kleuren met methyleenblauw en een zuivere kweek van de ziekteverwekker te verkrijgen. Wetenschappers hebben vastgesteld dat mycobacteriën tuberculosis een hoge resistentie hebben tegen de effecten van alle fysische, chemische en biologische agentia. Mycobacteriën tuberculosis bevinden zich in gunstige omstandigheden voor hun ontwikkeling en kunnen daardoor lange tijd levensvatbaar en virulent blijven. Ze verdragen langdurige koeling en droging. In droge vorm, bij lage temperaturen, in het donker en in rioolwater, leven mycobacteriën tuberculosis ongeveer 300 dagen. In lijken blijven ze tot 160 dagen in leven en sterven ze onder invloed van zonlicht in slechts 6-8 uur. Volgens Yu.K. Volgens Weisfeiler plant de tuberculosemycobacterie zich voort door eenvoudige dwarsdeling onder gunstige omstandigheden, in andere gevallen door desintegratie in korrels. Zo isoleerde MB Ariel uit oude verkalkte haarden korrelige en zuurbestendige vormen, en in de wand van een caverne (de meest actieve tuberculosehaard) ontdekte deze auteur voortplanting door eenvoudige dwarsdeling. Tijdens hun ontwikkeling kunnen tuberculosemycobacteriën hun morfologische eigenschappen veranderen onder invloed van de omgeving.

Op basis van moderne gegevens is een complete leer over de tuberculoseverwekker ontstaan, die het begrip van zijn rol in de pathogenese van de ziekte aanzienlijk heeft uitgebreid en in veel opzichten veranderd. De tuberculoseverwekker (volgens de moderne classificatie) behoort tot de orde Actinomycetales, familie Mycobacteria ceae, geslacht Mycobacterium. Er zijn verschillende morfologische vormen van de tuberculosemycobacterium en een grote variatie in hun biologische eigenschappen vastgesteld.

Op grond van de verschillen in biologische eigenschappen, met name de pathogeniteit voor mensen en verschillende diersoorten, worden vier typen tuberculoseverwekkers onderscheiden:

• M. tuberculosis, M. bovis - zeer pathogeen voor de mens;
• M. avium veroorzaakt ziekten bij vogels en witte muizen;
• M. microti (Oxford-woelmuisstam) is de veroorzaker van tuberculose bij veldmuizen.

M. tuberculosis en M. bovis kunnen ziekten veroorzaken bij zowel mensen als vele diersoorten: runderen, geiten, schapen, paarden, katten, honden, enz. Deze mycobacteriën hebben één kenmerk: zieke dieren kunnen mensen infecteren en vice versa. Tuberculose van de luchtwegen bij kinderen wordt meestal veroorzaakt door de M. tuberculosis-soort. Infectie van kinderen met boviene mycobacteriën vindt vooral plaats door het drinken van rauwe melk van zieke dieren.

De ziekte ontwikkelt zich als gevolg van een complexe interactie tussen microbiële factoren en macro-organismen onder bepaalde sociale en omgevingsomstandigheden. Sociale factoren zijn vooral belangrijk bij de ontwikkeling van tuberculose. Onder bepaalde omstandigheden dringt de verwekker van tuberculose op verschillende manieren het lichaam van het kind binnen. De toegangspunten voor infectie zijn meestal het mondslijmvlies, de amandelen en minder vaak andere organen. Dienovereenkomstig heeft de primaire focus van ontsteking verschillende lokalisaties. Intra-uteriene infectie met tuberculose is ook mogelijk met specifieke schade aan de placenta tegen de achtergrond van wijdverspreide tuberculose bij zwangere vrouwen of tijdens de bevalling bij het inslikken van geïnfecteerd vruchtwater. De huid is het orgaan dat het moeilijkst te infecteren is met tuberculose. Mycobacteriën kunnen de lymfebanen alleen binnendringen via beschadigde huidgebieden. Dergelijke infectiegevallen zijn beschreven bij medisch personeel tijdens autopsies van mensen die aan tuberculose zijn overleden. Mycobacterium-infectie is mogelijk bij gebruik van slecht gesteriliseerde instrumenten (geïnoculeerde primaire tuberculose). In 1955 bestudeerde R. Radanov de gezondheid van 11 van dergelijke kinderen in Plovdiv (Bulgarije) na intramusculaire toediening van benzylpenicilline met behulp van slecht gesteriliseerde herbruikbare spuiten die eerder waren gebruikt voor toediening van het anti-tuberculosevaccin. In 1985 raakten 21 pasgeborenen in het kraamkliniek van Orenburg besmet met tuberculose toen immunoglobuline werd toegediend met spuiten die waren gebruikt om een kind met congenitale tuberculose te injecteren. Bij de meeste kinderen ontwikkelde zich 3-4 weken na toediening van het geneesmiddel een infiltraat met schade aan de regionale inguinale lymfeklieren op de injectieplaats in de bil, vergelijkbaar met een typisch primair tuberculosecomplex. Bij sommige kinderen trad lymfohematogene verspreiding op, wat leidde tot de ontwikkeling van miliaire tuberculose.

Een primaire infectie gaat meestal gepaard met de ontwikkeling van een haard in de intrathoracale lymfeklieren en longen. Mycobacteriën veroorzaken de ontwikkeling van een necrotische haard, waaromheen een ontstekingsproces optreedt: migratie van leukocyten, accumulatie van epithelioïde cellen, reuzencellen van Pirogov-Langhans en lymfocyten. Zo ontstaat een epithelioïde tuberkel met een necrotisch centrum. Een zone van niet-specifieke ontsteking verschijnt langs de periferie van dit specifieke gebied. De omgekeerde ontwikkeling van een tuberculeuze tuberkel kan gepaard gaan met volledige resorptie, maar vezelachtige transformatie en verkalking treden vaak op. Een dergelijk resultaat wordt niet als volledige genezing beschouwd, aangezien verkalkingen vaak levende mycobacteriën van tuberculose bevatten. Onder ongunstige omstandigheden, met name in gevallen van ongelijkmatige verkalking, kan de haard een bron van exacerbatie van de ziekte worden. Niet-specifieke of para-specifieke weefselprocessen worden gekenmerkt door diffuse en nodulaire macrofaagreactie, histiocytaire-lymfocytaire infiltratie, niet-specifieke vasculitis, fibrinoïde necrose, ontwikkelen zich in de longen, lymfeklieren, hart, nieren, lever, endocriene klieren, synoviale membranen, zenuwstelsel en leiden tot de ontwikkeling van sclerose.

Al in de vroege stadia van primaire tuberculose lijdt het neuro-endocriene systeem, wat leidt tot diepgaande functionele verschuivingen die de desorganisatie van de fysiologische processen van het lichaam verergeren. Het optreden van secundaire (na primaire) tuberculose is mogelijk zowel als gevolg van superinfectie (exogene route) als als gevolg van reactivering van oude haarden - de overblijfselen van primaire tuberculose (endogene route). De vraag naar de endogene en exogene verspreidingsroute van secundaire tuberculose kan niet eenduidig worden beantwoord. In sommige gevallen spelen beide routes een zekere rol bij het ontstaan van de ziekte. Bij herhaalde exogene infectie worden omstandigheden gecreëerd voor exacerbatie en progressie van het tuberculoseproces. Bij massale herinfectie zijn verspreiding van mycobacteriën en de vorming van meerdere haarden in de longen en andere organen mogelijk.

De morfologische expressie van primaire tuberculose is het primaire tuberculosecomplex, bestaande uit drie componenten:

• de laesie in het orgaan - de primaire laesie;
• tuberculeuze ontsteking van de afvoerende lymfevaten - lymfangitis;
• tuberculeuze ontsteking van regionale lymfeklieren - lymfadenitis.

Bij een luchtweginfectie in de longen treedt de primaire tuberculosehaard (affect) subpleuraal op in de best beluchte segmenten, meestal de rechterlong - III, VIII, IX, X (vooral vaak in segment III). Het wordt vertegenwoordigd door een haard van exsudatieve ontsteking, en het exsudaat ondergaat snel necrose. Er wordt een haard van caseuze pneumonie gevormd, omgeven door een zone van perifocale ontsteking. De omvang van de aandoening varieert: soms is het alveolitis, nauwelijks microscopisch zichtbaar, maar vaker bedekt de ontsteking een acinus of een lobule, minder vaak een segment, en in zeer zeldzame gevallen de hele lob. Betrokkenheid van de pleura bij het ontstekingsproces met de ontwikkeling van fibrineuze of sereus-fibrineuze pleuritis wordt constant gedetecteerd.

Zeer snel verspreidt het specifieke ontstekingsproces zich naar de lymfevaten die grenzen aan de primaire haarvaten - tuberculeuze lymfangitis ontwikkelt zich. Dit proces wordt gekenmerkt door lymfostase en de vorming van tuberculeuze knobbeltjes in het perivasculaire oedeemweefsel langs de lymfevaten. Er ontstaat een pad van de primaire haarvaten naar de basale lymfeklieren.

Bij een voedselinfectie ontwikkelt het primaire tuberculosecomplex zich in de darm en bestaat eveneens uit drie componenten. In het lymfoïde weefsel van het onderste deel van het jejunum en het caecum worden tuberculeuze knobbeltjes gevormd met necrose en daaropvolgende vorming van een zweer in het slijmvlies, wat als primaire aandoening wordt beschouwd. Vervolgens treedt tuberculeuze lymfangitis op met het ontstaan van knobbeltjes langs de lymfevaten en caseuze lymfadenitis van de regionale lymfeklieren bij de primaire aandoening.

Er zijn drie mogelijke beloopsvormen van primaire tuberculose:

• verzwakking van de primaire tuberculose en genezing van haarden van het primaire complex;
• progressie van primaire tuberculose met generalisatie van het proces;
• chronisch beloop (chronisch voortdurende primaire tuberculose).

Theoretische en methodologische vooruitgang in de immunologie heeft onderzoekers in staat gesteld om systemische en lokale veranderingen in immunologische reactiviteit in het tuberculoseproces volledig te karakteriseren. Primaire tuberculose-infectie veroorzaakt immunologische herstructurering: het lichaam wordt gevoelig voor tuberculine en er ontwikkelt zich een vertraagde tuberculine-overgevoeligheid. Het is nu bekend dat vertraagde tuberculine-overgevoeligheid, de belangrijkste component van de cellulaire immuunrespons, de belangrijkste factor is in immuunmechanismen bij tuberculose.

De uitkomst van de ontmoeting tussen Mycobacterium tuberculosis en een macro-organisme hangt af van de omvang van de infectie, de virulentie van de infectie, evenals de toestand van het immuunsysteem van het organisme en zijn natuurlijke weerstand. In de meeste gevallen wordt tijdens de primaire infectie de groei van mycobacteriën geremd en worden ze vernietigd. Mycobacterium tuberculosis is een facultatieve intracellulaire parasiet; in het lichaam bevindt hij zich voornamelijk in de fagosomen van macrofagen. De complexiteit van de antigene structuur van mycobacteriën (er zijn meer dan 100 antigene structuren geïdentificeerd) en de verandering in hun samenstelling gedurende de levenscyclus stellen mycobacteriën in staat zich effectief aan te passen aan coëxistentie met de cellen van het immuunsysteem van het gastheerorganisme, aan een langdurig verblijf in het organisme met een verandering in de fasen van extra- en intracellulair parasitisme. Mycobacteriën passen zich niet alleen aan aan coëxistentie met de cellen van het immuunsysteem, maar hebben er ook een negatief effect op. Het is vastgesteld dat tuberculosemycobacteriën een enzym synthetiseren dat de fusie van fagosomen met lysosomen remt. Mycobacteriën blijken in staat te zijn de expressie van antigenen van de eerste en tweede klasse van het HLA-systeem te verminderen en de adhesieve en proliferatieve eigenschappen van celelementen te verminderen.

De klinische periode van een primaire tuberculose-infectie duurt 6-12 maanden vanaf het moment dat de tuberculose is opgelopen. Gedurende deze periode is het risico op het ontwikkelen van de ziekte het hoogst. Er wordt meestal onderscheid gemaakt tussen een asymptomatische preallergische periode - de tijd vanaf de penetratie van tuberculosemycobacteriën in het lichaam van het kind tot het optreden van een positieve tuberculinereactie (gemiddeld 6-8 weken), en een omslag in tuberculinereacties - de overgang van een negatieve reactie naar een positieve. Vervolgens wordt de relatie tussen het micro- en macro-organisme bepaald door vele factoren, waarvan de toestand van het lichaam van het kind de belangrijkste is.