Tuberculose bij kinderen en adolescenten

De ineenstorting van de USSR leidde tot een scherpe verandering in de sociaaleconomische situatie, een snelle verslechtering van de levensstandaard van de bevolking in bijna alle voormalige republieken. Deze veranderingen leidden tot een even snelle verslechtering van de epidemiologische situatie van tuberculose. De incidentie van tuberculose onder migranten is catastrofaal toegenomen en was praktisch niet onder controle. Preventieve maatregelen ter bestrijding van tuberculose in een aantal "hotspots", niet alleen onder volwassenen, maar ook onder kinderen, werden praktisch niet uitgevoerd. Over tuberculose gesproken, men kan niet voorbijgaan aan het feit dat de manifestaties van tuberculose bij volwassenen in het afgelopen decennium aanzienlijk zijn veranderd. Zo heeft volgens een aantal auteurs meer dan de helft van de patiënten een acuut beloop met een hoge lichaamstemperatuur en duidelijke veranderingen in het perifere bloed. Gevallen van complicaties van longtuberculose bij kinderen zijn frequenter geworden. De massale bacteriële uitscheiding en de resistentie van Mycobacterium tuberculosis tegen de belangrijkste tuberculosebestrijdende middelen zijn sterk toegenomen. Dit alles leidt tot een afname van de effectiviteit van de behandeling en tot invaliditeit van de patiënten.

Door de ontijdige detectie van tuberculose bij volwassenen is het infectierisico bij kinderen toegenomen. De infectiegraad van kinderen die samenwonen met zieke mensen is vele malen hoger dan die van kinderen uit een gezonde omgeving. Sinds 1990 is een toename van de incidentie bij kinderen waargenomen. De incidentie van kinderen in foci is in Rusland meer dan drie keer toegenomen (van 0,16 naar 0,6%) en overschrijdt daarmee de totale incidentie bij kinderen met een factor 50. In de structuur van nieuw geïnfecteerde kinderen in Rusland overheerst tuberculose van de ademhalingsorganen (78%). De belangrijkste vorm is tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren. Bij kinderen is de frequentie van bacteriële uitscheiding bij respiratoire pathologie 3,0%. Tegen deze achtergrond is de neiging tot verspreiding van het tuberculoseproces bij adolescenten vergelijkbaar met die bij volwassenen, met overheersende schade aan het longweefsel in de vorm van infiltratieve vormen met bacteriële uitscheiding in 80% van de gevallen. Preventie en vroege opsporing van de ziekte zijn van cruciaal belang in de strijd tegen tuberculose bij kinderen. Direct na de diagnose is het noodzakelijk om tijdig met de behandeling te beginnen, gebaseerd op antibacteriële therapie.

Tuberculose-experts in het land hebben inmiddels aanzienlijke ervaring opgebouwd in de preventie, tijdige detectie en behandeling van tuberculose. Monografieën en wetenschappelijke artikelen weerspiegelen de successen van de strijd tegen tuberculose bij de volwassen bevolking met voldoende volledigheid. Tegelijkertijd is bekend dat de eerste confrontatie met tuberculose-infectie, eindigend in een infectie en in sommige gevallen ziekte, plaatsvindt in de kindertijd en adolescentie. Daarom moeten de belangrijkste maatregelen ter preventie van tuberculose in deze leeftijdsgroepen worden genomen. Meer dan 50 jaar specifieke tuberculosepreventie heeft geleid tot significante veranderingen in het klinische beloop van tuberculose bij kinderen en adolescenten, met gevolgen voor de pathomorfose van de ziekte. Schade aan het lymfestelsel, ernstige bronchoadenitis, ontwikkelde zich zowel in de periode vóór de antibacteriële behandeling als in de eerste jaren van de antibacteriële behandeling. Om verschillende redenen kon het lymfestelsel echter niet als barrière dienen en de verspreiding van de infectie vertragen, waardoor de longen en andere organen werden aangetast. De verspreiding van het proces in de longen en de ontwikkeling van complicaties werden de belangrijkste factoren in het ziektebeeld. Nu, onder omstandigheden van systematische vaccinatie tegen tuberculose, waardoor de algemene weerstand van kinderen toeneemt, wordt de beschermende rol van het lymfestelsel duidelijker zichtbaar en houdt de infectie daar lang aan. In sommige gevallen ontwikkelen lokale vormen van de ziekte zich niet, in andere worden laesies van de lymfeklieren in verschillende mate gedetecteerd, terwijl de laatste jaren steeds vaker lichte vormen van bronchoadenitis worden aangetroffen. Ondanks het grote succes zijn er nog steeds een aantal onopgeloste problemen met betrekking tot tuberculose bij kinderen. Met name het percentage onomkeerbare restveranderingen is nog steeds aanzienlijk, wat de volledige genezing van de patiënt bemoeilijkt. Tegen deze achtergrond heeft een afname van de prevalentie van tuberculose onder de bevolking in de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw, met name onder kinderen en adolescenten, geleid tot een afname van de alertheid op deze infectie bij artsen, met name jonge artsen.

Oorzaken, pathogenese en morfologie van primaire tuberculose

De verwekker van tuberculose is Mycobacterium tuberculosis. Hoewel "consumptie" als ziekte al in de oudheid bekend was, was er een lange en aanhoudende meningsstrijd tussen verschillende wetenschappers over de etiologie van de ziekte voordat de verwekker van tuberculose werd ontdekt. De besmettelijke aard van tuberculose was experimenteel bewezen lang voordat de verwekker van de ziekte werd ontdekt. In 1865 infecteerde de Franse wetenschapper Villemin konijnen met tuberculose door ze subcutaan te injecteren met weefsel van aangetaste organen en door sputum van tuberculosepatiënten te inhaleren.

In 1882 slaagde Robert Koch erin een bacil in tuberculosehaarden te detecteren door het preparaat te kleuren met methyleenblauw en een zuivere kweek van de ziekteverwekker te verkrijgen. Wetenschappers hebben vastgesteld dat tuberculosemycobacteriën zeer resistent zijn tegen de effecten van alle fysische, chemische en biologische agentia. Eenmaal onder gunstige omstandigheden voor hun ontwikkeling kunnen tuberculosemycobacteriën hun levensvatbaarheid en virulentie lange tijd behouden. Ze verdragen langdurige koeling en droging.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kenmerken van tuberculose bij kinderen en adolescenten

Vanwege de veranderde situatie met tuberculose in Rusland en een aantal andere landen is het risico op infectie van kinderen toegenomen. Het infectiepercentage van kinderen die bij zieke mensen wonen, is 2 keer hoger dan dat van kinderen uit een gezonde omgeving. Sinds 1990 is in Rusland een toename van de morbiditeit bij kinderen waargenomen: in foci is deze meer dan 3 keer toegenomen (van 0,16 naar 0,56%), waarmee de totale morbiditeit van kinderen met 50 keer is overschreden. Onder kinderen met tuberculose die in contact komen met zieke mensen in het gezin, wordt een aanzienlijk aantal jonge kinderen met gedissemineerde vormen van tuberculose opgemerkt. In de structuur van kinderen die nieuw met de ziekte zijn geïnfecteerd in Rusland, overheerst tuberculose van de ademhalingsorganen (78%). De belangrijkste vorm is tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren. Bij kinderen is de frequentie van bacteriële uitscheiding bij respiratoire pathologie 3,0%. Bij adolescenten is de neiging tot verspreiding van het tuberculoseproces vergelijkbaar met die bij volwassenen. Het longweefsel wordt vooral aangetast in de vorm van infiltratieve vormen met bacteriële uitscheiding in 80% van de gevallen.

Preventie en vroege opsporing van de ziekte zijn van cruciaal belang in de strijd tegen tuberculose bij kinderen. Direct na de diagnose is het noodzakelijk om tijdig met de behandeling te beginnen, met antibacteriële therapie als basis.

Specifieke tuberculosepreventie gedurende een lange periode (meer dan 50 jaar) heeft geleid tot aanzienlijke veranderingen in het klinische beloop van tuberculose bij kinderen en adolescenten, met een impact op de pathomorfose van de ziekte. Bij systematische vaccinatie tegen tuberculose, die de algemene weerstand van kinderen verhoogt, komt de beschermende rol van het lymfestelsel duidelijker tot uiting. De infectie wordt lang uitgesteld; in sommige gevallen ontwikkelen lokale vormen van de ziekte zich niet, in andere gevallen worden er wisselende mate van schade aan de lymfeklieren waargenomen, terwijl de laatste jaren steeds vaker lichte vormen van bronchoadenitis worden vastgesteld. Ondanks het grote succes blijven er een aantal onopgeloste problemen bestaan met betrekking tot tuberculose bij kinderen. Met name het percentage onomkeerbare restveranderingen is nog steeds aanzienlijk, wat de volledige genezing van de patiënt bemoeilijkt. Tegen deze achtergrond leidde de daling van de prevalentie van tuberculose onder de bevolking, vooral onder kinderen en adolescenten, in de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw tot een afname van de alertheid ten aanzien van deze infectie bij artsen, vooral onder jongeren.

In de vroege kinderjaren worden voornamelijk primaire vormen van tuberculose vastgesteld. Bij oudere kinderen en adolescenten wordt in meer dan 50% van de gevallen secundaire tuberculose vastgesteld.

Tuberculose heeft in verschillende leeftijdscategorieën bepaalde kenmerken die bijdragen aan het ontstaan van restveranderingen na de ziekte van uiteenlopende ernst.

Bij pasgeborenen en jonge kinderen verloopt tuberculose minder gunstig dan bij oudere kinderen en wordt gekenmerkt door een neiging tot generalisatie van de infectie, de verspreiding ervan voornamelijk via lymfohematogene wegen met de vorming van extrapulmonale haarden en beschadiging van het lymfestelsel, wat soms de ernst van de ziekte bepaalt. Op deze leeftijd overheersen vormen zoals primair tuberculosecomplex, tuberculeuze meningitis en miliaire tuberculose. In de voorschoolse en schoolgaande leeftijd verloopt tuberculose gunstig, wordt generalisatie van het proces zelden waargenomen en treden de zogenaamde milde vormen van tuberculose in de vorm van tuberculose van de intrathoracale of perifere lymfeklieren op de voorgrond, met name nu.

De adolescentie is ook kritiek, wanneer infiltratieve veranderingen in de longen relatief vaak voorkomen, hematogene verspreiding van de infectie optreedt en sereuze membranen worden aangetast. De meest voorkomende vormen zijn infiltratieve en gedissemineerde longtuberculose. Bij adolescenten vindt er een significante herstructurering van het neuro-endocriene apparaat plaats, wat een bijzonder negatief effect heeft op het beloop van tuberculose bij massale superinfectie.

De bijzonderheden van de ontwikkeling van de ziekte in verschillende leeftijdsperioden worden bepaald door de anatomische, fysiologische en immunobiologische eigenschappen van het lichaam.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberculose bij jonge kinderen

Anatomische en fysiologische kenmerken van jonge kinderen:

• onvolwassenheid van de cellulaire en humorale immuniteit;
• de migratie van bloedcellen naar de plaats van ontsteking wordt vertraagd en verminderd:
• onvolledige fagocytose (de absorptiefase is ontwikkeld, de verteringsfase is verminderd);
• tekort aan essentiële complementcomponenten;
• de bovenste luchtwegen en de luchtpijp zijn kort en breed, de overige luchtwegen zijn smal en lang (belemmerde ventilatie van de longen);
• relatieve droogheid van het bronchiale slijmvlies als gevolg van een onvoldoende aantal slijmklieren, lage viscositeit van de secreties;
• acini hebben weinig elastische vezels;
• een onvoldoende hoeveelheid oppervlakteactieve stof leidt gemakkelijk tot het optreden van atelectase;
• de intersegmentale pleura is praktisch niet ontwikkeld, de interlobaire pleura is slecht ontwikkeld; niet alle lagen van de pleura zijn gevormd;
• slecht ontwikkelde hoestreflex;
• er is weinig lymfeweefsel in de lymfeklieren, een zwak klepsysteem en terugstroming van lymfe is mogelijk;
• veel anastomosen tussen de lymfeklieren van het mediastinum:
• veel anastomosen tussen bloed- en lymfevaten;
• onvolwassenheid van het thermoregulatiecentrum.

Tuberculose bij jonge kinderen wordt voornamelijk vastgesteld via verwijzing (de meest voorkomende diagnose is longontsteking; de ineffectiviteit van niet-specifieke antibacteriële therapie maakt differentiële diagnostiek met tuberculose noodzakelijk). Bij kinderen jonger dan 1 jaar met tuberculose wordt in 100% van de gevallen contact met tuberculose vastgesteld, bij kinderen van 1 tot 3 jaar in 70-80% van de gevallen (het oude gezegde is bekend: "Kleine kinderen raken niet besmet, ze worden alleen maar ziek"); 2/3 van de jonge kinderen met tuberculose is niet gevaccineerd met BCG of heeft geen postvaccinatiesymptomen.

De meest voorkomende complicaties zijn: bronchopulmonale letsels, hematogene verspreiding naar de longen en hersenvliezen en desintegratie van longweefsel.

Een late diagnose en een progressief beloop leiden tot de dood.

Klinische vormen van tuberculose bij kinderen en adolescenten

Klinische vormen van tuberculose bij kinderen en adolescenten

Tuberculose-infectie die het lichaam van het kind binnendringt, kan alle organen en systemen van het lichaam aantasten. De tuberculosebacil dringt niet alleen door in haar, nagels en tanden. Daarom bestaan er verschillende vormen van tuberculose. In de kindertijd ontwikkelen zich voornamelijk primaire vormen van tuberculose. Bij oudere kinderen en adolescenten komt secundaire tuberculose in meer dan 50% van de gevallen voor. Volgens de internationale classificatie wordt tuberculose onderverdeeld in tuberculose van de ademhalingsorganen, tuberculose van het zenuwstelsel, tuberculose van andere organen en systemen en miliaire tuberculose.

[ 15 ], [ 16 ]

Onderzoek van kinderen en adolescenten met tuberculose

Tuberculose bij kinderen wordt gekenmerkt door een uitgesproken polymorfisme van klinische manifestaties en de afwezigheid van strikt specifieke symptomen, wat aanzienlijke problemen oplevert bij de diagnostiek. Er is geen enkel klinisch symptoom dat enkel kenmerkend is voor tuberculose. Vaak uiten de eerste manifestaties van een tuberculose-infectie zich bij kinderen slechts in gedragsveranderingen en algemene symptomen van intoxicatie. De belangrijkste voorwaarde voor tijdige en correcte diagnostiek is daarom een uitgebreid onderzoek.

Onderzoek van patiënten met tuberculose

Semiotiek van tuberculose

Bij het verzamelen van de anamnese is het noodzakelijk om alle factoren te identificeren die bijdragen aan de infectie en de ontwikkeling van de ziekte. Tegelijkertijd moeten algemene kinderartsen speciale aandacht besteden aan kinderen en adolescenten die besmet zijn met MBT en die factoren hebben die het risico op tuberculose verhogen:

• vaak lijdend aan acute luchtweginfecties (griep, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus, RS-infectie);
• kinderen met chronische, vaak terugkerende ziekten van verschillende delen van de luchtwegen (chronische nasofaryngitis, sinusitis, chronische tonsillitis, chronische bronchitis en longontsteking);
• kinderen en adolescenten met andere chronische niet-specifieke ziekten, waaronder diabetes mellitus:
• kinderen en adolescenten die een behandeling met glucocorticoïden krijgen.

Symptomen van tuberculose

Methoden voor het opsporen van tuberculose

De massale tuberculinediagnostiek wordt uitgevoerd met een RM met 2 tuberculine-eenheden (RM met 2 TU) bij kinderen en adolescenten die gevaccineerd zijn tegen tuberculose, eenmaal per jaar, vanaf de leeftijd van 1 jaar; bij kinderen en adolescenten die niet gevaccineerd zijn tegen tuberculose, eenmaal per 6 maanden, vanaf de leeftijd van 6 maanden tot aan de vaccinatie.

Fluorografie wordt uitgevoerd bij tieners, studenten (op scholen, in het hoger en middelbaar onderwijs), werknemers en ongeorganiseerde personen. Het onderzoek wordt uitgevoerd op de werkplek of studieplek, voor mensen die in kleine bedrijven werken en ongeorganiseerde personen - in klinieken en tuberculoseklinieken.

Methoden voor het opsporen van tuberculose

Tuberculine diagnostiek

Tuberculinediagnostiek is een reeks diagnostische testen om de specifieke sensibilisatie van het lichaam voor MBT te bepalen met behulp van tuberculine. Sinds de ontwikkeling van tuberculine tot op de dag van vandaag heeft tuberculinediagnostiek niets aan betekenis ingeboet en is het een belangrijke methode gebleven voor het onderzoeken van kinderen, adolescenten en jongeren. Bij contact met mycobacteriën (infectie of BCG-vaccinatie) reageert het lichaam met een specifieke immunologische reactie en wordt het gevoelig voor de daaropvolgende introductie van antigenen van mycobacteriën, oftewel gesensibiliseerd voor deze bacteriën. Deze gevoeligheid, die van nature vertraagd is (d.w.z. de specifieke reactie manifesteert zich pas na een bepaalde tijd - 24-72 uur), wordt vertraagde overgevoeligheid genoemd. Tuberculine heeft een hoge specificiteit en werkt zelfs in zeer grote verdunningen. Intradermale toediening van tuberculine aan een persoon wiens lichaam eerder gesensibiliseerd is, hetzij door een spontane infectie, hetzij als gevolg van BCG-vaccinatie, veroorzaakt een specifieke reactie met diagnostische waarde.

Tuberculine diagnostiek

Preventieve (profylactische) behandeling van tuberculose

Preventieve behandeling ter voorkoming van tuberculose wordt voorgeschreven door een pediatrische kinderarts. Dit onderdeel van de pediatrische dienst moet een prioriteit zijn. Preventieve behandeling wordt uitgevoerd bij kinderen en adolescenten die voor het eerst met MBT zijn geïnfecteerd (virage, vroege periode van latente tuberculose-infectie), evenals bij risicogroepen voor tuberculose.

Als er een draai wordt vastgesteld, wordt het kind doorverwezen naar een fysiotherapeut die de patiënt gedurende een jaar volgt. Na de vroege periode van de primaire tuberculose-infectie blijft het kind besmet met MBT (bij afwezigheid van risicofactoren voor tuberculose, mits tijdig chemoprofylaxe wordt toegepast) of ontwikkelt zich op verschillende tijdstippen na de primaire infectie lokale tuberculose (afhankelijk van de massaliteit, virulentie van MBT en de toestand van het macro-organisme).

Preventieve behandeling van tuberculose

Vaccinatie tegen tuberculose

In de kindertijd is vaccinatie met BCG- en BCG-M-vaccins de belangrijkste methode voor tuberculosepreventie. Volgens de huidige Russische vaccinatiekalender tegen kinderinfecties wordt primaire vaccinatie met BCG-vaccin uitgevoerd bij alle gezonde pasgeborenen op de 3e tot en met 7e levensdag. Hervaccinatie is mogelijk voor kinderen van 7 en 14 jaar met een aanhoudend negatieve RM met 2 TE; kinderen die besmet zijn met MBT komen niet in aanmerking voor hervaccinatie. Vanaf 15 jaar wordt er, ongeacht de resultaten van de tuberculinediagnostiek, geen vaccinatie tegen tuberculose uitgevoerd. Alle vaccinatieactiviteiten worden uitgevoerd volgens de vaccinatiekalender tegen kinderinfecties.

Vaccinatie gericht op het vormen van kunstmatige immuniteit tegen diverse infectieziekten is in de 20e eeuw de meest wijdverbreide preventieve maatregel in de geneeskunde geworden. Afhankelijk van de virulentie van micro-organismen, de rol van het immuunsysteem in de pathogenese van door hen veroorzaakte infectieziekten en de specificiteit, voorkomt vaccinatie in sommige gevallen het optreden van de ziekte (pokken, tetanus, polio), in andere gevallen beïnvloedt het voornamelijk het beloop ervan. Het belangrijkste criterium bij het bepalen van de methode voor massale immunisatie tegen een ziekte is de biologische haalbaarheid ervan onder specifieke epidemiologische omstandigheden. Hoe lager de specifieke effectiviteit van het vaccin, hoe meer belang wordt gehecht aan de negatieve gevolgen van het gebruik ervan (complicaties). Daarom leidt de verbetering van de epidemiologische situatie vanzelfsprekend tot een herziening van de vaccinatietactieken.

Tuberculosevaccin (BCG)