Wat veroorzaakt vesicoureterale reflux?

De oorzaken en pathogenese van vesico-ureterale reflux worden al meer dan 100 jaar bestudeerd, maar ze zijn tot op heden nog steeds niet duidelijk geworden voor een aanzienlijk aantal clinici en morfologen. De bestaande standpunten over de oorzaken en het ontstaansmechanisme van vesico-ureterale reflux zijn soms zo tegenstrijdig dat dit probleem zelfs nu nog niet als volledig opgelost kan worden beschouwd.

Vesico-ureterale reflux komt even vaak voor bij jongens als bij meisjes. Vóór de leeftijd van één jaar wordt de ziekte echter voornamelijk bij jongens vastgesteld in een verhouding van 6:1, terwijl het na drie jaar het vaakst bij meisjes wordt vastgesteld.

De volgende varianten van de ontwikkeling van vesico-ureterale reflux worden beschouwd:

• het optreden van reflux tegen de achtergrond van aangeboren onderontwikkeling van de urinewegen zonder urineweginfectie;
• het optreden van reflux tegen de achtergrond van aangeboren onderontwikkeling van de urinewegen tijdens de ontwikkeling van een urineweginfectie;
• het optreden van reflux als gevolg van genetisch bepaalde defecten in de structuur van het urinestelsel.

Het ontstaan van vesicoureterale reflux is gebaseerd op een verstoring van de verbindingsprocessen tussen metanefrogene weefsels en metanefrogene blasteem en tussen het metanefrogene divertikel en de urineblaaswand. Er werd een direct verband gevonden tussen de mate van vesicoureterale reflux en ectopie van de ureteropeningen. Er bestaan veel theorieën die het falen van het antirefluxmechanisme verklaren. De belangrijkste oorzaak van vesicoureterale reflux wordt echter momenteel beschouwd als dysplasie van het ureterovesicale segment.

Aangeboren afwijkingen van de structuur van de ureterblaasjes bestaan voornamelijk uit spierhypoplasie met vervanging door grove collageenvezels in de wand van de distale ureter, variërend in ernst en prevalentie. Onderontwikkeling van het neuromusculaire apparaat en het elastische raamwerk van de ureterwand, lage contractiliteit en verstoring van de interactie tussen ureterperistaltiek en blaascontracties kunnen bijdragen aan het ontstaan en de progressie van vesico-ureterale reflux.

De literatuur beschrijft families waarin reflux van wisselende ernst gedurende meerdere generaties voorkwam. Er bestaat een hypothese over het bestaan van een autosomaal dominante overerving met onvolledige penetrantie van het gen of een multifactoriële overerving.

Vesico-ureterale reflux wordt als primair beschouwd als het optreedt als gevolg van aangeboren insufficiëntie of onrijpheid van het vesico-ureterale segment. Dit wordt bevestigd door de hogere frequentie van vesico-ureterale reflux bij kinderen in vergelijking met volwassen patiënten. Hoe jonger het kind, hoe vaker vesico-ureterale reflux voorkomt. Met de leeftijd neemt de frequentie van vesico-ureterale reflux af. Tegelijkertijd is de frequentie van regressie omgekeerd evenredig met de mate van vesico-ureterale reflux. Bij 1-2 graden vesico-ureterale reflux wordt regressie waargenomen in 80% van de gevallen en bij 3-4 graden slechts in 40%.

In gevallen waarin reflux het gevolg is van andere aandoeningen van de urineblaas (neurogene blaasfunctiestoornissen, blaasontsteking, enz.), wordt het als torisch beschouwd. Tot voor kort beschouwden veel urologen infravesicale obstructie als de belangrijkste oorzaak van de ontwikkeling van vesico-ureterale reflux, wat in 90-92% van de gevallen van deze pathologie wordt vastgesteld.

Bij meisjes is chronische cystitis een van de meest voorkomende oorzaken van secundaire vesicoureterale reflux. Reversibele veranderingen in het ureterovesicale segment van inflammatoire oorsprong veroorzaken meestal het voorbijgaande karakter van de reflux. Naarmate de ziekte echter langer duurt, neemt de ernst van het ontstekingsproces toe. Het verspreidt zich over een groter gebied en tast dieper gelegen structuren van de blaas aan, wat leidt tot een verstoring van het antirefluxmechanisme. De daaropvolgende progressie van het chronische ontstekingsproces leidt tot sclerotische veranderingen in het intramurale deel van de ureter en atrofie van het spiermembraan, wat leidt tot rigiditeit en in sommige gevallen tot retractie van de obturatorepitheelplaat van de ureteropeningen. Als gevolg hiervan beginnen de openingen van de ureters te gapen en sluiten hun randen niet meer.

Constipatie draagt bij aan compressie van het onderste derde deel van de urineleider en blaas, verstoring van de vascularisatie, congestie in het bekkengebied, lymfogene infectie van de blaas, de ontwikkeling van blaasontsteking, bovendien leiden frequente valse aandrang om te ontlasten tot een verhoging van de buikdruk, wat ongeremde drukschommelingen in de blaas induceert en pyelonefritis uitlokt en verergert.

Bijzonderheden van de pathogenese van vesicoureterale reflux bij jonge kinderen. De relevantie van het probleem van vesicoureterale reflux bij jonge kinderen wordt bepaald door de hoogste frequentie ervan bij deze patiëntengroep vanwege de relatieve morfofunctionele onrijpheid of misvorming van het vesicoureterale segment. Reflux, dat al op jonge leeftijd ontstaat, draagt bij aan de ontwikkeling van ureterohydronefrose, littekenvorming en niergroeivertraging, het optreden van refluxnefropathie, chronische pyelonefritis en chronisch nierfalen, wat leidt tot invaliditeit bij patiënten, zowel in de kindertijd als op latere leeftijd.

Het is vaak erg moeilijk om de oorzaak van vesicoureterale reflux bij jonge kinderen vast te stellen; zelfs een pathomorfologisch onderzoek kan de vraag naar "aangeboren of verworven pathologie" niet beantwoorden. Dit alles kan samenhangen met het effect van ontsteking op de relatief onvolgroeide morfofunctionele structuren van het vesicoureterale segment van het kind.

Meestal zijn de oorzaken die leiden tot de ontwikkeling van vesicoureterale reflux aangeboren. Daarom komt reflux vaker voor op jonge leeftijd. De meest voorkomende oorzaak van vesicoureterale reflux bij jonge kinderen kan een morfofunctionele onrijpheid zijn van de bovenste en onderste urinewegen van het vesicoureterale segment, de bekkenorganen, wat, samen met de combinatie van vele pathologische factoren, bijdraagt aan decompensatie van het vesicoureterale segment, het optreden van vesicoureterale reflux en de complicaties ervan.

Leeftijd en klepfunctie zijn de belangrijkste factoren in de pathogenese van reflux. Dit wordt bevestigd door het bestaan van "refluxverrassing" bij pasgeborenen en zuigelingen. Momenteel wordt reflux op elke leeftijd als een pathologie beschouwd. Soms kan het echter al op jonge leeftijd, bij vesico-ureterale reflux van 1 of 2 graden, spontaan verdwijnen. Desalniettemin wijzen de gegevens van de meest recente studies erop dat zelfs bij een lage refluxgraad, zelfs zonder infectie, nefrosclerose kan ontstaan. Daarom moet het probleem van vesico-ureterale reflux zeer serieus worden genomen en is langdurige follow-up bij kinderen geïndiceerd.

Classificatie van vesicoureterale reflux

De classificatie van vesicoureterale reflux is herhaaldelijk gewijzigd en aangevuld. Momenteel wordt de classificatie aanbevolen die is voorgesteld door het Internationaal Comité voor de Studie van Vesicoureterale Reflux bij Kinderen.

Volgens deze classificatie wordt er onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire vesicoureterale reflux. Primaire vesicoureterale reflux wordt gedefinieerd als een geïsoleerde ontwikkelingsafwijking die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van verschillende vormen van dysplasie van de vesicoureterale verbinding. Wanneer vesicoureterale reflux wordt gecombineerd met andere afwijkingen in de ontwikkeling van de urinewegen, waardoor een disfunctie van de vesicoureterale verbinding ontstaat, is het gebruikelijk om te spreken van secundaire vesicoureterale reflux.

Er is ook sprake van een gradatie van vesicoureterale reflux, afhankelijk van de mate van reflux van het radiocontrastmiddel en de verwijding van het holtesysteem tijdens mictiecystografie:

• 1 graad - terugstroming van urine vanuit de blaas alleen in het distale deel van de urineleider, zonder dat deze uitzet;
• 2e graad - reflux in de urineleider, het bekken en de calices, zonder verwijding en veranderingen in de fornix;
• Graad 3 - lichte of matige verwijding van de ureter en het nierbekken, zonder of met de neiging een rechte hoek te vormen met de fornices;
• 4e graad - uitgesproken verwijding van de urineleider, de kronkeligheid ervan, verwijding van het nierbekken en de nierkelken, verruwing van de scherpe hoek van de fornices terwijl de papillaire structuur in de meeste nierkelken behouden blijft;
• Graad 5 - verwijding en kronkeligheid van de urineleider, uitgesproken verwijding van het nierbekken en de nierkelken, papillaire kenmerken zijn in de meeste nierkelken niet zichtbaar.

In dit geval zijn graad 4 en 5 van vesicoureterale reflux hydronefrotische transformatie.

Classificatie van vesicoureterale reflux

Type	Oorzaak
Primair	Aangeboren insufficiëntie van het ureterovesicale overgangsklepmechanisme
Primair, geassocieerd met andere afwijkingen van de ureterovesicale verbinding	Duplicatie van de ureter. Ureterocele met duplicatie. Ectopie van de urineleider Periurethrale divertikels
Secundair, geassocieerd met verhoogde druk in de blaas	Neurogene blaas Obstructie van de blaasuitgang
Secundair als gevolg van ontstekingsveranderingen	Klinisch manifeste blaasontsteking. Ernstige bacteriële blaasontsteking. Vreemde voorwerpen. Blaasstenen.
Secundair als gevolg van chirurgische manipulaties in het gebied van de ureterovesicale verbinding

Deze classificatie is uiterst belangrijk voor het bepalen van verdere patiëntbehandelingstactieken en het beslissen over chirurgische behandeling.